"Методические указания по клинике, диагностике и лечению взрослых больных дизентерией" // Технорма.RU

Утверждаю

Заместитель Министра

здравоохранения СССР

А.Г.САФОНОВ

25 апреля 1978 г. N 06-14/6

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ВЗРОСЛЫХ,

БОЛЬНЫХ ДИЗЕНТЕРИЕЙ <*>

--------------------------------

<*> Разработаны Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Минздрава СССР и кафедрой инфекционных болезней Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко.

Опыт работы по диагностике и лечению больных дизентерий показывает необходимость обобщения научных и практических достижений в данной области и ознакомления с ними широкого круга врачей.

Подавляющее большинство случаев заболеваний дизентерией в СССР вызывается шигеллами Зонне и Флекснера. Распространение дизентерии Зонне и Флекснера во многом определяется преобладающими путями передачи инфекции и биологическими особенностями, свойственными этим возбудителям.

Для современной дизентерии Зонне характерно наличие гастроэнтеритического синдрома и течение болезни по типу пищевых токсикоинфекций со значительным нарушением водно-солевого обмена.

Клиническая картина дизентерии Флекснера, как правило, отличается от дизентерии Зонне значительной выраженностью колитического синдрома и признаками общего токсикоза, что и определяет в конечном итоге сравнительно более тяжелое течение болезни.

Следует учесть, что массивное попадание возбудителя в организм ослабленного человека даже в случаях дизентерии Зонне, при которой обычно преобладает легкое течение болезни, может способствовать более тяжелому течению дизентерии с возможным смертельным исходом.

По клиническому течению дизентерия подразделяется на несколько основных форм, имеющих определенные патогенетические особенности, что необходимо принимать во внимание при лечении больных. Практически целесообразна следующая рабочая схема клинической классификации дизентерии.

РАБОЧАЯ СХЕМА

КЛИНИЧЕСКОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ДИЗЕНТЕРИИ

1. Острая дизентерия.

1.1. Колитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая).

1.2. Гастроэнтероколитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая).

2. Бактерионосительство.

3. Хроническая дизентерия.

3.1. Рецидивирующая.

3.2. Непрерывная.

При дизентерии степень вовлечения в патологический процесс различных частей желудочно-кишечного тракта неодинакова. Это обстоятельство сказывается на клинических проявлениях болезни и в значительной мере обусловливает ее форму, определяемую по ведущему синдрому. Так, при колитической форме синдром колита является ведущим в клинической картине этой формы болезни, при которой, однако, не исключается возможность проявления и отдельных симптомов энтерита.

При гастроэнтероколитической форме обычно доминируют синдромы энтерита и гастрита, а проявления колита выражены слабее.

1. ОСТРАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ

Клиническая характеристика

1.1. Острая дизентерия, колитическая форма. Продолжительность инкубационного периода равна в среднем 2 - 3 дням и редко затягивается до 7 дней. При попадании в организм массивной дозы возбудителя, что бывает обычно при реализации пищевого фактора передачи инфекции, сроки инкубации значительно сокращаются.

Легкая колитическая форма острой дизентерии сохраняет основные клинические черты острой дизентерии, но интоксикация при этом незначительна, а колитический синдром слабо выражен (табл. 1). Следует отметить, что эта форма болезни может протекать с обострениями и принимать затяжное течение.

Таблица 1

СХЕМА

КЛИНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЛЕГКОЙ

КОЛИТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИИ

┌──────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────┐

│ 1 │ 2 │

├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤

│Температура │Субфебрильная или нормальная │

│Симптомы поражения органов │Снижение аппетита. Небольшие диффузные│

│пищеварительной системы │боли в животе. Сигмовидная кишка │

│ │умеренно уплотнена и болезненна │

│ │при пальпации │

│ │Стул каловый с примесью слизи, 3 - 5, │

│ │но не более 10 раз в сутки. При │

│ │микроскопии кала обнаруживаются │

│ │эритроциты, лейкоциты 15 - 25 в поле │

│ │зрения │

│Симптомы поражения │Не выражены │

│сердечно-сосудистой системы │ │

│Симптомы поражения нервной системы│Слабость │

│Периферическая кровь │У 1/3 больных умеренный лейкоцитоз со │

│ │сдвигом влево │

│Изменение слизистой дистального │Диффузное катаральное воспаление. │

│отрезка кишечника │Единичные точечные геморрагии и эрозии│

│Сроки наступления морфологической │Конец второй, начало третьей недели от│

│репарации слизистой кишечника │начала болезни │

└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘

Среднетяжелая колитическая форма острой дизентерии характеризуется отчетливыми клиническими признаками выраженной интоксикацией и колитическим синдромом. При среднетяжелой колитической форме острой дизентерии наблюдается острое начало, с коротким продромальным периодом, общим недомоганием, легкой головной болью, слабостью, познабливанием, неприятными ощущениями и чувством дискомфорта в животе. Появление дисфункции кишечника свидетельствует о развертывании клинической картины болезни. Повышается температура, появляются схваткообразные боли в животе, нарастает частота дефекаций, чередующихся с ложными позывами, меняется консистенция и объем каловых масс, которые могут совсем исчезнуть. Стул в разгар болезни может состоять только из слизи с прожилками крови. Интоксикация может нарастать в течение 1 - 2 суток.

Лихорадка наблюдается у 70 - 75% больных; у 20% температура остается субфебрильной, а у остальных - колеблется в пределах 38 - 39°. Продолжительность лихорадочного периода у 75% больных при лечении обычно не превышает 2 - 3 дней.

В течение всего острого периода болезни у больных сохраняются схваткообразные боли в животе, локализующиеся в нижней части преимущественно в левой подвздошной области. У 30% больных боли носят разлитой характер и у 4 - 7% имеют атипичную локализацию: эпигастральная, умбиликальная области.

Нередко отмечается метеоризм. Частота стула в течение суток доходит до 10 - 20 раз. Стул без патологических примесей встречается редко (1 - 2%), с примесью только слизи - значительно чаще (24 - 26%), однако типичным является стул с примесью слизи и крови (70 - 75%). Характер испражнений в течение болезни меняется. Вначале испражнения имеют вид густой кашицы, которая вскоре становится жидкой. В каловых массах небольшая примесь слизи, количество которой быстро нарастает. Слизь появляется вначале в виде отдельных хлопьев, а затем - свободно лежащих масс, содержащих прожилки крови.

