|
Форма акта преддекларационного обследования
гидротехнических сооружений (за исключением судоходных гидротехнических
сооружений)
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель
____________________________________
(наименование
организации декларанта)
____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"____"
__________________ 20_____ г.
____________________________________________________________________________
(наименование
гидротехнического сооружения (комплекса гидротехнических сооружений)
___________________________________
(код гидротехнического сооружения)
___________________________________
"____" ___________ 20____ г.
(место составления акта)
1._______________________________________________________________________
(указывается полное и
сокращенное наименование гидротехнического сооружения (далее - ГТС)
2. Дата ввода ГТС в
эксплуатацию_____________________________________________
(реквизиты акта
государственной комиссии приемки ГТС в эксплуатацию (заключения о соответствии
построенного, реконструированного, отремонтированного ГТС требованиям
законодательства Российской Федерации о градостроительной деятельности)
3. Сведения об
эксплуатирующей организации:
3.1._____________________________________________________________________
(полное и сокращенное
наименование эксплуатирующей организации, адрес, телефон, факс, банковские
реквизиты)
3.2._____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы
руководителя организации)
3.3._____________________________________________________________________
(численность и
квалификация работников эксплуатирующей организации)
4. Сведения о
собственнике ГТС:
4.1._____________________________________________________________________
(собственник ГТС:
Российская Федерация/наименование субъекта Российской Федерации/наименование
муниципального образования/полное и сокращенное наименование организации,
адрес, телефон, факс, банковские реквизиты - для юридического лица/Ф.И.О.,
паспортные данные - для физического лица)
4.2
_____________________________________________________________________
(форма собственности:
государственная, муниципальная, частная)
4.3._____________________________________________________________________
(наименование
организации, на балансе которой находится ГТС)
5. Сведения о
разработчике проекта ГТС: _________________________________
(полное и сокращенное
наименование проектной организации, адрес, телефон, факс, банковские
реквизиты)
6. Сведения о
строительных организациях, выполнивших строительство ГТС и монтаж
оборудования, генеральных подрядчиках, субподрядных организациях:
_________________________________________________________________________
(полное и сокращенное
наименование организации, адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)
7. Сведения о
финансовом обеспечении гражданской ответственности за вред, который может
быть причинен в результате аварии ГТС:
_________________________________________________________________________
(источник возмещения
вреда,который может быть причинен в результате аварии ГТС; размер страховой
суммы; наименование и адрес организации-страховщика; результаты оценки
максимально возможного вреда в результате аварий ГТС)
8. Основные
параметры ГТС:
8.1._____________________________________________________________________
(наименование субъекта
Российской Федерации, муниципального образования, бассейнового округа, на
территории которого расположено ГТС)
8.2._____________________________________________________________________
(название водного объекта,
на котором расположено ГТС, местоположение створа ГТС - расстояние от устья
или истока водотока)
8.3._____________________________________________________________________
(расчетный
максимальный расход воды (обеспеченность), включая основной, поверочный
расчетные случаи)
8.4._____________________________________________________________________
(суммарный сбросной
расход воды через все водопропускные сооружения гидроузла (с учетом аккумулирования
части стока реки в водохранилище), включая основной, поверочный расчетные
случаи)
8.5._____________________________________________________________________
(общая длина
сооружений напорного фронта обследуемого ГТС, отметки нормального и форсированного
подпорного уровней)
8.6._____________________________________________________________________
(наличие и общая
характеристика существующих ГТС и/или прочих сооружений каскада водохранилищ
на реке)
8.7._____________________________________________________________________
(информация и общие
характеристики ГТС, входящих в комплекс обследуемого ГТС)
9. Основные
характеристики ГТС:
9.1._____________________________________________________________________
(назначение, класс и
вид ГТС, срок эксплуатации ГТС, класс опасности складируемых отходов,
классификация ГТС по уровню безопасности)
9.2._____________________________________________________________________
(тип грунтов основания
ГТС, сведения о материалах и параметрах основных элементов ГТС, длина, ширина
ГТС по гребню и подошве, максимальная строительная высота, тип дренажа и
откосов ГТС, максимальная водопропускная способность ГТС)
9.3._____________________________________________________________________
(сведения о
водохранилище, расположенном в верхнем/нижнем бьефе ГТС: название,
назначение, дата ввода в эксплуатацию, объем, площадь, длина, глубина, режим
регулирования, температурный режим водохранилища)
9.4._____________________________________________________________________
(сведения об имевших
место реконструкциях и капитальных ремонтах ГТС)
9.5._____________________________________________________________________
(общая характеристика
природных условий в зоне расположения ГТС: природно-климатические условия,
гидрологические, топографические сведения, инженерно-геологические и
геокриологические условия, сейсмичность)
9.6._____________________________________________________________________
(сведения о прошедших
паводках в створе ГТС)
9.7. Наличие декларации
безопасности ГТС и разрешения на эксплуатацию
_________________________________________________________________________
10. Основные
сведения, характеризующие степень безопасности ГТС:
10.1.____________________________________________________________________
(общие меры по
обеспечению эксплуатационной надежности и безопасности ГТС, в том числе наличие
на объекте подразделения охраны и технических систем обнаружения
несанкционированного проникновения на территорию, систем физической защиты,
