Утверждаю

Заместитель Министра

здравоохранения СССР

П.Н.БУРГАСОВ

12 декабря 1978 года

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ И СОБЛЮДЕНИЮ

ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКОГО РЕЖИМА ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИМИ

ОТДЕЛЕНИЯМИ И БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В СЛУЧАЯХ

ПОДОЗРЕНИЯ ИЛИ ОБНАРУЖЕНИЯ ОСОБО ОПАСНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Настоящая Инструкция предназначается для патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, врачей противочумных учреждений и санитарно-эпидемиологических станций, предусматривает организацию работы моргов и усиление противоэпидемического режима при вскрытии умерших от особо опасных инфекций.

Вскрытие умерших от особо опасных инфекций, как и другие работы с объектами, представляющими потенциальную опасность заражения человека, проводятся в соответствии с "Инструкцией о противоэпидемическом режиме работы с материалом, зараженным или подозрительным на зараженность возбудителями инфекционных заболеваний I - II групп", утвержденной 29 июня 1978 г.

I. ТРЕБОВАНИЯ К МОРГАМ, ОСНАЩЕНИЕ

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ И БЮРО

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Для работы с особо опасными инфекциями наиболее отвечают требованиям противоэпидемического режима типовые морги, имеющие не менее трех самостоятельных входов. Два входа используют для приема и выдачи трупов, третьим входом пользуется персонал прозекторских отделений. Морг должен быть оснащен холодильной камерой, иметь водопровод, канализацию, металлические решетки на окнах, площадку для дезобработки транспорта.

Для соблюдения противоэпидемического режима работы в морге необходимо иметь достаточное количество защитной одежды (6 комплектов противочумных костюмов 1 типа), минимальный запас дезинфицирующих средств (50 кг хлорной извести, 10 кг лизола, 10 кг хлорамина, пергидроля 5 кг, формальдегида 25 кг, хлористого или сернокислого аммония 1 кг), моющих средств "Прогресс", "Новость"; стерильной посуды (10 банок с притертыми пробками или с пластмассовыми крышками емкостью 500 мл, 10 чашек Петри, 10 пробирок, 10 пастеровских пипеток, 10 предметных стекол), спиртовку. Необходимо также иметь гидропульт или автомакс, 2 бака емкостью 40 - 50 литров, 3 ведра, 3 кастрюли или бака емкостью 20 л, 2 миски емкостью 2 л, 2 таза емкостью 10 л. Часть дезинфицирующих средств лучше иметь в расфасованном виде из расчета на ведро воды (10 л), снабдить их соответствующими этикетками. Хранить расфасованные дезсредства следует в целлофановых мешочках или стеклянных банках, что даст возможность быстро приготовить растворы нужной концентрации.

Для обеспечения личной безопасности персонала, производящего вскрытие, в патологоанатомических отделениях и бюро судебно-медицинской экспертизы необходимо иметь, кроме перечисленного выше, специальные укладки, которые можно использовать как для работы в морге, так и для экстренных выездов при подозрении на особо опасные инфекции.

В укладку включают:

1. Три комплекта полного противочумного костюма (нужных размеров).

2. Клеенчатые фартуки и нарукавники (2 пары).

3. Резиновые перчатки (необходимых размеров) - 10 пар.

4. Секционный набор (в металлическом стерилизаторе).

5. Дезинфицирующие средства (хлорная известь - 10 кг, хлорамин - 1500 г, лизол - 1500 мл, активатор хлорамина (хлористый или сернокислый аммоний) - 300 г, из расчета на 30 л воды, пергидроль (33%) - 3 кг (на 30 л воды), спирт 70° - 500 мл.

6. Укладку для забора материала, подлежащего бактериологическому и вирусологическому исследованию, включающую набор стерильной посуды (10 банок с притертыми пробками или пластмассовыми крышками емкостью 300 - 500 мл, чашки Петри - 5 шт., предметные стекла - 10 шт., пастеровские пипетки - 5 шт., пробирки - 5 шт.), в металлическом биксе.

7. Спиртовку - 1 шт.

8. Смесь Никифорова (спирт-эфир 1:1) - 200 мл в широкогорлой банке с притертой пробкой.

9. Медицинскую клеенку - 2 м.

10. Эмалированную посуду - ведра емкостью 10 л - 2 шт., миски емкостью 2 л - 2 шт., тазы емкостью 10 л - 2 шт.

11. Гидропульт или автомакс.

12. Клеенчатые мешки - 2 шт.

13. Писчую бумагу, простой карандаш, туалетное мыло, суровые нитки.

14. Специальный карандаш или кусочек сухого мыла для натирания очков.

15. Аптечку, включающую бинты, вату, йод, 70° спирт, кристаллический марганцевокислый калий, средства для экстренной профилактики (стрептомицина - 2 флакона по 250 тыс. ед., пенициллина - 2 флакона по 200 тыс. ед., тетрациклина - 2 флакона по 100 тыс. ед.) для обработки слизистых оболочек.

16. Емкость для воды на 40 л (фляги, канистры, кислородные подушки).

17. Формальдегид 40% - 1 л.

В целях соблюдения противоэпидемического режима в прозектурах следует иметь инструктивно-методические документы (методические указания, инструкции, плакаты "Порядок использования противочумного костюма" или машинописный текст порядка одевания и снятия противочумного костюма), номера телефонов и адреса зав. отделением, главного врача больницы и его заместителя. Следует проводить семинарские занятия с персоналом по патологической анатомии особо опасных инфекций и противоэпидемическому режиму работы с ними (использование защитной одежды, приготовление рабочих растворов дезинфицирующих средств и др.). В отделении необходимо также иметь план мероприятий на случай подозрения или обнаружения особо опасных инфекций, журнал учета материала, направленного на бактериологическое исследование (во исполнение соответствующих приказов Министра здравоохранения СССР).

II. ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМА

И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ЭКСПЕРТА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ

НА ОСОБО ОПАСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

1. Меры личной профилактики

Вскрытие людей, умерших от особо опасных инфекций, а также трупов, вызвавших подозрение на данные заболевания, имеет ряд особенностей. Они сводятся к обязательным мерам личной профилактики, соблюдение которых направлено на предохранение персонала от заражения и предупреждение возможности рассеивания возбудителя в окружающую среду.

Вскрытие умерших от чумы, сибирской язвы, легочной формы сапа или при подозрении на данные инфекции, производится в полном противочумном костюме I типа, состоящем из комбинезона или пижамы, носков, резиновых сапог, капюшона или большой косынки, противочумного халата, ватно-марлевой маски (респиратора), защитных очков (целлофановой пленки), одной пары резиновых перчаток, полотенца.

Вскрытие умерших от холеры, мелиоидоза, других форм сапа или при подозрении на смерть от этих инфекций производят в противочумном костюме II типа, состоящем из комбинезона или пижамы, носков, резиновых сапог, капюшона или большой косынки, противочумного халата, ватно-марлевой маски, резиновых перчаток, полотенца.

Умерших от натуральной оспы вскрывают в противочумном костюме III типа с ватно-марлевой маской.

Вскрытие умерших от бруцеллеза и туляремии производят без специального защитного костюма, но с обязательной последующей обработкой секционного зала соответствующими дезрастворами.

Во всех случаях дополнительно одевают нарукавники и фартук из медицинской клеенки или полиэтиленовой пленки и еще одну пару резиновых перчаток.

Защитная одежда хранится в смежных с секционным залом помещениях.

При использовании противочумного костюма необходимо строго соблюдать определенный порядок в процессе одевания и снятия.