Таблица 2

СХЕМА

КЛИНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ СРЕДНЕТЯЖЕЛОЙ

КОЛИТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИИ

│ 1 │ 2 │

│Температура │38 - 39°, продолжительностью │

│ │2 - 5 дней │

│Симптомы поражения органов │Сильные, схваткообразные боли в животе│

│пищеварительной системы │с преимущественной локализацией в │

│ │левой подвздошной области. Ложные │

│ │позывы. Отчетливое уплотнение и │

│ │болезненность сигмовидной кишки при │

│ │пальпации. Стул каловый с примесью │

│ │слизи и прожилок крови или бескаловый │

│ │слизисто-кровянистый от 10 до 20 раз │

│ │в сутки. При микроскопическом │

│ │исследовании кала эритроциты и более │

│ │30 - 40 лейкоцитов в поле зрения │

│Симптомы поражения │Нестойкая относительная тахикардия. │

│сердечно-сосудистой системы │Снижение максимального артериального │

│ │давления до уровня 100 мм рт. ст. │

│ │Уменьшение величины пульсового │

│ │давления. Головокружение. Бледность │

│ │кожных покровов │

│Симптомы поражения нервной системы│Слабость │

│Периферическая кровь │Обычно лейкоцитоз с отчетливым сдвигом│

│ │влево │

│Изменение слизистой дистального │Диффузное катаральное воспаление. │

│отрезка кишечника │Характерно наличие очаговых изменений:│

│ │геморрагий, эрозий и язв │

│Сроки наступления морфологической │Четвертая-пятая недели от начала │

│репарации слизистой кишечника │болезни │

При пальпации живота выявляется уплотненная, болезненная сигмовидная кишка, причем болезненность ее отмечается несколько реже, чем уплотнение.

При исследовании функционального состояния кишечника путем физиологических нагрузок моно-, ди-, полисахаридами, а также рентгенологическим методом выявляется нарушение переваривающей, всасывательной и моторной функции тонкой кишки. Слизистая верхних отрезков тощей кишки находится в состоянии легкого катарального воспаления, отмечаются умеренно выраженные явления дистрофии ее эпителия, серозный отек, кровоизлияния, клеточная инфильтрация стромы, гиперсекреция слизи. Имеет место снижение активности некоторых ферментов (лактазы, мальтазы). Отмеченные изменения тонкой кишки находятся в соответствии с тяжестью, длительностью болезни и встречаются наиболее часто при склонности к затяжному течению. У больных, перенесших среднетяжелую колитическую форму дизентерии, полное функциональное и морфологическое восстановление кишечника может затягиваться до 2-х месяцев.

Тяжелая колитическая форма острой дизентерии характеризуется резко выраженными интоксикацией и колитическим синдромом. У больных выявляются функционально-морфологические изменения органов пищеварительной системы. Имеется склонность к затяжному течению.

Таблица 3

СХЕМА

КЛИНИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ТЯЖЕЛОЙ

КОЛИТИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИИ

│ 1 │ 2 │

│Температура │Выше 39° │

│Симптомы поражения органов │Мучительные боли в нижней части живота│

│пищеварительной системы │и заднем проходе, связанные с │

│ │дефекацией. Резкий спазм и │

│ │болезненность различных отрезков │

│ │толстой и особенно сигмовидной кишки. │

│ │Возможен парез кишечника. Стул скудный│

│ │бескаловый, слизисто-кровянистый с │

│ │примесью гноя, 25 - 30 раз в сутки. │

│ │При микроскопическом исследовании кала│

│ │эритроциты и лейкоциты покрывают все │

│ │поле зрения │

│Симптомы поражения │Абсолютная, постоянная тахикардия. │

│сердечно-сосудистой системы │Систолическое давление ниже 80 мм рт. │

│ │ст. Пульсовое давление менее 25 - 30 │

│ │мм рт. ст. Одышка. Цианоз кожных │

│ │покровов. Уменьшение размеров сердца │

│Симптомы поражения нервной системы│Резкая слабость. Апатия. Расстройство │

│ │сна, головная боль, судороги. Икота │

│Изменение слизистой дистального │Диффузное катаральное воспаление. │

│отрезка кишечника │Обязательно наличие очаговых │

│ │изменений. Фибринозное воспаление │

│Сроки наступления морфологической │Не ранее 4 - 6 недель от начала │

│репарации │болезни │

У больных, перенесших тяжелую форму острой дизентерии, сроки функционального и морфологического восстановления кишечника могут затянуться до 3-х и более месяцев.

Очень тяжелое течение острой дизентерии встречается редко, чаще при заражении шигеллами Григорьева-Шига, протекает с токсикозом, гемоколитом, лейкемоидной реакцией крови. Возможна бактериемия. При других видах дизентерии возникает при заражении массивными дозами. В этих случаях инкубационный период укорочен. На первый план выступают симптомы резкой интоксикации, инфекционно-токсического шока, снижение периферического кровотока и нарушение гомеостаза. Возможно развитие острой почечной недостаточности. Иногда развивается коматозное состояние. Картина периферической крови характеризуется резко выраженным нейтрофильным лейкоцитозом.

Для лечения больных этой формой дизентерии требуется проведение экстренных мер интенсивной терапии. Если такие меры своевременно не приняты, то болезнь может быстро окончиться летальным исходом, который наблюдается в 15 - 50% случаев.

Колитическая стертая форма. При этой форме острой дизентерии клинические проявления болезни столь незначительны, что больные не всегда обращаются за медицинской помощью, и часть их выявляется только при бактериологических обследованиях, проводимых по эпидемиологическим показаниям. Своевременная диагностика этой формы дизентерии, отличающейся очень легким течением, затруднена. У больных не всегда при осмотре удается выявить полный комплекс ведущих клинических симптомов, несмотря на наличие патологического процесса в толстой кишке. Так, признаков общей интоксикации установить не удается, а симптомы поражения кишечника могут отсутствовать. Расстройство стула обычно длится не более 1 - 2 дней, а частота его не превышает 2 - 3 раз в сутки. Однако при ректороманоскопии удается отметить наличие катарального воспаления слизистой кишечника. Обнаружение при этом очаговых, деструктивных изменений является важным аргументом диагностики и служит ориентиром при выборе метода лечения. Диагноз стертой формы дизентерии обычно ставится на основании факта выделения шигелл из кала больного обязательно в сочетании с установленной дисфункцией кишечника.

1.2. Острая дизентерия, гастроэнтероколитическая форма. Продолжительность инкубационного периода короче чем обычно и составляет в среднем 6 - 8 часов. Отличительной особенностью этой формы дизентерии, наряду с острым началом, является бурное развитие болезни в течение первых суток. У больных преобладают явления гастроэнтерита с высокой лихорадкой, симптомами общей интоксикации, а в более тяжелых случаях и обезвоживанием. Наблюдается повторная многократная рвота, профузный понос с водянистыми фекальными испражнениями, диффузные боли в животе. Короткий начальный период сменяется периодом развития заболевания, при котором начинают более отчетливо проявляться симптомы колита, а ведущее клиническое значение приобретает синдром энтероколита.

Гастроэнтероколитическая форма острой дизентерии по тяжести течения может быть легкой, среднетяжелой, тяжелой, очень тяжелой и стертой. Для определения тяжести следует пользоваться теми же клиническими проявлениями, как и при колитической форме острой дизентерии (см. табл. 1, 2, 3). Однако при этом надо дополнительно учитывать степень обезвоживания, которое тем больше, чем тяжелее протекает заболевание. При легком течении клинические симптомы обезвоживания отсутствуют. У больных со среднетяжелым течением наступает обезвоживание I степени с потерей жидкости в размере 3 - 5% от первоначального веса тела. В случае тяжелого течения развивается обезвоживание II - III степени с потерей жидкости в размере 6 - 9% от первоначального веса тела.