паспорта безопасности опасного объекта (ГТС)
10.2.____________________________________________________________________
(критерии безопасности
ГТС: предельные значения количественных и качественных показателей состояния
ГТС и условий его эксплуатации, соответствующие допустимому уровню риска
аварии ГТС)
10.3.____________________________________________________________________
(организация контроля
за безопасностью ГТС, наличие и описание состояния технических средств
контроля, схема размещения контрольно-измерительной аппаратуры)
10.4.____________________________________________________________________
(сведения о наличии и
составе материально-технических средств и оборудования для обеспечения
безопасной эксплуатации ГТС)
10.5.____________________________________________________________________
(краткая
характеристика всех аварий и чрезвычайных ситуаций на ГТС: сведения о
мероприятиях, предписанных к выполнению органом надзора за безопасностью ГТС,
в том числе по результатам обследования ГТС, предшествующего составлению
декларации безопасности ГТС, а также по ремонту и реконструкции ГТС и
фактическое выполнение этих мероприятий)
10.6.____________________________________________________________________
(сведения об
изменениях условий эксплуатации ГТС и природных условий за этот период)
10.7.____________________________________________________________________
(подготовка и
аттестация работников эксплуатирующей организации ГТС: наличие протоколов
аттестационной комиссии и удостоверений)
10.8.____________________________________________________________________
(соответствие ГТС
критериям безопасности, проекту, действующим техническим нормам и правилам в
области безопасности ГТС, локализации и ликвидации чрезвычайных ситуаций и
защиты населения и территорий от чрезвычайных ситуаций)
11. Определение
значения риска аварии ГТС:
11.1.____________________________________________________________________
(возможные источники
опасности для ГТС)
11.2.____________________________________________________________________
(сценарии возможных
аварий и повреждений ГТС в результате воздействия каждого источника опасности
в отдельности и одновременно нескольких источников опасности)
11.3.____________________________________________________________________
(расчет значения
степени опасности (вероятности) для каждого возможного сценария аварий и
повреждений)
11.4.____________________________________________________________________
(максимальное значение
вероятности аварии ГТС, которое может привести к возникновению чрезвычайной
ситуации)
11.5.____________________________________________________________________
(расчет размера
вероятного вреда, который может быть причинен в результате аварии ГТС,
выполненного в соответствии с действующим законодательством Российской
Федерации, значение риска аварии ГТС)
11.6.____________________________________________________________________
(выводы о соответствии
значения риска аварии ГТС допустимому уровню риска)
12. Сведения о
принимаемых на ГТС мерах по обеспечению эксплуатационной надежности, а также
по предотвращению и ликвидации аварийных ситуаций:
12.1.____________________________________________________________________
(сведения о
соответствии системы организации контроля за состоянием ГТС требованиям
безопасности ГТС)
12.2.____________________________________________________________________
(сведения о проводимых
тренировках работников эксплуатирующей организации по действиям в
экстремальных и предаварийных ситуациях и их оценка)
12.3.____________________________________________________________________
(сведения о наличии и
состоянии на объекте технических и иных средств для аварийного открытия
(закрытия) водосливных и водосбросных устройств ГТС при возникновении угрозы
аварийной ситуации)
12.4.____________________________________________________________________
(сведения о наличии
автономных установок, обеспечивающих работу оборудования ГТС при прекращении
подачи электроэнергии)
13. Показатели
готовности работников эксплуатирующей организации к ликвидации аварийных
ситуаций на ГТС:
13.1.____________________________________________________________________
(сведения о наличии
плана действий работников эксплуатирующей организации в случае аварийной
ситуации)
13.2.____________________________________________________________________
(сведения о наличии на
территории объекта в достаточном объеме необходимых резервов строительных
материалов для оперативной локализации повреждений и аварийных ситуаций на
ГТС)
13.3.____________________________________________________________________
(сведения о наличии на
территории объекта необходимого количества специальной техники для
оперативной локализации повреждений и аварийных ситуаций на ГТС)
13.4.____________________________________________________________________
(сведения о наличии на
объекте плана действий по предотвращению, локализации и ликвидации опасных
повреждений элементов и оборудования в случае аварийных и чрезвычайных
ситуаций на ГТС, их последствий с использованием материально-технических
средств)
13.5.____________________________________________________________________
(сведения о состоянии
дорог, мостов, аварийных проходов на территорию ГТС и их готовности к
проведению экстренной эвакуации с территории ГТС)
13.6.____________________________________________________________________
(сведения о наличии и
поддержании в готовности локальной системы оповещения персонала ГТС и
населения о возникновении чрезвычайных ситуаций)
14.______________________________________________________________________
(итоговая оценка
уровня безопасности и уровня технического состояния ГТС (комплекса ГТС);
вывод о готовности объекта к локализации и ликвидации опасных повреждений и аварийных
ситуаций на ГТС; соответствие структуры и штатов подразделений, занимающихся
эксплуатацией и обслуживанием ГТС, проекту, соответствие квалификации
персонала действующим нормам и правилам; оценка оснащенности ГТС
контрольно-измерительной аппаратурой и организации контроля безопасности ГТС)
15.______________________________________________________________________
(перечень необходимых
мероприятий по обеспечению безопасности ГТС и сроки их выполнения)
16. Подлежит
декларированию безопасности/не подлежит_____________________
Участники
преддекларационного
обследования
гидротехнического
сооружения:
_________________________________________
(подпись,
Ф.И.О., должность, организация)
_________________________________________
_________________________________________
|