Утверждаю

Начальник Главного

санитарно-эпидемиологического

управления Министерства

здравоохранения РСФСР

Н.С.ТИТКОВ

6 сентября 1977 года

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ <*>

ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО

ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ СТОЛБНЯКОМ

--------------------------------

<*> Разработаны Республиканской СЭС Минздрава РСФСР.

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на значительное снижение заболеваемости столбняком в РСФСР, эта инфекция все еще остается актуальной для органов и учреждений здравоохранения в силу практически повсеместного распространения и высокой летальности.

В системе мероприятий по профилактике столбняка важное значение имеет качественное обследование каждого случая заболевания, которое в соответствии с Приказом Министра здравоохранения СССР N 459 от 10.06.68 должно проводиться с участием республиканских (АССР), краевых, областных специалистов (эпидемиолога, хирурга). Материалы обследования способствуют целенаправленному планированию соответствующих лечебно-профилактических мероприятий, с учетом конкретных условий отдельных территорий.

Однако в ряде случаев указанные специалисты не принимают участия в обследовании, при его проведении не выявляются конкретные обстоятельства заражения, не анализируется качество и объем проведенных лечебно-профилактических мероприятий, не проводятся соответствующие организационные мероприятия и др. Соответственно отсутствуют эти данные в представляемых материалах с описанием случаев заболеваний, что не позволяет проводить детальный эпидемиологический анализ. Настоящие методические рекомендации призваны оказать помощь при проведении эпидемиологического обследования случаев заболеваний столбняком, рассчитаны на врачей эпидемиологов санэпидстанций.

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Задачами эпидемиологического обследования случаев заболеваний столбняком являются: установление обстоятельств, при которых произошло заражение, оценка своевременности, объема и качества проведенных лечебно-профилактических мероприятий, состояния организации мероприятий по профилактике столбняка на конкретной территории.

Обследование следует проводить комплексно, с участием врачей хирургов. Анализ полученных материалов должен служить основанием для проведения в области, районе, городе и т.д. организационных мероприятий (совещание медицинских работников, врачебные конференции, заседания медсовета, издание приказа и др.) и разработки, при необходимости, дополнительных мероприятий по профилактике столбняка. Обследование рекомендуется проводить по схеме (Приложение N 1), материал в соответствии с письмом Минздрава РСФСР N 09/8-1146 от 10.12.74 следует направлять в адрес Республиканской СЭС Минздрава РСФСР по мере регистрации случаев заболеваний.

При сборе анамнеза следует уточнить анкетные данные (возраст, профессия, место работы), постоянное место жительства, место пребывания заболевшего в период предполагаемого заражения.

Анкетные данные имеют значение при проведении анализа заболеваемости по возрастным и социально-профессиональным группам, по полу, а также с учетом возможности заражения, связанного с характером производственной деятельности.

Конкретное место жительства (город, район, поселок, деревня) или место пребывания в период заражения важны при изучении нозогеографии столбняка в пределах административной территории (области, района), в сопоставлении, по возможности, с данными об обсемененности почвы и других объектов внешней среды возбудителями столбняка с данными о случаях заболеваний в предшествующие годы на указанной территории.

Выясняются точные даты заболевания, обращения за медицинской помощью, установления диагноза (предварительного и окончательного), госпитализации.

В последующем это позволит провести анализ своевременности диагностики и госпитализации как со дня заболевания, так и с момента обращения за медицинской помощью.

Зачастую при первом обращении за медицинской помощью у больных столбняком диагностируются различные заболевания (менингит, радикулит, ангина, стоматологические и др. заболевания). В ряде случаев с этими диагнозами они госпитализируются, и столбняк выявляется у них в стационаре. При госпитализации по поводу травмы заболевание может возникнуть в период нахождения больного в стационаре.

Во всех случаях важно точно установить даты правильной диагностики для оценки своевременности ее проведения.

