"Методические указания по борьбе с трихинеллезом" // Технорма.RU

Утверждаю

Заместитель

начальника Главного

санитарно-эпидемиологического

управления Минздрава РСФСР

Л.М.ИВАНОВА

18 августа 1976 года

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО БОРЬБЕ С ТРИХИНЕЛЛЕЗОМ <*>

--------------------------------

<*> Методические указания разработаны Институтом медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И. Марциновского и Республиканской санэпидстанцией Минздрава РСФСР.

Трихинеллез - острое инвазионное заболевание, вызываемое паразитированием нематоды Трихинелла спиралис, Овен, 1935. В последнее пятилетие в РСФСР отмечается значительный рост заболеваемости трихинеллезом и число вспышек этого гельминтоза, причем, если в прежние годы основным источником инвазии были свиньи, то в 1975 г. в 96% случаев заражение произошло после употребления мяса бурых медведей. На синантропные очаги трихинеллеза Брянской, Рязанской, Пермской областей, Северо-Осетинской и Кабардино-Балкарской АССР за последние пять лет приходится всего 20 (3,8%) случаев трихинеллеза, в то время как на Дальнем Востоке, в Западной и Восточной Сибири за этот период от мяса диких животных заболело 360 человек (68%). Возникновение вспышек в территориях, где это заболевание у людей ранее редко регистрировали и у врачей отсутствует соответствующая настороженность, ведет к ошибкам в диагностике, позднему назначению лечения. Все вышесказанное указывает на необходимость усиления работы по профилактике трихинеллеза, а также по улучшению его диагностики и лечения больных.

Биология трихинеллы. Трихинелла спиралис, Овен, 1935 - мелкие нитевидные гельминты длиной от 1,5 мм (самки) до 2,2 мм (самцы). Оплодотворенная самка достигает в длину 4,4 мм. Весь цикл развития трихинеллы происходит в организме одного хозяина. При попадании инвазированного мяса в желудок капсулы личинок перевариваются желудочным соком. Освободившиеся от капсул личинки проникают в слизистую оболочку тонкого кишечника, где они созревают и дифференцируются на самцов и самок.

Половозрелые гельминты находятся в кишечнике около 3 - 4 недель. Они локализуются по всему тонкому кишечнику от двенадцатиперстной кишки до верхних отделов толстого кишечника. Оплодотворение самок происходит в первые сутки. На 5 - 6 сутки самки начинают отрождать живых личинок в лимфатические щели слизистой оболочки кишки. Распространение юных трихинелл происходит пассивно сначала током лимфы, а затем крови. Миграция заканчивается в поперечно-полосатой мускулатуре.

Личинки, внедрившиеся в мышечные волокна, быстро растут и с 18 - 20 дня начинают сворачиваться спиралью, вокруг них образуется тонкая соединительнотканная капсула. Через 2 - 3 месяца у нее появляется внутренний гиалиновый слой, стенка утолщается, капсула укорачивается и принимает овальную или "лимоновидную" форму с утолщенным гиалиновым слоем на полюсах. Инкапсулированная мышечная личинка имеет размеры от 0,5 х 0,2 до 0,6 х 0,3 мм. Они могут оставаться жизнеспособными до 10 лет и более, но постепенно их капсулы обызвествляются и большая часть личинок погибает.

Эпидемиология трихинеллеза. Источником заражения человека является мясо домашнего или дикого животного или мясные продукты с живыми (инвазионными) личинками трихинелл. Инкапсулированные личинки обладают значительной устойчивостью к температурным воздействиям, солению, копчению, поэтому источником заражения человека могут быть термически обработанные мясные продукты, колбасы, солонина. Свиньи и другие домашние животные заражаются трихинеллезом при скармливании им боенских отходов, тушек диких зверей, отстрелянных на охоте или приобретенных на зверофермах, а также при поедании тушек павших домашних животных, синантропных грызунов и диких животных.

Существуют постоянные (синантропные) очаги трихинеллеза, в которых источником заражения человека является мясо инвазированных трихинеллезом свиней. Круговорот инвазии в этих очагах совершается между свиньями, кошками, собаками и домовыми грызунами. Основными постоянными очагами трихинеллеза в СССР являются Белоруссия, правобережная Украина, центральные области РСФСР (Брянская, Смоленская, Рязанская), Северный Кавказ (Краснодарский край, Северо-Осетинская и Кабардино-Балкарская АССР), Поволжье (Саратовская область). Периодически вспышки трихинеллеза регистрируются в Ленинградской области.