Противочумный костюм одевают до входа в секционное помещение, не спеша, соблюдая определенную последовательность: комбинезон или пижама, носки, резиновые сапоги, капюшон или большая косынка (90 х 90 х 125 см), противочумный халат. Тесемки у ворота халата, а также пояс халата завязывают спереди на левой стороне обязательно петлей, после чего закрепляют тесемки на рукавах. Затем надевают респиратор (ватно-марлевую маску). Респиратор готовят следующим образом: берут марлю длиной 125 см, шириной 50 см, укладывают в средней части сплошной ровный пласт ваты длиной 25 см, шириной 17 см. Вес ваты 20 г, толщина слоя 1,5 - 2 см. Края марли заворачивают в центре, под наружный край, закладывают три ватных тампона, необходимых для защиты глаз и дыхательных путей, длинные концы марли разрезают вдоль, не доходя до ватной прослойки. Длина разреза 50 см с каждой стороны. Респиратор одевают на лицо так, чтобы были закрыты рот и нос, при этом верхний край респиратора должен находиться на уровне нижней части орбит, а нижний - слегка заходить под подбородок. Верхние тесемки респиратора завязывают петлей на затылке, а нижние - на темени (по типу пращевидной повязки). Одев респиратор, по бокам крыльев носа закладывают ватные тампоны. Очки должны быть хорошо пригнаны и натерты специальным карандашом или сухим мылом для предупреждения запотевания. После одевания очков на переносицу закладывают один из взятых тампонов. Вместо очков можно использовать целлофановую или рентгеновскую пленку. Затем одевают перчатки, предварительно проверив их целость. В последнюю очередь одевают клеенчатый фартук, клеенчатые нарукавники и вторую пару резиновых перчаток. Полотенце закладывают за пояс фартука с правой стороны.

2. Место и особенности техники вскрытия

Вскрытие трупов следует производить при дневном освещении. В исключительных случаях, обусловленных эпидемиологическими показаниями, его можно провести при искусственном освещении.

В случаях подозрения на особо опасное инфекционное заболевание вскрытие производят в морге, предусмотренном планом противоэпидемических мероприятий по области, городу, району или в патологоанатомическом отделении любого лечебного учреждения. Морг должен отвечать требованиям противоэпидемического режима. При отсутствии такого морга вскрытие проводят в ближайшем морге любого типа или в подсобных помещениях (сараи, гаражи, юрты и пр.). Если смерть больного наступила вне лечебного учреждения, то вопрос о месте вскрытия решается органами здравоохранения с учетом конкретных условий. Определяют, что является наиболее целесообразным - доставка в морг, вскрытие на месте или транспортировка к месту захоронения. В последнем случае, как и при эксгумации, вскрытие проводят у края могилы. В качестве вскрывочного стола в данных условиях удобно использовать хирургическую каталку. При отсутствии каталки из земли, вынутой из могилы, делают насыпь достаточной высоты, на которой производят вскрытие трупа. Персонал, участвующий во вскрытии, располагается по отношению к трупу с наветренной стороны. Сразу же после возникновения подозрения на смерть от особо опасной инфекции начинают подготовку для работы по соблюдению требований противоэпидемического режима.

Готовят защитную одежду, достаточное количество рабочих растворов дезинфицирующих средств, в соответствии с подозреваемой инфекцией, гидропульт, укладку для взятия материала на лабораторное исследование, необходимое количество воды (если вскрытие производят в неприспособленных помещениях). Отключают сток, идущий от секционного стола в общую канализационную сеть. В случаях, когда невозможно отключить сток с секционного стола, отверстие в столе плотно закрывают резиновой или деревянной пробкой, стол накрывают медицинской клеенкой.

В секционной комнате устанавливают: две емкости по 20 л с дезинфицирующими растворами для обеззараживания полотенец, халатов, косынок, нарукавников, фартуков, два ведра емкостью 10 л с моющими средствами для респираторов и перчаток, банку с 70° спиртом для обеззараживания очков. Под секционный стол ставят бачок емкостью 10 л с 10% раствором лизола или 6% раствором хлорамина. У выхода из секционной комнаты располагают большую емкость с дезинфицирующими растворами, рядом ставят банку с ватными тампонами, которые используют для обработки сапог дезраствором. У дверей секционного помещения, внутри и снаружи, застилают коврики из ветоши, смоченные дезинфицирующими растворами.

На секционном столе раскладывают инструменты, устанавливают три эмалированные миски (емкостью 2 литра) с дезинфицирующим раствором соответствующей концентрации, банку с ватными или марлевыми тампонами для обработки рук, трупа, стола во время вскрытия. На отдельном столике размещают стерильную посуду для взятия материала на бактериологическое, вирусологическое, гистологическое исследования, предметные стекла, спиртовку, фиксатор (смесь Никифорова, 96° этиловый спирт, метанол, 10% формалин или смесь 96° этанола с формалином), бумагу, карандаши.

В холодное время года, в холодном помещении или на открытом воздухе следует пользоваться подогретым дезинфицирующим раствором.

Вскрытие умерших от особо опасных инфекций проводит патологоанатом или судебно-медицинский эксперт в присутствии консультантов-специалистов (врача противочумного учреждения или отдела особо опасных инфекций, эпидемиолога СЭС). В случае отсутствия патологоанатома или судебно-медицинского эксперта вскрытие производит врач-специалист по особо опасным инфекциям. Во вскрытии участвуют два человека - врач и средний медицинский работник (лаборант, медицинская сестра); помощь оказывает санитар.

При вскрытии умерших от особо опасных инфекций не рекомендуется пользоваться методом полной эвисцерации по Шору. Наиболее отвечающим требованиям режима работы с особо опасными инфекциями является метод "in situ" (на месте), не предусматривающий извлечения органов. Преимущество этого метода заключается в том, что инфицированные кровь, содержимое органов, полостей тела и желудочно-кишечного тракта при вскрытии стекают в полости трупа и тем самым уменьшается вероятность загрязнения окружающих предметов.

При подозрении на холеру, после взятия трех отрезков тонкого кишечника с содержимым для бактериологического исследования, удобно извлекать весь кишечник в таз и там проводить его вскрытие. Остальные органы при этом вскрывают на месте. В научных целях можно проводить полное вскрытие с извлечением органов. Выполнять его могут лица, имеющие достаточный опыт работы с ООИ и владеющие техникой патологоанатомического исследования.

Перед вскрытием проводят тщательный наружный осмотр и пальпацию всех групп лимфатических узлов. Обращают внимание на степень трупного окоченения, "позу" трупа, состояние кожных покровов (сухость), "руки прачки" (при подозрении на холеру), слизистых оболочек. Подробно описывают изменения кожных покровов (везикулы, пустулы, карбункулы, язвы, абсцессы, кровоизлияния, некрозы, свищи, отек), роговицы, слизистой полости рта, носа, дыхательных путей (кровоизлияния, везикулы, язвы, сапные узелки и пр.).

Полости тела вскрывают путем основного разреза по срединной линии, рассечения реберных хрящей и грудинно-ключичных сочленений. Для осмотра лимфатических узлов (чума, туляремия) кожный лоскут на шее отсепаровывают до переднего края трапециевидной мышцы. На груди кожно-мышечный лоскут отделяют до заднеподмышечной линии. Для осмотра паховых и бедренных лимфатических узлов используют модифицированный разрез Фишера: от нижнего угла основного секционного разреза (область лобка) делают два дополнительных разреза вправо и влево в паховой области.

При изменении лимфатических узлов указывают локализацию, размеры, цвет, консистенцию их, характер экссудата, размеры очагов некроза или гнойного расплавления, состояние окружающей клетчатки (наличие периаденита, его распространенность). Во вскрытых полостях тела осматривают серозные покровы (висцеральная и париетальная плевра, перикард, серозные покровы желудочно-кишечного тракта), отмечают кровоизлияния в них, характер наложений и экссудата, степень наполнения кишечных петель. Осматривая полость рта, язык, миндалины, стенки глотки, гортань, трахею, бронхи, определяют наличие отека, кровоизлияний, очагов некроза, везикул, язв.

При осмотре легких обращают особое внимание на очаги уплотнения, некрозы, абсцессы, определяют их локализацию, количество, цвет, размеры. Отмечают размеры, консистенцию, кровенаполнение печени и селезенки, наличие в них очагов некроза, абсцессов, гранулем и иных изменений. Указывают размеры почек и надпочечников, состояние капсулы. При подозрении на натуральную оспу обязательно обследуют яички.

После осмотра внутренних органов берут материал для лабораторных исследований и только после этого проводят более полное патологоанатомическое исследование.