Патологический процесс при любой форме острой дизентерии не заканчивается со стиханием острых явлений и продолжается, судя по результатам гистологических исследований слизистой оболочки кишечника, от 2-х до 6 - 8 недель. Поэтому в ближайшие 2 - 3 месяца после перенесенной острой дизентерии могут иметь место обострения, вызванные рядом причин. К ним в первую очередь относятся нарушения диеты, употребление алкоголя, неправильная терапевтическая тактика при долечивании в поликлинике.

При неблагоприятных обстоятельствах инфекционный процесс при дизентерии принимает хроническое течение (хроническая дизентерия).

Диагностика острой дизентерии

При осмотре больного, страдающего кишечным расстройством и обратившегося на амбулаторный прием или в скорую помощь, необходимо на первичном этапе принять все меры для установления диагноза:

собрать подробный эпидемиологический анамнез;

осмотреть стул больного;

взять материал для бактериологического исследования (кал, рвотные массы).

Диагноз острой дизентерии должен ставиться врачом на основании клинических и эпидемиологических данных, инструментальных и лабораторных исследований. При распознавании стертых форм дизентерии особое значение приобретает эпидемиологический анамнез.

Наиболее важным методом лабораторного подтверждения диагноза дизентерии является бактериологическое исследование кала. С целью повышения эффективности этого метода необходимо соблюдать основные правила взятия материала:

1) производить бактериологическое исследование испражнений при малейшем подозрении на дизентерию до начала этиотропной терапии;

2) забор испражнений производить как из судна, так и тампонами непосредственно из прямой кишки;

3) для исследования лучше всего брать (из горшка) кал с примесями слизи или комочки слизи;

4) взятый материал необходимо либо сразу сеять на среды обогащения и помещать в термостат, либо хранить в консервирующей среде на холоде;

5) материал максимально быстро должен быть доставлен в лабораторию.

Наряду с бактериологическими исследованиями кала для лабораторной диагностики применяется реакция непрямой гемагглютинации (РНГА), диагностический титр которой 1:160. Реакция ставится дважды с интервалом не менее чем 7 дней. Отчетливый рост титров антител в динамике у больных можно обнаружить начиная с 10 - 12 дня болезни.

Определенную помощь в постановке диагноза дизентерии может оказать аллергическая внутрикожная проба с дизентерином Цуверкалова, которая служит ориентировочным методом диагностики. Проба ставится строго внутрикожно в объеме 0,1 мл дизентерина и учитывается через 24 часа. Оценку пробы следует проводить по размерам образовавшейся папулы. Отек и гиперемия кожи размером в 35 и более миллиметров расценивается как резко положительная; размером в 20 - 35 мм - умеренно положительная, гиперемия без папулы размером в 10 - 15 мм - сомнительная и менее 10 мм - отрицательная (при записи результатов пробы Цуверкалова необходимо указывать номер серии дизентерина). У больных дизентерией эта проба оказывается положительной в 65 - 85% случаев. Следует учитывать, что диагностическая значимость этой пробы снижается ввиду недостаточной специфичности и стандартности дизентерина, что может иногда отражаться на результатах пробы.

Одним из вспомогательных методов исследования является ректороманоскопия. Ректоскопическое исследование существенно помогает в диагностике и особенно дифференциальной диагностике дизентерии, а также позволяет регистрировать динамику изменений в течение заболевания. В случаях, когда диагноз дизентерии не вызывает сомнения, ректороманоскопическое исследование не является обязательным. При записи результатов ректороманоскопии должно быть отражено расстояние, на которое удалось ввести ректороскоп, тонус кишки, цвет слизистой, наличие или отсутствие складок слизистой, описаны очаговые изменения слизистой, характер слизи на стенках и в просвете кишечника, включая сфинктер. При макроскопическом осмотре и оценке состояния слизистой прямой и сигмовидной кишки необходимо различать следующие типы изменений:

1. Катаральный проктосигмоидит.

2. Катарально-геморрагический проктосигмоидит.

3. Эрозивный проктосигмоидит.

4. Язвенный проктосигмоидит.

Перечисленные изменения встречаются с неодинаковой частотой в различных комбинациях, причем характер изменений слизистой сигмовидной, прямой кишок и сфинктера может быть различным у одного и того же больного. При острой дизентерии изменения слизистой бывают наиболее выражены в первые 7 - 10 дней от начала болезни. Остаточные явления можно отметить до 15 дня болезни и позднее в зависимости от формы и характера течения болезни.

Изменения, обнаруженные в слизистой кишечника при гистологическом исследовании, уточняют представление о характере и длительности изменений слизистой у больных дизентерией. Микроскопическое исследование нативных мазков имеет для диагностики дизентерии вспомогательное значение. Следует принимать во внимание присутствие большого количества неизмененных лейкоцитов (не менее 10 - 15 полинуклеаров в поле зрения), особенно, если они расположены скоплениями в слизи, а также свежих эритроцитов.

Таким образом, распознавание острой дизентерии у взрослых основывается на выявлении классических симптомов этого заболевания: острого начала болезни, схваткообразных болей в животе, уплотнения и болезненности сигмовидной кишки, тенезмов, учащенного жидкого стула с патологическими примесями при наличии симптомов общей интоксикации и подкрепляется результатами ректороманоскопического исследования, а также бактериологическими, серологическими и аллергическим тестами.

При оформлении заключительного диагноза следует указать форму болезни, степень тяжести и вид выделенного возбудителя. Например, острая дизентерия, среднетяжелая колитическая форма, вызванная Sh. flexneri, или острая дизентерия, легкая гастроэнтероколитическая форма, вызванная Sh. sonnei, или острая дизентерия, колитическая стертая форма, вызванная Sh. sonnei.

Диагноз острой дизентерии может быть поставлен на основании только клинических данных без обязательного бактериологического подтверждения. В случаях спорадической заболеваемости диагноз дизентерии основывается на типичной клинической картине болезни, а во время вспышек - на основании клинико-эпидемиологических данных.

2. БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО

Бактерионосительство представляет собой одну из форм инфекционного процесса, протекающего субклинически. Характерным отличием бактерионосительства от всех форм острой и хронической дизентерии является выделение возбудителя при отсутствии какой-либо дисфункции кишечника в период обследования и в течение предшествовавших ему 5 - 6 недель. Диагноз бактерионосительства может быть поставлен на основании однократного выделения шигелл из кала носителя при отсутствии каких-либо клинических проявлений болезни и патологических изменений со стороны слизистой толстой кишки, а также при отрицательных результатах иммунологического (РНГА) обследования в динамике и контрольного бактериологического исследования кала.

Бактерионосителей следует четко отличать от:

реконвалесцентов после перенесенной острой дизентерии с длительным последующим выделением шигелл, которое может затянуться до 2 - 4 недель и редко - дольше;

больных острой дизентерией, протекающей в стертой форме;

больных хронической дизентерией в стадии ремиссии.

При оформлении диагноза бактерионосительства дополнительно указывается вид выделенного возбудителя, например, бактерионосительство Sh. sonnei.

Дифференциальный диагноз

Острую дизентерию следует дифференцировать от следующих заболеваний:

1. Салмонеллеза, гастроинтестинальной формы.

2. Пищевых токсикоинфекций.