Качество и своевременность диагностики в определенной степени зависят от места обращения за медицинской помощью (ФАП, участковая больница, ЦРБ, городские медицинские учреждения и стационары), поэтому в дальнейшем возможно проведение анализа качества и своевременности диагностики в зависимости от места обращения.

Не во всех случаях больные столбняком получают специфическое лечение в республиканских (АССР), областных, краевых больницах, а госпитализируются в ЦРБ и даже в участковые больницы.

При этом они находятся в хирургическом, реанимационном, инфекционном, терапевтическом, нервном и др. отделениях.

Сравнительный анализ лечебных мероприятий в зависимости от места госпитализации поможет провести соответствующие организационные мероприятия.

Для подтверждения диагноза в ряде случаев проводится бактериологическое исследование содержимого ран, секционного материала. Необходимо уточнить результаты этих исследований.

Важным моментом в проведении обследования является установление в анамнезе заболевшего нарушений целостности кожных или слизистых покровов и возможность проникновения в организм возбудителя столбняка.

Необходимо выяснить наличие до заболевания различных травм, ожога, обморожения, внебольничного аборта, родов на дому, хирургических операций на желудочно-кишечном тракте, покусов животными, хронических язв наружных покровов и др.

При травмах, ожоге, обморожении, покусах, хронических язвах устанавливается их локализация (верхние, нижние конечности, голова, шея, корпус, смешанная), вид (бытовые, производственные, в т.ч. сельскохозяйственные, спортивные, дорожные, прочие).

Во всех случаях выясняются обстоятельства, при которых произошла травма, ожог и т.д., предметы, послужившие орудием травмы, загрязнение их землей, навозом и т.д., санитарная характеристика территории (поле, огород, улица, скотный двор и т.д.) и помещения (особенно это важно при родах на дому, внебольничных абортах).

При наличии в анамнезе травм, следует определить характер раны - колотая, резаная, ушибленная, рваная, размозженная, огнестрельная, открытый перелом, ссадины, царапины, потертости и т.д.

Как и при диагностике заболевания столбняком, качество и объем медицинской помощи при обращении по поводу травмы, ожогов и т.д. зависит от квалификации медицинских работников различных лечебно-профилактических учреждений.

Поэтому для сравнительного анализа оказанной медицинской помощи необходимо установить место обращения (ФАП, больницы, поликлиники и т.д.) и объем ее (только хирургическая обработка раны, экстренная профилактика).

При проведении экстренной профилактики выясняется ее обоснованность и объем - введение только столбнячного анатоксина, АС с противостолбнячной сывороткой, только ПСС, их дозы и количество АЕ.

Необходимо также проанализировать сроки обращения за медицинской помощью после травмы, сроки оказания экстренной профилактики, сроки возникновения заболевания после ее проведения и после травмы.

Если не была проведена экстренная профилактика, при наличии показаний к ней, важно установить причину этого.

Следует также выяснить наличие в анамнезе заболевшего активной иммунизации - даты вакцинаций и ревакцинаций, наименование препаратов.

В последние годы среди заболевших столбняком определенный удельный вес составляют лица, ранее привитые. Поэтому необходимо оценить достоверность и качество проведенных прививок, состояния здоровья (перенесенные заболевания) в ближайшие сроки (2 - 3 мес.) до иммунизации, в момент ее проведения и после нее. Анализируются также сроки возникновения заболевания после иммунизации.

В случае отсутствия у заболевшего активной иммунизации выясняется причина, по которой она не проведена (не подлежал, не охвачен, наличие медицинских противопоказаний и т.д.).

Целесообразно провести проверку организации и проведения мероприятий по профилактике столбняка (организационные мероприятия, состояние активной иммунизации, оказание экстренной профилактики и т.д.) на соответствующей территории. Характер и объем проверки определяется в соответствии с конкретными местными условиями и данными расследования случая заболевания.