Подробно описывают характер обнаруженных изменений. В случаях исследования костного мозга грудины и трубчатых костей описывают его вид, цвет (красный и жировой). Вскрытие полости черепа и спинномозгового канала производят по клиническим и эпидемиологическим показаниям при условии строгого соблюдения противоэпидемического режима.

3. Ведение документации

Данные патологоанатомического исследования подробно протоколируют по общепринятым правилам. В протокол вскрытия вносят краткие сведения о клиническом течении заболевания и основные эпидемиологические сведения. В конце протокола указывают: кусочки каких органов, в каком количестве взяты для бактериологического, вирусологического, серологического, гистологического исследований, куда, когда и с кем направлены. При оформлении патологоанатомического диагноза необходимо придерживаться международной классификации болезней (Номенклатурное положение, ВОЗ, 1967).

В сомнительных случаях окончательный диагноз может быть поставлен после получения результатов бактериологического, вирусологического, серологического исследований, данные о которых вносят в протокол вскрытия дополнительно.

Протокол, подписанный лицом, производившим вскрытие, в тот же день сдают руководителю учреждения или представителям санитарно-эпидемиологической службы.

III. ОСОБЕННОСТИ ВЗЯТИЯ МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО,

ВИРУСОЛОГИЧЕСКОГО, СЕРОЛОГИЧЕСКОГО, ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО

ИССЛЕДОВАНИЙ, УПАКОВКА И ПЕРЕСЫЛКА

Материал для бактериологического и вирусологического исследований берут из наиболее измененных участков на границе с видимо неизмененной тканью. Инструменты предварительно обрабатывают спиртом и обжигают. Кровь из сердца и содержимое кожных высыпаний берут пастеровской пипеткой или шприцем в стерильную пробирку (мышцу сердца в место прокола прижигают раскаленным скальпелем). Каждый кусочек органа помещают в отдельную стерильную банку с притертой пробкой или пластмассовой крышкой. Следует избегать загрязнения горлышка банок инфицированным материалом и строго следить за тем, чтобы дезрастворы не попали на кусочки органов или в банку.

Для бактериологического и вирусологического исследований в зависимости от подозреваемой инфекции берут кусочки следующих органов.

Чума. Измененные участки кожи, увеличенные лимфатические узлы (из бубона), а также отдаленные подкожно расположенные лимфатические узлы (паховые, бедренные, подмышечные, шейные и другие), отдаленные внутренние (забрюшинные), в случае поражения легких - прикорневые; бифуркационные, кишечника - мезентериальные; кусочки легких, сердца, печени, селезенки, почек, надпочечника, костного мозга (из грудины или диафиза бедра), головного мозга (если его вскрывают), кровь из сердца, спинномозговую жидкость. При интенсивном гнилостном разложении целесообразно брать только костный мозг грудины, бедренной кости и подкожные лимфатические узлы.

Холера. Невскрытый желчный пузырь после перевязки желчного протока, три отрезка тонкого кишечника из верхнего, среднего и нижнего отделов длиной по 10 см, каждый из которых иссекают между двумя лигатурами.

Натуральная оспа. Содержимое высыпаний на коже и слизистых оболочках (папулы, везикулы, пустулы, корочки), кожу с подкожной клетчаткой, кровь, лимфатические узлы, кусочки печени, селезенки, легких, слизистой оболочки полости рта, носоглотки, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта.

Сибирская язва. Увеличенные лимфатические узлы, измененные участки кожи, кровь, кусочки селезенки, печени, легких, головного мозга вместе с мягкой и сосудистой оболочками, экссудат из грудной и брюшной полостей.

Мелиоидоз. Кровь из сердца, кусочки легких, печени, селезенки, материал из очагов творожистого некроза, содержимое абсцессов.

Сап. Содержимое пустул, абсцессов, кровь из сердца, кусочки легких, печени, селезенки.

Туляремия. Увеличенные лимфатические узлы, кровь из сердца, кусочки легких, печени, селезенки.

Бруцеллез. Увеличенные лимфатические узлы, кровь из сердца, мочу, кусочки селезенки, печени, легких, почек.

С целью постановки предварительного диагноза на предметных стеклах делают мазки-отпечатки лимфатических узлов, легких, сердца, печени, селезенки. При подозрении на холеру готовят мазки из содержимого тонкого кишечника. Мазки подсушивают на воздухе, фиксируют в смеси Никифорова в течение 15 минут, а при сибирской язве - в 96° спирте с добавлением формалина до концентрации 10%, 96° метаноле или в 96° этаноле с добавлением формалина до 10%. После фиксации мазки обжигают.

Для обнаружения элементарных телец оспенного вируса, возбудителя сапа, туляремии мазки-отпечатки окрашивают по Романовскому-Гимза, при подозрении на мелиоидоз, бруцеллез, сибирскую язву, чуму и холеру мазки красят по Граму, дубликаты мазков - метиленовым синим, фуксином Пфейфера.

Для гистологического исследования берут все необходимые органы. Кусочки размерами 1 х 1 х 0,5 см или в виде пластинок, толщиной не более 0,5 см, фиксируют в 20-кратном объеме 10% раствора нейтрального формалина. Через 10 дней от начала фиксации материал может быть подвергнут дальнейшей обработке.

Органы, взятые для приготовления музейных препаратов, должны подвергаться бактериологическому исследованию, которое проводят режимные лаборатории, имеющие специальное разрешение Главного управления карантинных инфекций Минздрава СССР.

Материал, взятый для бактериологического и гистологического исследований, может быть использован для постановки серологических реакций.

На каждую банку с материалом должна быть заполнена этикетка с указанием фамилии, имени, отчества, даты смерти, наименования материала, времени взятия (месяц, день, час); фамилия и должность врача, взявшего материал.

Кроме этого оформляют направление, в котором указывают фамилию, имя, отчество, год рождения, адрес умершего, дату вскрытия, время взятия материала и его наименование, клинический и патологоанатомический диагноз, применяемые при лечении антибиотики, фамилию и должность врача, направляющего материал.

Материал для бактериологического, серологического и вирусологического исследований патологоанатом с нарочным на специальном транспорте направляет в лабораторию, предусмотренную планом противоэпидемических мероприятий области, города, района. Адреса и номера телефонов этих лабораторий должны быть своевременно доведены до сведения всех патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов.

IV. ДЕЗИНФЕКЦИЯ

При работе с особо опасными инфекционными заболеваниями проводят текущую и заключительную дезинфекцию. В случаях небольшого объема дезинфекционных работ, текущую и заключительную дезинфекцию в морге или в помещении, в котором производилось вскрытие умершего от ООИ, проводят лица, производившие вскрытие. При большом объеме работы, заключительную дезинфекцию проводят силами отрядов санитарно-эпидемиологических или дезинфекционных станций. Лица, проводящие текущую или заключительную дезинфекцию в морге, в случаях легочной чумы, сапа, сибирской язвы, должны быть одеты в защитный костюм I типа; в случаях бубонной чумы, мелиоидоза, других форм сибирской язвы и сапа - в костюм II типа; в случаях натуральной оспы - в костюм III типа с ватно-марлевой маской; в случаях холеры - костюм II типа; в случаях туляремии, бруцеллеза одевают халат, косынку, резиновые сапоги, перчатки.

Для обеззараживания секционного помещения, стола, инструментов, спецодежды при подозрении на чуму, холеру, сап, мелиоидоз, туляремию, бруцеллез используют 3 - 5% раствор лизола или карболовой кислоты, 3 - 5% раствор хлорамина при экспозиции не менее одного часа.

При сибирской язве применяют 4% активированный раствор хлорамина (активатор - хлористый или сернокислый аммоний в дозе 5 - 10 г на литр) и 3 - 6% раствор перекиси водорода с добавлением 0,5% моющего средства "Прогресс" или "Новость", при температуре растворов 60°, экспозиции 1 час.

При натуральной оспе основными дезинфицирующими веществами служат 3 - 5% растворы хлорамина или фенола, 8% раствор лизола, экспозиция 24 часа.

