|
|
|
1.
Описание целесообразности изменения типа существующего государственного или
муниципального учреждения с учетом возможных социально-экономических
последствий создания автономного учреждения
|
|
|
|
|
2.
Оценка доступности предоставления предполагаемых услуг населению создаваемым автономным
учреждением, описание ожидаемого качества выполняемых работ и оказываемых
услуг
|
|
|
|
|
3.
Описание основных целей и направлений деятельности создаваемого автономного
учреждения
|
|
|
|
|
4.
Реквизиты решения об одобрении изменения типа существующего государственного
или муниципального учреждения высшим коллегиальным органом этого учреждения (при
наличии такого органа)* или руководителем
этого учреждения (при отсутствии коллегиального органа)
|
|
|
|
|
|
|
5.
Полное наименование государственного или муниципального учреждения
|
|
|
|
|
6.
Сокращенное наименование государственного или муниципального учреждения
|
|
|
|
|
7.
Место нахождения государственного или муниципального учреждения
|
|
|
|
|
8.
Почтовый адрес государственного или муниципального учреждения
|
|
|
|
|
9.
Фамилия, имя, отчество руководителя государственного или муниципального учреждения
и реквизиты решения о его назначении*
|
|
|
|
|
10.
Сведения о собственнике имущества государственного или муниципального учреждения
(Российская Федерация, наименование субъекта Российской Федерации,
наименование муниципального образования)
|
|
|
|
|
11.
Сведения об учредителе автономного учреждения (Российская Федерация, наименование
субъекта Российской Федерации, наименование муниципального образования)
|
|
|
|
|
12.
Наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления,
осуществляющего функции и полномочия учредителя
|
|
|
|
|
13.
Реквизиты акта о создании государственного или муниципального учреждения*
|
|
|
|
|
14.
Основной государственный регистрационный номер государственного или
муниципального учреждения*
|
|
|
|
|
15.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) *
|
|
|
|
|
16.
Код причины постановки на учет государственного или муниципального учреждения
в налоговом органе (КПП) *
|
|
|
|
|
17.
Коды по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности,
продукции и услуг
|
|
|
|
|
18.
Перечень филиалов и представительств государственного или муниципального учреждения
на территории Российской Федерации
|
|
|
|
|
19.
Перечень филиалов и представительств государственного или муниципального учреждения
за рубежом
|
|
|
|
|
|
|
20.
Предмет и цели деятельности государственного или муниципального учреждения
|
|
|
|
|
21.
Перечень основных видов деятельности (функций), закрепленных в уставе и
осуществляемых государственным или муниципальным учреждением
|
|
|
|
|
22.
Перечень иных видов деятельности, закрепленных в уставе и осуществляемых государственным
или муниципальным учреждением
|
|
|
|
|
23.
Информация о наличии лицензий (наименование лицензирующего органа, лицензируемый
вид деятельности, номер лицензии, срок действия лицензии, дата принятия
решения о предоставлении лицензии) *
|
|
|
|
|
24.
Информация о наличии государственной аккредитации (реквизиты и срок действия
свидетельства о государственной аккредитации, государственный статус
учреждения в соответствии со свидетельством о государственной аккредитации) *
|
|
|
|
|
|
|
25.
Сведения об имуществе государственного (муниципального) учреждения,
закрепленном на праве оперативного управления:
|
|
|
|
|
перечень
имущества**
|
|
|
|
|
общая
балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату)
|
|
|
|
|
общая
балансовая стоимость
|
|
|
|
|
финансовых
активов (на последнюю отчетную дату)
|
|
|
|
|
26.
Сведения об имуществе, приобретенном государственным (муниципальным)
учреждением за счет средств, полученных от осуществления предпринимательской
и иной приносящей доход деятельности, поступившем в самостоятельное
распоряжение учреждения и учитываемом на отдельном балансе:
|
|
|
|
|
перечень
имущества**
|
|
|
|
|
общая
балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату)
|
|
|
|
|
общая
балансовая стоимость финансовых активов (на последнюю отчетную дату)
|
|
|
|
|
27.
Перечень объектов движимого имущества учреждения, которые предполагается включить
в состав особо ценного движимого имущества автономного учреждения:
|
|
|
|
|
наименование
объектов
|
|
|
|
|
общая
балансовая стоимость объектов, за исключением объектов музейных, библиотечных
и архивных фондов (на последнюю отчетную дату)
|
|
|
|
|
|
|
28.
Сведения об ином имуществе, подлежащем передаче в оперативное управление:
|
|
|
|
|
наименование
объектов
|
|
|
|
|
общая
балансовая стоимость иного имущества
|
|
|
|
|
|
|
29.
Объемы бюджетного финансирования государственного или муниципального учреждения
за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы):
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
федеральный
бюджет
|
|
|
|
|
бюджет
субъекта Российской Федерации местный бюджет
|
|
|
|
|
30.
Объемы средств, полученных из территориального фонда обязательного медицинского
страхования за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче
формы)
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
31.
Объем доходов государственного или муниципального учреждения от осуществления
предпринимательской и иной приносящей доход деятельности за предыдущие 3 года
(начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
32.
Объем доходов государственного (муниципального) учреждения от сдачи в аренду имущества,
находящегося в государственной или муниципальной собственности, за предыдущие
3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
|
|
33.
Сведения о кредиторской задолженности за предыдущие 3 года (начиная с года n,
предшествующего подаче формы)
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
34. Сведения о дебиторской
задолженности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче
формы)
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
|
|
35.
Перечень услуг (работ), оказываемых государственным или муниципальным
учреждением населению за счет средств соответствующего бюджета
|
|
|
|
|
36.
Количество потребителей услуг (работ), оказанных государственным или муниципальным
учреждением населению за счет средств соответствующего бюджета за предыдущие
3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы)
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
37.
Перечень платных услуг (работ), оказываемых населению государственным или муниципальным
учреждением
|
|
|
|
|
38.
Количество потребителей платных услуг (работ), оказанных государственным или муниципальным
учреждением за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче
формы)
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
39.
Перечень услуг (работ), оказываемых государственным или муниципальным
учреждением населению на частично платной основе
|
|
|
|
|
40.
Количество потребителей услуг (работ), оказанных государственным или муниципальным
учреждением на частично платной основе за предыдущие 3 года (начиная с года
n, предшествующего подаче формы)
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
|
|
41.
Штатная численность работников государственного или муниципального учреждения
|
|
|
|
|
42.
Фактическая численность работающих в государственном или муниципальном учреждении
по трудовым договорам (на дату представления формы)
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
43.
Численность лиц, работающих в государственном или муниципальном учреждении по
гражданско-правовым договорам (на дату представления формы)
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
44.
Средняя заработная плата год работников, которая обеспечивалась за счет средств
соответствующего бюджета за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего
подаче формы)
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
45.
Средняя заработная плата работников, которая обеспечивалась за счет средств внебюджетных
источников за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче
формы)
|
год
n-2
|
год
n-1
|
год
n
|
|
Гарантирую
достоверность представленной информации
|
|
|
|
(ф.и.о. и подпись руководителя органа
государственной власти (органа местного самоуправления)
|
|
|
|
"_____"
______________ _________г.
|
|
М.П.
|
|
органа
государственной власти
|
|
(органа
местного самоуправления)
|