Приложение N 1

             Схема обследования случая заболевания столбняком

    1. Административная территория (АССР, край, область) __________________

___________________________________________________________________________

    2. Место жительства (город, район, поселок, деревня) __________________

    3. Фамилия _________________ имя ____________ отчество ________________

    4. Возраст (полных лет, для детей до 1 г. - месяцев) __________________

    5. Профессия __________________________________________________________

    6. Место работы _______________________________________________________

    7. Дата заболевания столбняком (год, месяц, число) ____________________

    8. Дата обращения за мед. помощью (год, месяц, число) _________________

    9. Место  обращения:   ФАП,   участковая   больница,   ЦРБ,   городская

поликлиника, МСЧ, травматол. пункт ________________________________________

    10. Первоначальный диагноз ____________________________________________

    11. Дата его установления (год, месяц, число) _________________________

    12. Дата и место установления диагноза  столбняк  (год,  месяц,  число)

___________________________________________________________________________

    13. Дата госпитализации (год, месяц, число) ___________________________

    14. Место   госпитализации:   участковая,   районная   больница,   ЦРБ,

городская, областная, краевая, республиканская больницы ___________________

___________________________________________________________________________

    15. Отделение:     хирургическое,     реанимационное,     инфекционное,

терапевтическое, др. ______________________________________________________

    16. Форма  заболевания:  легкая,  ср. тяжести,  тяжелая,  очень тяжелая

___________________________________________________________________________

    17. Исход: выздоровление, смерть ______________________________________

    18. Дата выздоровления, выписки, смерти _______________________________

    19. Подтверждение    диагноза:    клиническое,   патологоанатомическое,

бактериологическое ________________________________________________________

    20. Наличие  в  анамнезе  травмы  (ожога,  обморожения,  внебольничного

аборта,  хирургических операций,  родов на дому,  покусов,  хронических язв

наружных покровов) ________________________________________________________

    21. Дата травмы, ожога и т.д. (год, месяц, число) _____________________

    22. Обстоятельства и место получения травмы, ожога и т.д. _____________

___________________________________________________________________________

    23. Санитарная  характеристика  территорий,   где  произошло  заражение

___________________________________________________________________________

    24. Вид  травмы:   бытовая,   производственная,   сельскохозяйственная,

дорожная, спортивная, прочие ______________________________________________

    25. Локализация травмы: нижние, верхние конечности, голова, шея, корпус

___________________________________________________________________________

    26. Характер раны: колотая, резаная, рваная, ушибленная, огнестрельная,

укус животного, потертости, ссадины, хронические язвы _____________________

    27. Обращение по поводу травмы за мед. помощью: да, нет _______________

    28. Место  обращения:   ФАП,   участковая  больница,   ЦРБ,   городская

поликлиника, МСЧ, травматологический пункт ________________________________

    29. Хирургическая обработка: да, нет __________________________________

    30. Специфическая профилактика: да, нет _______________________________

    31. ПСС (количество АЕ ____), дата ____________________________________

    32. АС (доза ______________), дата ____________________________________

    33. ПСС + АС (количество АЕ _______, доза АС ________), дата __________

    34. Наличие прививок до заболевания: да, нет __________________________

    35. Прививочный комплекс  (вакцинация, ревакцинация,  дата,  препараты)

___________________________________________________________________________

    36. Состояние  здоровья  (перенесенные  заболевания) в ближайшие  сроки

(2 - 3 мес.) до иммунизации, в момент ее проведения, и после нее __________

___________________________________________________________________________

    37. Причины отсутствия прививок:  не подлежал,  не охвачен,  мед. отвод

___________________________________________________________________________

    38. Результаты проверки организации работы по профилактике столбняка на

территории  (организационные мероприятия,  состояние диагностики,  активной

иммунизации, экстренной профилактики и т.д.) ______________________________

___________________________________________________________________________

    39. Выводы, предложения _______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Дата проведения обследования __________________________________________

___________________________________________________________________________