Кроме того, для дезинфекции при особо опасных инфекциях могут быть использованы: хлорная известь (содержащая 28 - 32% активного хлора) в концентрациях 5 - 10%, в виде осветленного раствора или хлорноизвесткового молока; ДТОГК - двутретиосновная соль гипохлорита кальция (содержащая 47 - 52% активного хлора); 5 - 10% раствор формалина. Для обеззараживания очков используют 70° спирт.

1. Обеззараживание укладки с материалом

для лабораторного исследования

Банки с материалом для бактериологического, вирусологического, серологического, гистологического исследований плотно закрывают пробкой или крышкой, горлышки банок дополнительно обертывают пергаментной бумагой или резиновой перчаткой и завязывают. Снаружи банки обтирают соответствующим дезраствором, помещают в биксы, а пробирки вкладывают в металлические пеналы, перекладывают их ватой во избежание боя. Бикс и пеналы с материалом снаружи обтирают дезинфицирующим раствором, опечатывают.

2. Туалет трупа

По завершению вскрытия в грудную и брюшную полости необходимо вложить марлю, вату или ветошь, смоченную дезинфицирующим раствором, засыпать сухую хлорную известь или хлорамин. Труп тщательно зашивают обычным способом, обтирают дезинфицирующим раствором, одевают в соответствии с просьбами родственников, завертывают в простыню, смоченную дезраствором, и укладывают в гроб, на дно которого насыпают слой хлорной извести толщиной в 10 см. Гроб изнутри обивают медицинской клеенкой. Швы обивки должны находиться на боковых стенках гроба и накладываться сверху вниз во избежание затекания жидкости. Сверху на труп насыпают такое же количество хлорной извести. Крышку гроба забивают.

При захоронении без гроба труп обмывают дезинфицирующим раствором и, в соответствии с национальными обычаями, заворачивают в ткань или кошму, которые должны быть пропитаны дезраствором.

3. Дезинфекция помещения

Стены, потолок, пол секционной комнаты, стол, на котором проводилось вскрытие, орошают из гидропульта 3 - 5 - 8% раствором лизола или карболовой кислоты, 3 - 5% раствором хлорамина (экспозиция не менее часа). Помещение опечатывают. После истечения срока дезинфекции производят уборку, помещение моют. Если отсутствуют лизол, хлорамин, карболовая кислота, дезинфекцию проводят по способу Дерра и Раубичека. Этот способ основан на безаппаратном получении паров формальдегида путем окисления формалина марганцевокислым калием в присутствии воды. На 1 куб. м помещения требуется 25 мл формалина, 25 г марганцевокислого калия и 12,5 мл воды. В посуду, емкостью 25 л и больше (предпочтительна посуда из дерева - бочки), насыпают требуемое количество марганцевокислого калия в кристаллах, затем заливают его разведенным водой формалином. Смесь сильно пенится. Через 10 - 12 секунд выделяется газ формальдегид в виде густого облака. Двери и окна помещения плотно закрывают. Действие паров продолжается 6 часов. Затем помещение проветривают до исчезновения запаха формалина. Разбрызгивание небольшого количества нашатырного спирта полностью нейтрализует формалин. Наиболее благоприятной для дезинфекции является температура 20°.

4. Дезинфекция инструментов, защитной одежды,

транспорта

После вскрытия погибшего от чумы, холеры, сапа, мелиоидоза, туляремии и бруцеллеза инструменты обеззараживают кипячением в 2% растворе соды в течение 30 минут с момента закипания. После вскрытия погибших от сибирской язвы инструменты автоклавируют в течение 30 минут при 126° (1,5 атм.); от натуральной оспы - 30 мин. при 1 атм., а при невозможности автоклавирования инструменты кипятят в 2% растворе соды в течение 1 часа с момента закипания или заливают 5% раствором лизола, 3% раствором хлорамина на 2 часа.

Защитную одежду снимают и обеззараживают после полного завершения обработки инструментов, трупа, секционного стола и помещения, транспорта.

Противочумный костюм снимают в следующем порядке:

1. Тщательно, в течение 1 - 2 минут, моют руки в перчатках в дезинфицирующем растворе.

2. Медленно вынимают полотенце, свертывают наружной стороной внутрь.

3. Клеенчатый фартук протирают ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором, снимают его, сворачивая наружной стороной внутрь.

4. Протирают и снимают нарукавники и одну пару перчаток.

5. Протирают сапоги сверху вниз ватными тампонами, обильно смоченными дезинфицирующим раствором (для каждого сапога применяют отдельный тампон).

6. Очки или целлофановую пленку снимают плавными движениями, оттягивая двумя руками вперед, вверх, назад. Очки погружают в 70° спирт, целлофан - в дезраствор.

7. Ватно-марлевую маску снимают, не касаясь лица наружной ее стороной.

8. Развязывают завязки ворота халата и пояс и, опустив верхний край перчаток, завязки рукавов. Снимают халат, заворачивая наружную поверхность внутрь.

9. Снимают косынку, осторожно собирая на затылке все ее концы в одну руку.

10. Снимают вторую пару перчаток, проверяют их целость в дез. растворе (но не воздухом).

11. Еще раз обмывают сапоги в баке с дезраствором и снимают их.

12. После снятия защитного костюма руки тщательно моют с мылом в теплой воде, протирают 70° спиртом. Рекомендуется принять душ.

Защитную одежду обеззараживают погружением на 2 часа в бак с 5 - 8% раствором лизола, 3 - 5% раствором хлорамина или кипячением в 2% содовом растворе в течение 1 часа. При обеззараживании костюма дезинфицирующими средствами все его части полностью погружают в раствор. Возможно также автоклавирование при 1,5 атм. в течение 30 мин., при работе с сибирской язвой при 1,5 атм. в течение 2-х часов. При обеззараживании автоклавированием или в дезкамере сухие костюмы складывают в биксы или камерные мешки, которые снаружи обрабатывают дезинфицирующими растворами. При вскрытии в полевых условиях защитный костюм замачивают в соответствующем дезрастворе, отжимают и укладывают в клеенчатый мешок, который завязывают и обрабатывают снаружи. В таком виде спецодежду доставляют к месту заключительной дезинфекции.

Защитную одежду, обеззараженную дезинфицирующими растворами, прополаскивают, сушат и вновь используют.

Протоколы вскрытия, этикетки, направления, написанные простым карандашом, карандаши и другие канцелярские принадлежности обеззараживают путем погружения их в соответствующие дезинфицирующие растворы.

Транспорт, которым пользовались для перевозки трупов к месту вскрытия или захоронения, обеззараживают путем тщательного мытья или интенсивного орошения из гидропульта дезсредствами соответствующей концентрации при экспозиции 1 час. В случаях сибирской язвы проводят двукратное орошение с интервалом 15 мин. при экспозиции 2 часа.

V. ТАКТИКА ПРИ СЛУЧАЙНОМ ОБНАРУЖЕНИИ НА ВСКРЫТИИ

ОСОБО ОПАСНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ СОВЕРШЕНИИ

"АВАРИИ" ВО ВРЕМЯ ВСКРЫТИЯ И ПРИ ЭКСГУМАЦИИ ТРУПА

Если подозрение о том, что смерть больного последовала от особо опасного инфекционного заболевания, возникло во время вскрытия, принимают меры, направленные на предупреждение заражения персонала и возможного рассеивания инфекции в окружающую среду.

Все вскрытия, проводимые в зале, временно прекращают. Подозрительный труп покрывают простыней, не смоченной дезинфицирующими веществами. Закрывают окна и форточки. Прекращают сток промывных вод в канализационную сеть, последние собирают в емкости с дезинфицирующими растворами, размещенные под секционным столом.

Присутствовавших на вскрытии, за исключением лиц, проводивших вскрытие, удаляют в смежные комнаты без права выхода из морга. Запрещают вход в секционную без защитной одежды.

О возникшем подозрении оповещают заведующего отделением, главного врача лечебного учреждения или его заместителя и местные органы здравоохранения (по подчиненности), которые вызывают консультантов из противочумных учреждений или отделов особо опасных инфекций санэпидстанций.