3. Отравлений грибами или солями тяжелых металлов.

4. Амебиаза.

5. Балантидиаза.

6. Кишечного шистозоматоза.

7. Лямблиоза.

8. Холеры.

9. Эпидемического гастроэнтерита.

10. Неспецифического язвенного колита.

11. Аппендицита.

12. Новообразований толстой кишки.

13. Геморроя.

14. Тромбоза мезентеральных сосудов.

15. Непроходимости кишечника.

16. Дивертикулита.

Салмонеллез, гастроинтестинальная форма. В ряде случаев дизентерия протекает по типу токсикоинфекций, и дифференцировать одно заболевание от другого бывает трудно. Проводя дифференциальную диагностику необходимо иметь в виду, что признаками салмонеллеза обычно служат: более короткий инкубационный период, более бурное начало заболевания без продромального периода, быстрое развитие главных симптомов заболевания (гастроэнтерита, сердечно-сосудистой недостаточности) и меньшая продолжительность острого периода болезни. Повторная обильная рвота, водянистый обильный стул зеленоватого цвета с резким зловонным запахом без примеси крови свойственны салмонеллезу. Энтеритический характер стула при салмонеллезе сохраняется на протяжении всего периода болезни в отличие от дизентерии, при которой отмечается уменьшение объема испражнений. Спазм и болезненность сигмовидной кишки при пальпации - ранний характерный симптом дизентерии. Для больных салмонеллезом характерна картина крови: относительно более высокий лейкоцитоз, значительное увеличение палочкоядерных, а иногда - появление юных форм. При ректороманоскопии у больных салмонеллезом могут выявляться единичные точечные геморрагии, но в большинстве случаев слизистая не изменена. Дополнительно должны быть использованы иммунологические (РНГА) и аллергические (проба Цуверкалова) диагностические тесты.

Пищевые токсикоинфекции, вызванные патогенными штаммами кишечной палочки и протея, имеют сходную с гастроэнтероколитической формой дизентерии клиническую картину.

При заболеваниях, вызванных этими возбудителями, отсутствуют случаи контактного заражения. Решающее значение для диагностики имеют результаты бактериологического и серологического исследования.

Отравление грибами и солями тяжелых металлов. Картина острого колита или гастроэнтероколита может развиться при отравлении различными органическими и неорганическими веществами, например, солями тяжелых металлов, ядовитыми грибами. Для правильного распознавания болезни имеет важное значение тщательно собранный анамнез. В клинической картине преобладают симптомы острого гастроэнтерита, а также (в зависимости от вида грибов, вызвавших отравление) наличие поражения печени, нервной системы, гемолиз эритроцитов крови.

При отравлении солями тяжелых металлов у больных, кроме схваткообразных болей в животе и повторной рвоты, кровянистого стула, выявляются сухость слизистой оболочки ротовой полости, брадикардия, судороги, поражение почек вплоть до острой недостаточности. При отравлении солями ртути и свинца температура тела не повышается.

Амебиаз. Амебиаз кишечника встречается значительно чаще в районах с жарким климатом. Заболевание обычно начинается постепенно, течение болезни волнообразное. Стул до 3 - 5 раз в сутки, имеет вид кашицы, сохраняется каловый характер. Слизь и кровь неравномерно перемешаны с калом. Отсутствуют сильные боли в животе. Характерно увеличение печени. При амебиазе в отличие от острой дизентерии слепая кишка при пальпации уплотнена и болезненна. При ректороманоскопии выявляются преимущественно очаговые поражения без выраженных диффузных изменений слизистой. В копрограмме можно обнаружить эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, макрофаги, плазматические клетки. Для обнаружения амеб проводится бактериоскопическое исследование кала сразу же после дефекации, пока сохраняется подвижность простейших. Амебы в испражнениях чаще обнаруживаются после предварительной дачи больному слабительного накануне исследования.

Балантидиаз. Отличительными особенностями являются обильный каловый, водянистой консистенции, серовато или желтовато-зеленого цвета стул; расширенная, урчащая и болезненная слепая кишка, вздутие преимущественно правой половины живота; увеличение печени, брадикардия, ускоренная СОЭ. Течение болезни волнообразное, склонное к переходу в хроническое. При ректоскопии обнаруживаются белые рыхлые налеты на слизистой кишки, очаговые изменения в виде инфильтратов и своеобразных язв, относительно глубоких, округлой формы, с подрытыми инфильтрированными краями на фоне неизмененной слизистой.

Для обнаружения балантидий производится посев на среду Павловой. Материал для посева забирается при ректороманоскопии из очагов поражения слизистой оболочки. Исследования необходимо проводить не позднее 15 - 20 минут после дефекации.

Кишечный шистозоматоз (Мэнсона). Шистозоматоз кишечника обычно начинается с появления дерматита и эозинофильных инфильтратов в легких. Через 6 - 8 недель появляются симптомы колита. При этом часто отмечается увеличение печени и селезенки. Для диагностики шистозоматоза чрезвычайно важно учитывать эпидемиологический анамнез, а также результаты бактериологического исследования кала.

Лямблиоз. При лямблиозе преимущественно поражается тонкая кишка, а ведущим синдромом является энтерит с обильным жидким, пенистым стулом зеленого цвета с резким запахом. Боли слабые, локализуются в верхней половине живота. Признаки общей интоксикации отсутствуют. Заболевание имеет волнообразное течение и склонно к рецидивам. В патологический процесс в последующем может вовлекаться и толстая кишка.

Для обнаружения лямблий необходимо исследование дуоденального содержимого. Диагностическое значение имеет обнаружение в кале вегетативных форм лямблий.

Холера. При наличии эпидемиологических показаний у каждого больного с расстройствами стула следует провести дифференциальную диагностику для исключения холеры. Клинически холера отличается от дизентерии отсутствием болей в животе, обильным водянистым беловатого цвета мутным стулом, безболезненной дефекацией, расширенными и урчащими при пальпации отделами кишечника.

Заболевание обычно протекает при нормальной или пониженной температуре. Быстро развиваются симптомы обезвоживания.

Эпидемический гастроэнтерит. Сходство с дизентерией, протекающей атипично, имеют случаи эпидемического гастроэнтерита. Отличием от дизентерии служат энтеритический характер стула: обильный, водянистый, желтого цвета, пенистый с резким запахом, без патологических примесей; боли в верхней половине живота и громкое урчание, отсутствие очаговых изменений слизистой при ректороскопии; брадикардия, лейкопения, лимфоцитоз, эозинофилия в периферической крови. Важное значение для диагностики имеет гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, не наблюдаемые при острой дизентерии.

Неспецифический язвенный колит. Характерно постепенное начало с появления слабости и чувства дискомфорта. Вскоре развивается вздутие живота, слабые ноющие боли, непереносимость молока. Важным признаком является появление примеси крови в оформленном стуле. В дальнейшем появляется расстройство стула (кашицеобразный с примесью слизи и довольно часто крови и гноя в различных соотношениях); лихорадка, резкое похудание, анемизация. Ректороманоскопия выявляет обширные эрозивно-язвенные изменения и резко выраженную ранимость слизистой кишечника. Печень и селезенка увеличены. Характерная картина при рентгенологическом исследовании: ригидность кишки, грубая зазубренность контуров, их нечеткость, исчезновение гаустр, пятнистый рельеф. Антибиотикотерапия безуспешна. Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики представляет собой острая форма неспецифического язвенного колита.