Специалист, вскрывающий труп, который вызвал подозрение на особо опасную инфекцию, устанавливает, не было ли попадания заразного материала на кожу открытых частей тела и слизистые оболочки. Если есть подозрение попадания заразного материала на слизистые оболочки, последние немедленно обрабатывают раствором антибиотиков, соответствующих данной инфекции: при чуме и туляремии - раствором стрептомицина (250000 - 500000 мкг/мл), при холере - раствором тетрациклина (200000 мкг/мл), при сибирской язве - раствором пенициллина или стрептомицина (200000 мкг/мл), при бруцеллезе и сапе - раствором тетрациклина или хлортетрациклина (100000 - 200000 мкг/мл), при мелиоидозе - раствором хлортетрациклина или левомицетина (200000 мкг/мл). При натуральной оспе слизистые оболочки обрабатывают 0,5% раствором марганцевокислого калия и внутримышечно вводят гаммаглобулин с повышенным титром противооспенных антител.

При неизвестном возбудителе следует применять сочетание антибиотиков группы аминогликозидов (стрептомицин, канамицин, мономицин в концентрациях 200000 мкг/мл) с тетрациклиновой группой (хлортетрациклин, окситетрациклин, тетрациклин в концентрациях 100000 - 200000 мкг/мл). При отсутствии антибиотиков в глаза вводят несколько капель 1% раствора азотнокислого серебра, в нос - 1% раствора протаргола, рот и горло прополаскивают 70° этиловым спиртом.

После обработки кожных покровов и слизистых оболочек вскрывающие одевают защитную одежду и проводят мероприятия по дальнейшему обеспечению противоэпидемического режима. Готовят дезрастворы, посуду для забора материала на лабораторное исследование.

После прибытия специалистов по особо опасным инфекциям продолжают вскрытие. Если вскрытие начато методом полной эвисперации, осторожно его завершают, не производя манипуляций, сопровождающихся разбрызгиванием жидкостей и загрязнением окружающих предметов. Производят последующую тщательную обработку препаровального столика, секционного стола, всего помещения, защитной одежды.

Если прибытие консультантов по особо опасным инфекциям невозможно, патологоанатом или судебно-медицинский эксперт самостоятельно доводят вскрытие до конца, берут материал для исследования, строго соблюдая противоэпидемический режим работы. Вопрос об изоляции лиц, контактировавших с трупом, подозрительным на особо опасное инфекционное заболевание, и об их лечении решается дифференцированно специалистами по ООИ, в зависимости от подозреваемой инфекции. Вскрытие прочих трупов, находившихся в секционном зале, производят после завершения работ, связанных с подозрением на ООИ.

В случаях возникновения "аварий" во время вскрытия, ведущих к загрязнению заразным материалом окружающих предметов или одежды вскрывающего (разбрызгивание крови, содержимого кишечника или полостей тела), или к повреждению целости перчаток и кожных покровов, принимают следующие меры:

1. Если имело место разбрызгивание крови, кишечного содержимого на секционный стол и пол, на указанные места накладывают тампоны, обильно смоченные соответствующими инфекции дезинфицирующими растворами, на 30 минут. Вскрытие продолжают.

2. Если брызги крови, кишечного содержимого попали на нарукавники, халат, фартук, их обмывают дезрастворами, вскрытие продолжают.

3. При попадании капель на халат, окружающие предметы, тем более при обильном разбрызгивании крови или кишечного содержимого, вскрытие приостанавливают.

Защитную одежду предварительно обрабатывают дезраствором, после чего снимают. Одевают чистый полный противочумный костюм. Производят обработку инфицированных предметов и окончательную обработку инфицированной одежды. После чего продолжают вскрытие.

4. При нарушении целости перчаток без повреждения кожных покровов последние снимают, руки обрабатывают дезрастворами, надевают целые перчатки. После завершения вскрытия этот сотрудник в течение 6 дней находится под наблюдением специалистов.

5. При нарушении целости кожных покровов (укол иглой, порез скальпелем и др.) вскрытие приостанавливают. Снимают перчатки. Поврежденный палец или руку погружают на 4 - 5 минут в лизол. При подозрении на сибирскую язву место ранения тщательно промывают водой с мылом и смазывают йодом, без применения дезраствора. Вскрытие продолжают. После его завершения лиц, совершивших "аварию", изолируют и подвергают профилактическому лечению.

В ряде случаев по эпидемиологическим показаниям производят эксгумацию трупа. Для проведения эксгумации необходимо постановление судебно-следственных органов. Сравнительно давнее захоронение, высокая или низкая внешняя температура не исключают возможности получения ценных данных для выяснения этиологии и вопросов эпидемиологии предполагаемого заболевания.

Лица, принимающие непосредственное участие в эксгумации, одевают защитную одежду, соответствующую подозреваемой инфекции.

Могилу вскрывают в присутствии работников следственных органов и понятых, которые находятся на безопасном расстоянии. Труп извлекают вместе с гробом с помощью веревок. Если захоронение произведено без гроба, то извлеченный труп кладут на широкую доску или щит. Вскрытие трупа, взятие материала для бактериологического исследования проводят у края могилы. При повторном захоронении восстанавливают первоначальный вид могилы.

VI. ТРАНСПОРТИРОВКА И ЗАХОРОНЕНИЕ ТРУПОВ

Общее руководство и ответственность за правильную транспортировку, захоронение трупов, последующую дезинфекцию возлагают на санитарно-эпидемиологическую службу области, района, города.

В случаях, когда диагноз особо опасного инфекционного заболевания не вызывает сомнения, труп родственникам не выдают, хоронят с соблюдением требований противоэпидемического режима. Если же диагноз вызывает сомнение и требует бактериологического подтверждения, можно поступить двояко.

1. Не дожидаясь результатов бактериологического исследования, захоронить труп в соответствии с требованиями противоэпидемического режима, не выдавая его родственникам.

2. Задержать захоронение до получения результатов бактериологического исследования, обеспечив полную изоляцию трупа и его сохранность. При отрицательном результате бактериологического исследования - выдать труп для обычного захоронения, при положительном результате - захоронить труп в соответствии с требованиями противоэпидемического режима.

Для рытья могил, перевозки, погребения трупа комплектуется группа захоронения, включающая не менее 3 - 5 человек, с участием работников дезстанций, дезотделов, противочумных учреждений, отделов особо опасных инфекций санитарно-эпидемиологических станций. Группа тщательно инструктируется о порядке проведения работ, особенностях захоронения, правилах пользования защитным костюмом, о строгом соблюдении мер личной профилактики.

Лица, транспортирующие труп к месту захоронения, при подозрении на чуму, сибирскую язву, легочную форму сапа надевают противочумный костюм I типа; при подозрении на холеру, натуральную оспу, мелиоидоз и другие формы сапа - противочумный костюм II типа.

Транспортировка трупа к месту погребения производится, как правило, в гробу. В исключительных случаях, когда отсутствует гроб, транспортировать труп возможно завернутым в медицинскую клеенку (мешок из нее).

Перевозка трупов к месту захоронения осуществляется на любом виде транспорта, легко поддающемся дезинфекции. Наиболее удобными являются санитарные автомашины типа УАЗ-452 "А".

Захоронение производят в гробу на общих кладбищах. Захоронение без гроба допускается в исключительных случаях <*>. При захоронении без гроба труп, одетый в соответствии с национальными обычаями, обязательно завертывают в простыню, обильно смоченную дезинфицирующим раствором. Присутствие родственников при захоронении возможно, при условии отсутствия контакта с трупом.

--------------------------------

<*> В республиках Средней Азии и Казахстане при захоронении трупов следует учитывать местные национальные обычаи с соблюдением противоэпидемического режима.

Для захоронения роют могилу длиной 2 м, шириной 1 м, глубиной 2 м, на дно ее насыпают слой хлорной извести толщиной 10 см. На гроб, опущенный в могилу, насыпают хлорную известь слоем в 10 - 15 см. Могилу засыпают землей.

Если вскрытие трупа проводилось на краю могилы, первой сбрасывают землю, из которой была сделана насыпь для вскрытия, перемешанную с хлорной известью.

Для проведения всех работ по захоронению, кроме защитной одежды, необходимо иметь лопаты, веревки, гидропульт, ведра (2 шт.), канистры или фляги с водой, сухую хлорную известь, лизол, хлорамин, клеенчатые мешки для перевозки замоченной в дезрастворах защитной одежды.

По окончании погребения инструменты, защитную одежду, транспорт и пр. обеззараживают на месте в установленном порядке. Лица, принимавшие участие в захоронении, подвергаются медицинскому наблюдению на срок инкубации.

VII. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЯХ,

ХАРАКТЕРНЫХ ДЛЯ ОСОБО ОПАСНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

1. Чума

Различают бубонную, кожную, кожно-бубонную, первично-септическую, вторично-септическую, первично-легочную, вторично-легочную, кишечную формы.

Бубонная форма. На месте внедрения чумного микроба видимых изменений, как правило, не наблюдают. Возбудитель чумы от места проникновения через кожу или слизистые оболочки распространяется лимфогенным путем до регионарных лимфатических узлов, где размножается и вызывает воспалительный процесс. Возникают первичные бубоны, наиболее часто локализующиеся в бедренной, паховой, подмышечной, шейной областях. Вторичные бубоны возникают гематогенным путем и могут локализоваться в любой группе лимфатических узлов.

Первичный бубон состоит из воспаленных лимфатических узлов и окружающей их клетчатки. Вследствие периаденита в тканях, окружающих пораженные лимфатические узлы, возникает отек, иногда значительной протяженности. Кожа над бубоном напряжена, красного или синюшного цвета, часто с множественными кровоизлияниями. При пальпации бубон представляет опухолевидное образование, без четких контуров, что является важным диагностическим признаком. На разрезе бубона определяют увеличенные лимфатические узлы, спаенные между собой и с окружающей их клетчаткой, пропитанные кровью или серозно-геморрагическим экссудатом. В бубонах выявляют очаги некроза серо-белого цвета или гнойного расплавления. Вероятные исходы: рассасывание бубона, некроз, нагноение с возникновением свищевого хода и последующим рубцеванием. В сердце выявляют дистрофию миокарда, кровоизлияния в перикарде и под эндокардом. Печень может быть увеличенной с явлениями зернистой и жировой дистрофии, очаговыми некрозами. Селезенка увеличена, капсула напряжена, с очаговыми кровоизлияниями, пульпа дает соскоб. В почках отмечают кровоизлияния, зернистую дистрофию и некроз эпителия извитых канальцев. В серозном покрове и слизистой оболочке желудка и кишечника - мелкоочаговые кровоизлияния. В головном мозгу обнаруживают полнокровие сосудов вещества мозга и его оболочек, скопление серозной жидкости в желудочках и субарахноидальных пространствах. Возможен гнойный менингит. Могут иметь место вторичные изменения кожи, как-то: кровоизлияния, розеолы, пустулы, карбункулы, язвы.

Кожно-бубонная форма. В 3 - 4% случаев заражения чумой через кожу, в месте проникновения возбудителя возникает первичный аффект. Обнаруживают пустулы, фликтены, карбункулы, язвы, некрозы. Наиболее часто встречаются пустула и чумной карбункул. Карбункул представляет собой плотный, неподвижный, инфильтрированный, отечный конусообразный участок кожи. В коже над карбункулом возникают пузыри с кровянисто-гнойным содержимым, центральная часть которых подвергается некрозу, в результате чего возникает язва. Язва имеет плотные, валикообразные края, дно инфильтрировано, желтого цвета. Позднее язва рубцуется. На разрезе карбункула выявляются серозно-геморрагическое или гнойное пропитывание тканей. В случаях возникновения пустул, последние наполнены гнойно-геморрагическим содержимым. Центральная часть пустул некротизируется, образуются язвы описанного выше характера. В регионарных лимфатических узлах формируются первичные бубоны. Изменения во внутренних органах такие же, как и при бубонной чуме.

Бубонную и кожно-бубонную чуму дифференцируют с туляремией, кожной формой сибирской язвы, лимфаденитами и язвами иной этиологии.

Первичная легочная чума. Первичная чумная пневмония протекает по типу мелкоочаговой или сливной бронхопневмонии, долевой пневмонии. Очаги воспаления локализуются в различных долях, бывают единичными или множественными. Пневмонические фокусы на разрезе умеренно плотные, гладкие, имеют красный, серо-красный, серый цвет, выступают над поверхностью разреза. Очаги некроза обнаруживают редко. При этом выявляют множественные очаговые кровоизлияния в плевре, фибринозный или фибринозно-геморрагический плеврит. В перибронхиальных, перитрахеальных лимфатических узлах развиваются изменения, характерные для первичных бубонов. В трахее и бронхах возникают микроскопические очаги некроза и острое катаральное воспаление.

Вторичная чумная пневмония - наиболее часто встречающееся осложнение чумы. В большинстве случаев это мелкоочаговая пневмония, локализующаяся в различных долях легких. Характерным является отсутствие зернистости и серый, серо-красный цвет пневмонических очагов. Вокруг очагов воспаления возможны множественные очаговые кровоизлияния. Иногда возникают очаги некроза легочной ткани. Обнаруживают также фибринозный или фибринозно-геморрагический плеврит, катаральный бронхит.

Дифференциальную диагностику первичной и вторичной чумной пневмонии проводят с постгриппозной, сибиреязвенной, крупозной и пневмониями другой этиологии.

Первично-септическая форма - самостоятельное заболевание, возникающее при проникновении возбудителя через кожу или слизистые "оболочки". Чумной сепсис протекает остро (2 - 4 дня) и, как правило, заканчивается летальным исходом. В связи с чем патологоанатомические изменения выражены незначительно и на вскрытии обнаруживают признаки, характерные для сепсиса, как-то: единичные или множественные мелкоочаговые кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, во внутренних органах. Возможно некоторое увеличение селезенки.

Дифференциальную диагностику проводят с сепсисом иной этиологии.

Кишечная форма. На вскрытии отмечают кровоизлияния в серозном покрове толстого и тонкого кишечника, в брыжейке, отек слизистой оболочки и кровоизлияния в ней, увеличение мезентериальных лимфатических узлов (по типу чумных бубонов). Содержимое кишечника с примесью крови.

Вопрос о возникновении первичной кишечной формы остается дискуссионным.

Летальный исход при чуме, как правило, наступает в период генерализации инфекции. В связи с этим наряду с признаками, характерными для каждой формы, обнаруживают изменения, типичные для сепсиса.

2. Холера

Алгидная форма. Вследствие резкого обезвоживания отмечают запавшие щеки и глаза с подсохшей роговицей, резко выступающий нос и подбородок. Кожа землистого цвета, на кончике носа, пальцах рук, мочках уха - синюшна. В силу рано наступающего и резко выраженного трупного окоченения труп имеет своеобразный вид, напоминающий "позу борца или боксера", с согнутыми руками, ногами и пальцами, с резко выступающей мускулатурой.

Трупные пятна багрово-фиолетового цвета. На разрезе кожа, подкожная клетчатка, мышцы сухие. Кровь темная, густая, из перерезанного сосуда не вытекает, напоминает "смородиновое желе". Серозные оболочки: брюшина, плевра, перикард - полнокровны, с точечными кровоизлияниями, сухие. Возможно появление на серозном покрове брюшины и кишечника слизистого, липкого выпота или налета, тянущегося в виде нитей между петлями кишок. Серозная оболочка тонких кишок может быть неравномерно полнокровной и иметь "мраморный вид". В тонком кишечнике обнаруживают значительное количество содержимого хлопьевидного характера, без цвета и запаха, напоминающего "рисовый отвар" или "молочный суп", слабо щелочной реакции. В некоторых случаях содержимое тонкого кишечника может быть окрашено примесью крови или желчи. Слизистая оболочка тонких кишок набухшая, полнокровная, отечная, с мелкоочаговыми кровоизлияниями и отрубевидным налетом (слущивание эпителия ворсин). Лимфатические фолликулы и нейеровы бляшки набухшие, нередко окружены венчиком кровоизлияний. Лимфатические узлы у корня брыжейки тонкого кишечника увеличены, плотные, на разрезе сочные. Изменения слизистой наиболее выражены в подвздошной кишке и нарастают по мере приближения к боугиниевой заслонке. В целом изменения в тонком кишечнике обозначают как острейший серозный или серозно-геморрагический энтерит.