Острый аппендицит. Отличительными признаками являются внезапное начало болезни с появления сильных болей в нижней части живота. Быстро формируется очаг местного воспаления, локализующийся в правой подвздошной области, появляются симптомы раздражения брюшины, выявляемые при пальпации. В некоторых случаях при аппендиците отмечается появление кашицеобразного стула без патологических примесей, однако его частота и характер не меняются. При этом могут иметь место ложные позывы.

Новообразование. Постепенное, в течение длительного времени, нарастание симптомов заболевания (частого скудного кашицеобразного стула с примесью большого количества слизи и алой крови; постоянных болей в животе, в области локализации опухоли, потери веса, слабость, возможные изменения лейкоцитарной формулы и СОЭ). При подозрении на бластоматозный процесс необходимо провести пальцевое исследование, ректоскопию и ирригоскопию.

Примесь крови в кале может иметь также место и при полипозе кишечника.

Геморрой. Установить острый геморрой помогает осмотр области заднепроходного отверстия, где образуются наружные геморроидальные узлы с развитием тромбофлебита. Узлы могут достигать размера 2 - 3 см, они плотны и резко болезненны, кожа над ними гиперемирована или синюшна. Изолированный внутренний геморрой протекает хронически. Ощущение дискомфорта после дефекации, зуд заднего прохода могут ощущаться в течение длительного времени. Затем появляется примесь алой крови к оформленным каловым массам. Кровь выделяется каплями или даже струей в конце акта дефекации и болей при этом может не быть. По мере увеличения внутренних геморроидальных узлов они могут выпадать из заднего прохода при дефекации. Общие расстройства при неосложненном геморрое незначительны. Целесообразно проведение пальцевого исследования.

Тромбоз артерий брыжейки начинается с появления жидкого стула и болей в животе. В стуле отмечается примесь крови, что заставляет ошибочно предполагать дизентерию. Необходимо помнить, что при тромбозе боли появляются внезапно, быстро нарастают и носят постоянный характер. Отсутствуют ложные позывы, тенезмы, в стуле нет слизи или ее мало. У больных тромбозом анамнез отягощен заболеваниями сердечно-сосудистой системы (общий атеросклероз, стенокардия, инфаркт миокарда). Протромбиновый индекс у таких больных повышен. Постепенно развиваются симптомы кишечной непроходимости и перитонита.

Непроходимость кишечника, в частности, при инвагинации, может вначале несколько напоминать острую дизентерию наличием болей в животе и слизисто-кровянистого стула. От дизентерии илеус отличается быстро прогрессирующим ухудшением общего состояния, сменой схваткообразных болей постоянными разлитыми, задержкой стула и газов после отхождения остаточного стула, вздутием живота, напряжением брюшной стенки, бурным перистальтическим шумом при аускультации живота.

Дивертикулит. В толстой кишке и особенно сигмовидной часто наблюдается образование дивертикулов, в которых нередко развивается воспалительный процесс дивертикулит, что сопровождается болями в животе с выраженной локализацией, учащением стула с примесью слизи и крови. При этом может наблюдаться повышение температуры, лейкоцитоз. Эти признаки позволяют заподозрить дивертикулит. Окончательный диагноз, как правило, ставится на основании рентгенологического исследования кишечника (отдельные неправильно полукруглые, постоянные пятна с газовыми пузырями).

Лечение

Комплекс мероприятий по лечению больных острой дизентерией состоит из следующих основных компонентов: охранительного режима, лечебного питания, антимикробных препаратов, средств, способствующих функционально-морфологическому восстановлению желудочно-кишечного тракта и стимулирующих иммунологическую систему; препаратов, применение которых ведет к дезинтоксикации и восстановлению гомеостаза. При этом преследуются три основные задачи: 1) дезинтоксикация и нормализация гомеостаза; 2) освобождение организма больного от возбудителя и 3) восстановление нарушенных функций, в первую очередь пищеварительной системы организма. Выбор средств, длительность их применения и практическое осуществление принципов терапии в процессе лечения больного должны определяться формой болезни и степенью ее тяжести.

Лечебно-охранительный режим. Для больных с легко протекающей острой дизентерией целесообразен амбулаторный режим. Больные средней тяжести и тяжелым течением заболевания требуют обязательной госпитализации в инфекционном стационаре и тщательного ухода со стороны медицинского персонала.

Лечебное питание является обязательным компонентом лечения всех больных дизентерией с выраженной дисфункцией желудочно-кишечного тракта. От формы и тяжести течения болезни зависит продолжительность лечебного питания в остром периоде и длительность диетических ограничений в периоде реконвалесценции.

В остром периоде больным, особенно с тяжелым течением заболевания, рекомендуется назначение стола 4Б клиники лечебного питания Института питания АМН СССР. Сроки применения диеты индивидуальны и определяются состоянием и самочувствием больного. Расширение диеты (стол 4В) у больных с легким течением дизентерии можно начинать с 4 - 6 дня болезни по мере появления аппетита, исчезновения схваткообразных болей в животе, уменьшения числа дефекаций до 3 - 4 раз в сутки, исчезновения примеси свободно лежащей слизи и появления других признаков наступающего выздоровления.

Продолжительность лечебного питания у больных с более тяжелым течением болезни соответственно удлиняется. Для всех больных в периоде реконвалесценции, после клинического выздоровления, необходимо исключить употребление продуктов, раздражающих слизистую и вызывающих гиперсекрецию (различные острые приправы, пряности и алкогольные напитки, копчености, консервированные продукты и избыточное количество жиров).

При тяжело протекающей гастроэнтероколитической форме острой дизентерии целесообразно назначать в первые сутки только различное питье, а затем диету с максимальным механическим и химическим щажением кишечника (стол 4А).

Цельное молоко в остром периоде болезни исключается из диеты, а возможность употребления молочных блюд и молочнокислых продуктов решается на основании их индивидуальной переносимости.

Ввиду того, что даже полноценные по содержанию белков, жиров и

углеводов рационы диеты N 4 не содержат физиологической нормы витаминов,

необходимо дополнительное введение синтетических аналогов (B , B , C) в

1 2

повышенных дозах.

Для нормализации функционального состояния желудочно-кишечного тракта необходимо назначение препаратов, содержащих ряд веществ и ферментов, продуцируемых органами пищеварения (амилаза, липаза, протеаза, пепсин, трипсин, катепсин, целлулаза, желчные кислоты, секретин, панкреатин). Ферментные препараты принимаются во время еды или сразу после нее. Их можно комбинировать с препаратами, оказывающими эубиотическое действие (производные оксихинолинового ряда). С целью предупреждения возможного дисбактериоза кишечника и восстановления нормальной флоры оправдано применение колибактерина, бифидумбактерина и бификола, которые принимаются внутрь за 30 минут до еды по 2 - 5 доз 2 раза в день. Курс лечения длится 10 дней. При необходимости проводится второй курс такой же продолжительности.

В остром периоде обосновано назначение лекарственных средств, усиливающих репаративные процессы слизистой оболочки кишечника. С этой целью рекомендуется назначение пентоксила по 0,2 три раза в сутки, метилурацила по 0,5 - 1,0 г три раза в сутки. Эти препараты также способствуют снижению побочных действий антибиотиков, прежде всего, тетрациклинового ряда. Положительный эффект наблюдается после применения лигнина, обладающего выраженным адсорбирующим действием. Этот препарат назначается внутрь, в виде 40% пасты по 1 столовой ложке 3 раза в день. Поскольку у больных дизентерией имеет место дискинезия кишечника, обоснованно использование лекарств, влияющих на нормализацию моторно-эвакуаторной функции кишечника и обладающих спазмолитическим действием (атропин, беладонна, но-шпа и др.).

Одним из важнейших мероприятий при лечении больных с клинически выраженными формами дизентерии является проведение дезинтоксикационной терапии. При среднетяжелом течении достаточно обильного питья и внутривенного капельного введения полиионных солевых растворов (трисоль, квартасол) в сочетании с 5% раствором глюкозы общим объемом до 1,5 - 2,0 литров. При выраженной интоксикации объем вводимых растворов увеличивается. Дополнительно применяются внутривенно гемодез по 400,0 - 800,0 мл и плазма крови по 100,0 - 150,0 мл, сывороточной полиглобулин (СПГ) внутримышечно по 3,0 через 48 часов 2 - 3 раза. В тяжелых случаях вводится преднизолон по 30,0 - 60,0 мг с повторным его назначением при необходимости.

При развитии у больных картины инфекционно-токсического шока, что может наблюдаться при очень тяжелой колитической форме острой дизентерии, проводится комплекс интенсивной терапии. С целью дезинтоксикации и восстановления гемодинамики наряду с проведением регидратации внутривенно струйно вводится полиглюкин до 1,0 л одномоментно, гидрокортизон в дозе 125 мг повторно до 500 мг за сутки, при необходимости, в течение 2 - 3 суток или 200 - 300 мг преднизолона или 20 - 40 мг дексаметазона. Вместе с солевыми растворами оправдано внутривенное введение 1% раствора солянокислого эфедрина 1,0 - 2,0 мл. Если не удается добиться стабильных показателей артериального давления, то дополнительно внутримышечно вводят 0,5% масляный раствор дезоксикортикостерона ацетата по 1 - 2 мл повторно. Одновременно с сосудистыми средствами показано применение сердечных гликозидов: 0,05% раствора строфантина по 0,5 - 1,0 мл или коргликона 1,0 - 2,0 мл за сутки.

При гастроэнтероколитической форме острой дизентерии тяжесть состояния больного в значительной степени определяется нарушениями водно-солевого обмена вследствие потерь воды и электролитов с рвотными массами и испражнениями. Обычно дегидратация не превышает 3 - 5% веса тела, поэтому с целью регидратации рекомендовано вводить внутривенно струйно полиионные растворы трисоль, квартасол, Рингера - в объеме предполагаемых потерь (2,0 - 4,0 литра). В случае продолжающихся избыточных потерь воды и солей необходимо проводить соответствующие им по объему вливания сложных солевых растворов с учетом нормальных показателей водно-солевого обмена (табл. 4).

Таблица 4

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ВОДНО-СОЛЕВОГО ОБМЕНА

┌────────────────────────────────────────────┬────────────┬───────────────┐

│Относительная плотность плазмы крови │ │1,021 - 1,024 │

│Гематокрит (л/л) │ │0,40 - 0,46 │

│Вязкость крови │ │4 - 5 │

│Электролиты (ммоль/л) Плазма │Калий │4,5 - 5,5 │

│ │Натрий │136 - 143 │

│ │Хлор │90 - 100 │

│ Эритроциты │Калий │70 - 80 │

│ │Натрий │19 - 26 │

│Капиллярная кровь BE мэкв/л │ │-2 - +2 │

│ SB мэкв/л │ │22 - 25 │

└────────────────────────────────────────────┴────────────┴───────────────┘

Хотя антибактериальная терапия занимает важное место в комплексе лечебных мероприятий, проводимых при дизентерии, однако, она должна осуществляться строго дифференцированно. Назначение этиотропных препаратов должно проводиться с учетом тяжести и формы болезни. Следует учесть, что антибактериальные препараты не являются обязательным компонентом лечебных мероприятий. В настоящее время следует стремиться к максимальному ограничению применения антибиотиков широкого спектра действия.

Больным стертой формой острой дизентерии назначение антибактериальных средств, как правило, не проводится. Однако, если при ректоскопическом исследовании таких больных выявляются воспалительные изменения слизистой деструктивного характера (что наблюдается примерно у 22 - 25% больных стертой формой дизентерии), то в этих случаях показано лечение нитрофурановыми препаратами.

Хороший клинический эффект дают препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон, фурадонин и др.) и при лечении больных гастроэнтероколитической, колитической формами дизентерии. Эти препараты применяются 0,1 x 4 раза в сутки в течение 5 дней и значительно реже, чем антибиотики, вызывают дисбактериоз, не влияют отрицательно на репарацию кишечника, чувствительность шигелл к ним более выражена. Больным гастроэнтероколитической формой дизентерии назначение этиотропных препаратов не обязательно, если в клинической картине болезни преобладают синдромы гастрита и энтерита.

В лечении больных дизентерией применяются лекарственные средства, содержащие в своем составе производные 8-оксихинолина (энтеросептол, мексаза, интестопан и др.). При назначении этих препаратов следует иметь в виду, что они способствуют восстановлению нормальной микрофлоры кишечника, одновременно эффективно подавляя флору, вызывающую в кишечнике бродильные и гнилостные процессы. Применение комбинированных лекарственных средств, содержащих производные 8-оксихинолина, и спазмолитические и ферментные препараты (мексаза) способствует восстановлению нормального функционального состояния кишечника. Мексаза применяется по 1 - 2 таблетки во время или сразу же после еды 3 раза в день в течение 7 - 10, но не более 15 дней подряд.

До настоящего времени этиотропная терапия при лечении больных дизентерией на практике остается чрезмерно активной. Назначаются антибиотики широкого спектра действия на одни и те же сроки, независимо от формы и тяжести заболевания, излишне применяются повторные курсы лечения. Подобная практика все более выявляет отрицательные стороны антибактериальной терапии. Во весь рост встала проблема лекарственной болезни, в первую очередь, лекарственного дисбактериоза. Массивное и длительное применение антибактериальных препаратов еще более усугубляет свойственный острому периоду дизентерии дисбактериоз кишечника, снижает иммунобиологическую реактивность организма больного. Это приводит к более длительному сохранению клинических проявлений, замедленной репарации слизистой, задержке очищения организма от возбудителя, росту числа постдизентерийных колитов, нередко ведет к развитию эндогенной инфекции. Необходим осторожный подход к назначению повторных курсов антибактериальных препаратов по поводу затягивающейся дизентерии, особенно хронической, и более широкое внедрение контроля за состоянием микрофлоры кишечника.