В желудке обнаруживают острый серозно-геморрагический гастрит. Слизистая оболочка желудка набухшая, гиперемирована, с очаговыми кровоизлияниями.

В толстом кишечнике, в большинстве случаев, не находят видимых патологических изменений. Однако могут иметь место полнокровие и отек слизистой оболочки, мелкие кровоизлияния. Желчный пузырь растянут мутноватой или светлой водянистой желчью ("белая желчь"). В других случаях содержимое пузыря густое, черного цвета. Слизистая оболочка пузыря полнокровна, с кровоизлияниями. В печени дистрофические изменения жирового и белкового характера. Селезенка не увеличена, иногда уменьшена, капсула ее морщиниста. Почки полнокровны или малокровны, с набухшим корковым слоем и значительными дистрофическими и некротическими изменениями эпителия извитых канальцев. Изменения в почках являются одним из признаков, подтверждающих диагноз холеры. Легкие малокровны, сухие. Возможна неспецифическая бронхопневмония. В миокарде мелкокапельная жировая дистрофия или восковидный некроз отдельных мышечных волокон, кровоизлияния в перикарде и эпикарде.

В связи с применением регидратационной терапии описанные признаки могут быть слабо выражены. Однако наиболее постоянными остаются: выраженное трупное окоченение, изменения тонкого кишечника и типичный хлопьевидный характер кишечного содержимого.

Дифференциальную диагностику проводят с паратифами, токсикоинфекциями, отравлениями ядохимикатами, мышьяком, ядовитыми грибами.

Холерный тифоид - осложнение, возникающее в результате присоединения вторичной, в основном, бактериальной микрофлоры. К этому времени исчезают признаки обезвоживания, менее резко выражено трупное окоченение, кровь в сосудах жидкая.

Изменения в тонком кишечнике могут быть только на ограниченных участках подвздошной кишки в виде очагов дифтеритического воспаления. В просвете кишок жидкое или полужидкое содержимое обычного цвета и запаха. Основные изменения развиваются в толстом кишечнике, где возникает фибринозное, чаще дифтеритическое, воспаление слизистой оболочки с серовато-зелеными наложениями и возможным образованием язв, напоминающим изменения при дизентерии. Возможны катаральные изменения слизистой оболочки толстой кишки.

Смерть при холере, чаще всего, наступает в состоянии алгида в результате резкого нарушения водно-электролитного обмена и обезвоживания.

3. Сап

Заболевание протекает по типу септикопиемии с образованием специфических гранулем, абсцессов в различных органах и тканях. Бывают острые и хронические формы.

Острый сап. На месте внедрения возбудителя - кожи лица, туловище, конечности, слизистые оболочки, чаще всего, носа, глаз, дыхательных путей и реже пищеварительного тракта - возникает воспалительный процесс с образованием сапных гранулем, подвергающихся нагноению и изъязвлению. Язвы имеют неровные, подрытые края, сальный вид и напоминают туберкулезные.

Во внутренних органах и мышцах возникают гранулемы, абсцессы, гнойные остеомиелиты, артриты. Часто в процесс вовлекаются легкие. В них появляются мелкие гранулемы, сходные с туберкулезными бугорками. Со временем гранулемы превращаются в абсцессы различной величины. Кроме того, возникает очаговая, лобулярная или сливная сапная пневмония, характеризующаяся полнокровием легочной ткани и участками сухого некроза желто-серого цвета. В плевральных полостях находят серозный или гнойный выпот.

Хронический сап. Может протекать в виде кожной, легочной и носовой форм. На коже образуются изъязвляющиеся пустулы с дном багрового цвета. После заживления остаются обширные звездчатые рубцы. В регионарных лимфатических узлах - лимфадениты. В мышцах - абсцессы со свищами. В легких обнаруживают сливную, ползучую пневмонию, плевропневмонию, абсцессы, карнификацию, пневмосклероз, бронхоэктазы. В слизистой оболочке носа имеют место пустулезные высыпания, глубокие язвы, достигающие хрящей и костей. Процесс иногда распространяется на раковины, перегородку носа, гайморовы и лобную пазухи, слизистую оболочку зева, гортани, трахеи. В редких случаях отмечают гнойный лептоменингит, эпидуральные и субдуральные абсцессы, абсцессы мозга.

Причина смерти при остром сапе обусловлена наличием множественных диссеминированных очагов инфекции, а при хроническом сапе - обострением септического процесса.

Дифференциальная диагностика при смерти от острого сапа проводится с натуральной оспой, мелиоидозом; хронические случаи сапа дифференцируют с туберкулезом.

4. Мелиоидоз

Септицемическая (острая) форма. В остро протекающих случаях наблюдают картину септицемии без очаговых изменений, с резким общим полнокровием, кровоизлияниями в слизистые и серозные оболочки. Иногда выявляют гранулемы в лимфатических узлах, печени и селезенке.

Септикопиэмическая (подострая) форма. Во внутренних органах обнаруживают единичные или множественные гранулемы, подвергающиеся казеозному некрозу или гнойному расплавлению, в связи с чем возникают очаги творожистого распада, мелкие и крупные (до размеров гусиного яйца или крупных туберкулезных каверн) абсцессы, заполненные кремовато-желтым гноем.

Творожисто-некротические очаги, абсцессы обнаруживают в печени, селезенке, в подкожной клетчатке, лимфатических узлах, мышцах, костях, суставах, миндалинах, почках, надпочечниках, половых органах, в мозгу, легких и других органах. Изменения в легких наиболее постоянны и обширны. Творожистые очаги и абсцессы располагаются в различных долях, сливаясь, образуют значительные полости. Возникает фибринозный или фибринозно-гнойный плеврит.

Хроническая форма. Характеризуется поражением кожи, подкожной клетчатки, лимфатических узлов, внутренних органов. На коже лица, туловища, конечностей обнаруживают гнойники и язвы, некоторые из них проникают до костей. Края язв приподняты, подрыты, дно - темно-красного цвета с гнойно-некротическим отделяемым. Множественные абсцессы вскрываются свищевыми ходами. Вокруг абсцессов и язв может возникать флегмонозно-некротическое воспаление. Наблюдаются хронические периоститы, остеомиелиты ребер, трубчатых костей. Гнойное отделяемое язв и свищей желтовато-белого или кремовато-желтого цвета. Морфологические проявления мелиоидоза людей весьма напоминают сапные поражения.

Дифференциальную диагностику проводят с септической и легочной формами чумы, сапом, септикопиемией и сепсисом различной этиологии.

5. Натуральная оспа

Наблюдается в трех формах: пустулезной, геморрагической и вариолоидной. Характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках типичных пятнисто-узелковых, везикулярных и пустулезных высыпаний. При исследовании умерших обнаруживают все перечисленные выше элементы сыпи, что связано с различными стадиями их развития. Наиболее отчетливо элементы сыпи выступают на волосистой части головы, лице, туловище, половых губах, мошонке, конечностях, включая ладонную и подошвенную поверхность их. Из папулы развиваются везикулы с серозным или серозно-геморрагическим содержимым и зоной гиперемии в окружности. Для оспенной везикулы характерна многокамерность, которая в отдельных случаях может отсутствовать. В центре везикулы возникает западение, что ведет к образованию типичного для натуральной оспы пупкообразного западания. Из везикул образуются пустулы, имеющие вид жемчужины, центральное западение в них исчезает. Пустулы некротизируются, подсыхают, возникают корки, цвет которых зависит от характера экссудата.