Применение антибиотиков следует ограничить, используя их для лечения больных с тяжелым, частично - среднетяжелым течением заболевания при индивидуальных отягощающих обстоятельствах (возраст, сопутствующие болезни и т.д.). Антибиотики широкого спектра действия должны назначаться строго по индивидуальным показаниям.

Из антибиотиков широкого спектра действия на первом месте стоят препараты тетрациклинового ряда (тетрациклин, витациклин, морфоциклин, тетрациклина-хлорид, метациклин). Лечение продолжается 5 - 7 суток в следующих дозах: внутрь по 0,3 г четыре раза в день, за исключением метациклина, который назначается 2 раза в день с интервалом в 12 часов. Внутримышечно вводят гидрохлорид тетрациклина по 0,05 - 0,1 г два-три раза в сутки, а внутривенно морфоциклин по 0,1 - 0,15 один раз в сутки. Парентеральное введение показано только тогда, когда невозможен прием внутрь (повторная рвота, бессознательное состояние). Тетрациклиновые препараты целесообразно сочетать с плохо растворимыми сульфаниламидами (фталазол, сульгин).

При тех же показаниях применяются ампициллин по 0,5 г четыре раза в сутки. Использование для лечения больных дизентерией левомицетина нецелесообразно ввиду высокой резистентности к нему шигелл.

Сульфаниламидные препараты, не утратившие своего значения при лечении больных дизентерией, обычно назначаются в сочетании с антибиотиками тетрациклинового ряда (фталазол и сульгин по 1,0 четыре раза в день в течение 5 - 7 дней). Возможно применение сульфаниламидов длительного действия, например, сульфадиметоксина в первый день 2,0 в один прием, затем по 1,0 г в сутки.

Определенное место в комплексном лечении больных острой дизентерией занимает воздействие на общую специфическую резистентность организма. С этой целью используются продигнозан, алоэ, переливание плазмы или цельной крови. Применение этих препаратов оправдано при вялотекущем процессе и выраженной ареактивности больного. При обычном течении заболевания нет необходимости применять препараты, способные вызвать обострение процесса.

В период реконвалесценции при медленном стихании воспалительного процесса в слизистой кишечника показано применение вяжущих, противовоспалительных средств (настой ромашки внутрь и в микроклизмах, настой ольховых шишек и зверобоя). При стихшем воспалительном процессе, но длительном спазме толстого кишечника, показаны физиотерапевтические процедуры (УВЧ), электрофорез с новокаином или хлористым кальцием, общие тепловые ванны, парафиновые аппликации и т.д.).

При выраженном астеническом состоянии больных обосновано применение малых транквилизаторов, препаратов валерианы, беллоида. Необходимо подчеркнуть важность общего гигиенического ухода со стороны медицинского персонала за больными, находящимися в тяжелом состоянии.

Реконвалесценты, перенесшие дизентерию, выписываются из больницы с открытым больничным листом и направляются на следующий день после выписки в поликлинику, имея на руках выписку из истории болезни, в которой указаны индивидуальные рекомендации, имеющие важное значение для проведения долечивания больного в условиях поликлиники. Наблюдение и лечение в поликлинике реконвалесцентов, перенесших дизентерию, проводится в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР N 840.

Лечение бактерионосителей начинают с мероприятий, направленных на нормализацию выявленных при обследовании функциональных нарушений организма, и, в первую очередь, со стороны органов пищеварения (желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы), а также назначают препараты, влияющие на специфическую резистентность больных.

3. ХРОНИЧЕСКАЯ ДИЗЕНТЕРИЯ

Острая дизентерия, вызванная шигеллами Зонне, в 2 - 4%, а Флекснера в 5 - 7% может принимать хроническое течение. Факторами, способствующими переходу острой дизентерии в хроническую, являются предшествующие заболевания органов пищеварительной системы, в первую очередь, желудка и кишечника; снижение иммунореактивных свойств макроорганизма, особенности возбудителя, сопутствующие заболевания, среди которых на первом месте стоят глистные инвазии (дизентерия-микст) и патология органов пищеварения; несвоевременное и неправильное лечение как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции (особенно массивное и длительное применение антибиотиков); неправильный режим питания, злоупотребление алкоголем.

Хроническая дизентерия протекает в виде двух форм: 1) рецидивирующей; 2) непрерывной.

Рецидивирующая форма хронической дизентерии. Эта форма встречается значительно чаще, чем непрерывная. Она характеризуется появлением рецидивов заболевания после перенесенной острой дизентерии через 2 - 5 месяцев мнимого здоровья. Во время рецидива клиническая картина сходна с легкой или среднетяжелой формой типично протекающей дизентерии. У больных наблюдается учащенный скудный, обычно кашицеобразный стул со значительной примесью слизи, а часто и крови. Преобладают боли в животе схваткообразного характера, причем одновременно имеют место постоянные ноющие боли, а также боли, проявляющиеся при ходьбе, езде и даже перемене положения тела. Характерным является наличие тенезмов и ложных позывов.

При пальпации толстой кишки определяется уплотненная, болезненная, мало подвижная сигмовидная кишка, а также болезненная слепая кишка. Дисфункция кишечника носит стойкий характер и продолжительность ее во время рецидива больше, чем при остром процессе.

В случае неблагоприятного течения хронической дизентерии в патологический процесс могут вовлекаться и другие органы (печень, поджелудочная железа, желудок).

Стойкий и рецидивирующий характер диареи, обусловленный глубоким поражением всего желудочно-кишечного тракта и вовлечением в патологический процесс других органов пищеварительной системы, может проявляться чрезвычайно полиморфной клинической картиной, однако, явления дистального колита всегда преобладают. При этом, несмотря на резкое нарушение процессов пищеварения и всасывания, дистрофических нарушений в организме не возникает.

При ректороманоскопическом исследовании выявляется полиморфизм изменений слизистой толстой кишки. Во время обострения они имеют сходство с острой дизентерией, но интенсивность нарушений на различных участках неодинакова, возможно чередование яркой гиперемии с более бледными участками, на которых отчетливо видна расширенная сосудистая сеть. Слизистая в местах поражения истончена, тусклая, легко ранимая. Во время стихания острых явлений слизистая выглядит более тусклой, чем в аналогичный период при острой дизентерии. При гистологическом исследовании обнаруживается выраженная дистрофия эпителия. Важной отличительной чертой рецидива хронической дизентерии является относительно слабо выраженный токсикоз. Во время рецидивов, как правило, не наблюдается подъемов температуры. Отмечается поражение нервной системы, больные становятся раздражительными, легко возбудимыми, нарушается сон, регистрируются повышенная потливость, лабильность сердечно-сосудистой системы, слабость. В межрецидивный период состояние больных удовлетворительное, работоспособность сохраняется. Отчетливо заметна функциональная недостаточность кишечника, что проявляется неустойчивым стулом. Кратковременная дисфункция кишечника быстро развивается после слишком обильной, необычной, плохо приготовленной пищи. Возникает плохая переносимость продуктов (молоко, продукты, богатые грубой клетчаткой или вызывающие брожение, пряности). Учащение стула может быть вызвано повышенной физической нагрузкой или сильными переживаниями, нарушением режима питания. Постоянно имеется чувство дискомфорта в животе. Все это угнетает больных, отражается на их психике.