Геморрагическая форма оспы характеризуется появлением мелких точечных кровоизлияний в коже, слизистых оболочках, оспенных элементах. Возникают пузыри с геморрагическим содержимым.

Для вариолоида характерны мелкие розеолезные и скарлатиноподобные высыпания, в основе которых лежит резкий отек и гиперемия сосочкового слоя дермы и эпидермиса. В дальнейшем происходит образование папул и везикул с той же эволюцией, как и при других формах оспы. Как правило, развитие оспенных поражений заканчивается на стадии везикул. Появление же пустул отмечается крайне редко.

В слизистых оболочках ротовой полости, органов пищеварения, верхних дыхательных путей, конъюнктиве глаз обнаруживают множество везикул, которые быстро мацерируются, превращаются в эрозии и язвочки.

Лимфатические узлы увеличены, отмечены очаговые некрозы и кровоизлияния. В паренхиматозных органах значительные дистрофические и некротические изменения. В надпочечниках обнаруживаются некрозы, отек, множественные кровоизлияния. Селезенка бывает увеличенной в 3 - 4 раза, дряблой консистенции. Иногда наблюдается некротический орхит, очаги некроза в костном мозгу.

Из осложнений, вызванных вторичной инфекцией, следует отметить очаговые пневмонии, серозно-гнойные плевриты, флегмоны, абсцессы, гангрену, сепсис.

Дифференцируют с острой формой сапа, сепсисом различной этиологии, ветряной оспой.

6. Сибирская язва

Кожная форма. Обнаруживают кожный очаг поражения в виде, так называемого, сибиреязвенного карбункула с резким воспалительным отеком и геморрагическим пропитыванием окружающих и подлежащих тканей. Регионарные лимфатические узлы увеличены, в состоянии острого геморрагического воспаления (вишнево-красного цвета, сочные, отечные). Селезенка увеличена, капсула напряжена, пульпа дает обильный соскоб. В легких наблюдают очаговую геморрагическую пневмонию.

Первично-кишечная форма. Возникает диффузный серозно-геморрагический энтерит или кишечный карбункул, локализующийся, чаще всего, в нижнем отделе тощей и слепой кишки. При этом развивается отек брыжейки, появляется выпот в брюшной полости и явления перитонита. В лимфатических узлах брыжейки картина серозно-геморрагического воспаления.

Легочная форма. На вскрытии обнаруживают очаговую, сливную или долевую серозно-геморрагическую пневмонию с участками некроза, отек легких. Постоянно наблюдают катаральные изменения в миндалинах, глотке, гортани, трахее, бронхах. Серозно-геморрагический плеврит и медиастинит являются характерными признаками. Регионарные лимфатические узлы корней легких увеличены, в состоянии геморрагического воспаления.

Сибиреязвенный сепсис может быть первичным или вторичным. При вскрытии умерших обнаруживают увеличенную, дряблую селезенку. На разрезе селезенка темно-вишневого цвета, дает обильный соскоб пульпы. Возможно появление метастатических очагов в легких, почках, кишечнике и других органах. Отмечают многочисленные кровоизлияния в коже, слизистых и серозных оболочках, во внутренних органах. Нередко возникает сибиреязвенный геморрагический менингоэнцефалит, являющийся типичным признаком. Мягкие оболочки свода и основания мозга пропитаны кровью темно-красного цвета ("красный чепец"). В ткани мозга обнаруживают очаги кровоизлияний.

Важным диагностическим признаком сибирской язвы является несвертывающаяся кровь в полостях сердца и крупных сосудах.

Дифференциальную диагностику проводят с фурункулами, карбункулами, отечной формой газовой гангрены, чумой, гриппом, сапом, сепсисом различной этиологии.

7. Туляремия

Заболевание протекает в виде септицемии с образованием в регионарных лимфатических узлах и внутренних органах гранулем. Различают: бубонную, язвенно-бубонную, глазо-бубонную, ангинозно-бубонную, абдоминальную, первично-легочную, вторично-легочную, генерализованную или первично-септическую формы туляремии.

В коже и слизистых оболочках в месте внедрения инфекции возникает первичный аффект в виде папулы, пустулы, из которых развиваются язвы с неровными краями и сероватым некротическим дном.

Лимфатические узлы, регионарные к воротам инфекции, увеличены до размеров сливы и более, в них возникают первичные бубоны. Контуры бубонов отчетливы, кожа над ними не изменена и не спаяна. Позднее бубоны подвергаются некрозу, нагноению, размягчению, возникают свищи и долго не заживающие язвы, впоследствии рубцующиеся. Селезенка увеличена в 1,5 - 2 раза, напоминает септическую. Пульпа темно-красного цвета, дает обильный соскоб. Под капсулой и на разрезе видны многочисленные милиарные и больших размеров очаги серого или желтого цвета (гранулемы, некрозы). При подостром и хроническом течении встречаются более крупные очаги некроза, центральная часть которых имеет творожистый характер.

В легких обнаруживают гематогенную (вторичную) и аэрогенную (первичную) очаговую, сливную или долевую серозно-фибринозную пневмонию, множественные гранулемы, очаги казеозного некроза. Отмечают гнойно-некротический ларинго-трахеобронхит, плеврит, лимфаденит регионарных лимфатических узлов. В печени белковая, жировая дистрофия, единичные или множественные гранулемы, очаги некроза. В желудке, двенадцатиперстной, подвздошной и толстой кишках обнаруживают единичные или множественные язвы и эрозии, развивающиеся на месте гранулем. Возможен менингоэнцефалит. В почках, надпочечниках обнаруживают гранулемы, гломерулонефрит, некротический нефроз.

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезом, чумой, сибирской язвой, бруцеллезом, вульгарными лимфаденитами, тифами, сепсисом.

8. Бруцеллез

Бруцеллез большей частью развивается остро, затем принимает подострое и хроническое течение с периодическими обострениями. При бруцеллезе развивается системная гиперплазия ретикуло-эндотелиальных элементов, образуется множество гранулем, повышается проницаемость мелких сосудов, развивается продуктивно-деструктивный васкулит и серозное воспаление внутренних органов. Патологический процесс возникает, прежде всего, в регионарных лимфатических узлах и заключается в очаговой пролиферации ретикуло-эндотелиальных клеток и возникновении гранулем с последующим их некрозом в центре.

Органные поражения при бруцеллезе возникают, главным образом, в подострой и хронических стадиях. Гранулематозные изменения преобладают то в одной, то в другой системе органов. Наиболее часто поражаются центральная нервная система, сердце, печень, селезенка, опорно-двигательный аппарат и половые железы.

В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса различают следующие формы бруцеллеза.

Нейробруцеллез характеризуется тем, что в центральной нервной системе может развиваться менингоэнцефалит, наблюдается отек и макрофагальная инфильтрация мягких мозговых оболочек, образование гранулем. В ткани мозга возникают очаговый или диффузный энцефалит, сопровождающийся развитием гранулем. Возможны очаги размягчения мозга.

При сердечно-сосудистой форме развивается бруцеллезный эндомиокардит, чаще полипозно-язвенный эндокардит аортальных клапанов, напоминающий затяжной септический эндокардит. При бруцеллезном миокардите в строме сердца появляются гранулемы.

Гепатолиенальная форма характеризуется изменениями в печени и селезенке во всех стадиях бруцеллеза. В некоторых случаях явления гиперплазии клеток макрофагальной системы и гранулематоз в этих органах достигают большой степени. Оба органа увеличиваются в размерах, развивается гепато- и спленомегалия. Обычно эта форма заканчивается циррозом печени.

При костно-суставной форме бруцеллезный гранулематозный воспалительный процесс возникает в мышцах, сухожилиях, апоневрозах, в капсуле и синовиальной оболочке суставов. Возможен бруцеллезный остеомиелит трубчатых и плоских костей.

При бруцеллезе также поражаются органы дыхания, мочеполовая и эндокринная системы. Смерть при бруцеллезе наступает в остром периоде (септическая форма) или же в подострой и хронической стадии при поражении нервной системы, сердца или печени.

Дифференциальная диагностика проводится с туберкулезом, туляремией, сепсисом.