При ректоскопии в период ремиссии отмечается бледная, атрофическая слизистая с выраженной сосудистой сетью.

Основным отличием непрерывной формы хронической дизентерии является отсутствие периодов ремиссии. При этом имеет место постоянное прогрессирование болезни и ухудшение состояния больного, в связи с чем прогноз при непрерывной форме несколько хуже, чем при рецидивирующей.

Для подтверждения диагноза хронической дизентерии должны быть использованы все лабораторно-инструментальные методы, которые находят применение и при диагностике острых форм. Отрицательные результаты отдельных исследований при характерной клинической картине не должны препятствовать установлению диагноза, так как решающее значение для диагноза хронической дизентерии имеет комплекс клинических, а также эпидемиологических и лабораторных данных. Необходимо исследование микрофлоры кишечника у больных хронической формой дизентерии, так как дисбактериоз кишечника один из важнейших компонентов, отягощающих течение заболевания. Выяснение характера и степени выраженности дисбактериоза имеет значение для выбора тактики лечения больного.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз хронической дизентерии проводится с хроническим энтероколитом, энтероколитами туберкулезной этиологии, с неспецифическим язвенным колитом, новообразованиями, полипозом толстой кишки и с гельминтозами.

Хронический энтероколит. Большие трудности для дифференциальной диагностики представляет развивающийся после перенесенной дизентерии хронический энтероколит. Перенесенная дизентерия обычно является не единственной, но одной из главных причин хронического энтероколита.

У больных постдизентерийным хроническим энтероколитом перенесенная острая дизентерия отделена по времени от настоящего заболевания значительным сроком. За это время длительных дисфункций кишечника, как и нарушения общего состояния больного, может не наблюдаться.

В картине постдизентерийных колитов преобладают явления диспепсии или дискинезии и лишь вторично - воспаления. Отчетливо выражены симптомы неврастении. Обязательно имеют место сопутствующие хронические заболевания органов пищеварительной системы (желудка, поджелудочной железы, тонкой кишки, печени и желчевыводящих путей) в различных сочетаниях. При многократных бактериологических исследованиях кала возбудитель дизентерии не обнаруживается.

Туберкулезный энтероколит. У больных в анамнезе имеется заболевание туберкулезом легких или других органов. Характерно постепенное развитие, постоянные боли в животе, метеоризм, субфебрильная температура. При пальпации живота выявляются изменения преимущественно со стороны слепой кишки. Как правило, у больных имеет место анемия. Туберкулезные пробы положительны. При рентгенологическом исследовании обнаруживается симптом Штирлина.

Неспецифический язвенный колит. Для неспецифического язвенного колита характерно постепенное начало заболевания: появление чувства дискомфорта, вздутие живота, слабые ноющие боли, непереносимость молока, слабость. Важным признаком является появление примеси свежей крови в оформленном стуле, в дальнейшем присоединяется расстройство стула, который имеет кашицеобразный характер с примесью слизи, крови и гноя в различных соотношениях, часто с преобладанием двух последних компонентов. У больных отмечается лихорадка, резкое похудание, анемизация. Печень и селезенка увеличены. Характерна полная безуспешность антибиотикотерапии. При ректороскопии обнаруживаются эрозивно-язвенные изменения, располагающиеся на обширном пространстве слизистой. Резко выражена ранимость слизистой кишечника. Характерная картина при рентгенологическом исследовании: ригидность кишки, грубая зазубренность контуров, их нечеткость, исчезновение гаустр.

Лечение

Лечение хронической дизентерии должно быть комплексным, этапным. Тактика лечения должна строиться в зависимости от срока заболевания и от вовлечения в процесс других органов и систем желудочно-кишечного тракта. В ранние сроки болезни, когда в периоде обострения сохраняются черты острой дизентерии, терапия мало чем отличается от лечения острой дизентерии, но с обязательным усилением патогенетической терапии (лечебное питание, применение пищеварительных ферментов, препаратов, обладающих эубиотическим действием, стимулирующих репаративные процессы, вяжущих противовоспалительных средств и физиотерапевтических процедур). Необходимо строгое соблюдение режима питания как в период обострения, так и в межрецидивный период. За основу должен быть взят стол 4 лечебного питания, откорректированный с учетом сопутствующих заболеваний, а также индивидуальной непереносимости отдельных продуктов. Употребление крепких напитков и пива должно быть исключено. Обязательно должно проводиться систематическое лечение сопутствующих заболеваний и особенно тщательно органов пищеварительной системы. Основное внимание должно уделяться устранению выявленных функционально-морфологических изменений со стороны органов пищеварения (дисбактериоз, дисферментоз, нарушение кислотообразующей функции желудка, характер воспалительного процесса и т.д.).

Антибактериальные препараты должны применяться с большой осторожностью, особенно при непрерывной форме. Для купирования острых явлений надо применять этиотропные препараты в комплексе со средствами антигрибкового или эубиотического действия. Курс антибактериальной терапии необходимо сочетать с вакцинотерапией или другими средствами, повышающими специфическую и неспецифическую резистентность организма. Для вакцинотерапии используется спиртовая вакцина Чернохвостова. Вакцина вводится подкожно по схеме:

1-й день - 0,25 мл;

2-й день - перерыв;

3-й день - 0,5 мл;

4-й день - перерыв;

5-й день - 0,5 - 0,75 мл;

6-й день - перерыв;

7-й день - 0,5 - 0,75 мл;

8-й день - перерыв;

9-й день - 0,75 - 1,0 мл;

10-й день - перерыв;

11-й день - 1,0 мл;

12-й день - перерыв;

13-й день - 1,5 мл;

14-й день - 2,0 мл.

Вакцинотерапия требует осторожности, внимательного наблюдения за больным, индивидуальной коррекции с учетом общей и очаговой реакций. Сильная реакция требует увеличения перерыва до 2 - 3 дней и более медленного увеличения разовых доз вакцины. Последующее введение вакцины можно назначить только после стихания общих симптомов предыдущей реакции. При отсутствии реакции на 4 - 5 день возможно увеличение дозы вакцины по сравнению со схемой на 0,2 - 0,3 при сохранении прежних интервалов.

Противопоказаниями вакцинотерапии служат активный туберкулез, сердечно-сосудистая недостаточность с нарушением кровообращения, нефрит, гепатит, цирроз печени, менингоэнцефалиты, беременность, указание на аллергические реакции в анамнезе. Большое значение имеет переливание плазмы крови, аутогемотерапия.

Одновременно следует применять препараты компенсаторной заместительной терапии и симптоматические средства (мексаза, колибактерин, бифидумбактерин, бификол).

После купирования острых явлений со стороны кишечника больным хронической дизентерией необходима терапия сопутствующих заболеваний. В первую очередь следует обратить внимание на лечение глистных инвазий, холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита, хронического панкреатита.

Обычно хроническая дизентерия длится не более 1,5 - 2 лет.

Больные хронической дизентерией до полного выздоровления должны находиться под диспансерным наблюдением врача кабинета инфекционных заболеваний, а затем участкового терапевта.