Помимо синантропных очагов заражение человека трихинеллезом происходит и в дикой природе от наземных и морских млекопитающих, среди которых трихинеллез распространен повсеместно, от Крайнего Севера (з. Франца-Иосифа, Ново-Сибирские о-ва, Чукотка) до южных и дальневосточных границ Советского Союза (Приморский край, Казахская ССР, Абхазская АССР). Чаще всего человек заражается трихинеллезом при употреблении мяса дикого кабана, бурого медведя, белого медведя, барсука, тюленя, моржа, кита. Вспышки трихинеллеза с образованием временных очагов регистрируются в Красноярском и Приморском краях, Магаданской и Камчатской областях, Карельской и Тувинской АССР, Мурманской области. Вся территория Российской Федерации является зоной, потенциально опасной по трихинеллезу.

Несоблюдение профилактических мероприятий может привести к возникновению стойких очагов в любой из территорий Советского Союза.

Клиника трихинеллеза характеризуется лихорадкой, отеком лица (при тяжелом течении болезни - распространенными отеками), интенсивными мышечными болями, высокой эозинофилией крови, нередко кожными высыпаниями. В зависимости от тяжести клинических проявлений различают 5 форм течения болезни: стертую, легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую (таблица 1). При крупных вспышках трихинеллеза обычно около 20 - 30% составляют больные с субклинической или стертой формой инвазии, около 50 - 60% - больные с легкой или средней тяжести и 10 - 30% - лица с тяжелым или очень тяжелым течением болезни. Тяжесть заболевания зависит от количества съеденного инвазированного мяса, степени его пораженности личинками и их жизнеспособности, исходного состояния здоровья у заразившегося. Отмечена большая тяжесть течения болезни при заражении природными штаммами от диких животных, а также при трихинеллезе от домашних свиней, заразившихся в дикой природе (вспышки трихинеллеза в Краснодарском крае, Ленинградской области, Приморском крае).

Таблица 1

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ТРИХИНЕЛЛЕЗЕ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ

┌─────────────┬────────────┬───────────────────────────────────────────┬───────────────┐

│Форма болезни│Инкубацион- │ Основные симптомы │ Кровь │

│ │ный период ├───────────┬───────────┬────────┬──────────┼───────┬───────┤

│ │ │температура│ отек │миалгии │ боли в │ │эозино-│

│ │ │максимальн.│ │ │ животе, │ │филы в │

│ │ │ │ │ │ поносы │ │% │

├─────────────┼────────────┼───────────┼───────────┼────────┼──────────┼───────┼───────┤

│Стертая │25 - 32 дня │Субфебрили-│Периорби- │Легкие │Нет │В норме│4 - 12 │

│ │ │тет │тальный │<*> │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Легкая │25 - 32 дня │37,2 - 38° │Периорби- │Легкие │Нет <**> │В норме│6 - 25 │

│ │ │ │тальный │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Средней │21 - 26 дней│38 - 39° │Лица │Выражены│Редко │8000 - │18 - 30│

│тяжести │ │ │ │ │ │12000 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Тяжелая │8 - 18 дней │39 - 41° │Лица, общие│Резко │У 30 - 40%│10000 -│25 - 60│

│ │ │ │отеки │выражены│больных │20000 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│Очень тяжелая│1 - 10 дней │38 - 39° │Общие отеки│Выражены│Обычно │10000 -│0 - 15 │

│(злокачест- │ │ │ │ │выражены │30000 │ │

│венная) │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────┴────────────┴───────────┴───────────┴────────┴──────────┴───────┴───────┘

--------------------------------

<*> Симптом может отсутствовать.

<**> Обычно только легкое послабление стула.

Длительность инкубационного периода при трихинеллезе обычно пропорциональна тяжести болезни: стертые и легкие формы возникают через 4 - 5 недель после заражения, средней тяжести - через 2 - 3 недели, тяжелого течения - через 7 - 10 дней. При злокачественном течении инкубация может сократиться до 1 - 3 дней.

Нередко наблюдается катарральный легочный синдром - сухой кашель, иногда с астматическим компонентом и т.п. "летучими" инфильтратами в легких. При интенсивной инвазии могут возникать боли в животе, расстройства стула. Полная клиническая картина болезни обычно развертывается в течение 2 - 5 дней. Максимальная высота лихорадки, отеков, миалгий и эозинофилии приходится на 27 - 28 дни после заражения.

При злокачественном течении нередко заболевание развивается нетипично и начинается с диспептических расстройств - поносов, болей в животе, тошноты. Классические симптомы трихинеллеза - лихорадка, отеки, мышечные боли появляются позднее, что задерживает своевременное распознавание болезни. Иногда вместо мышечных болей наблюдается адинамия.

Лихорадка, обычно постоянного или послабляющего типа, мышечные боли, отечность лица в зависимости от тяжести болезни продолжаются от 5 - 10 до 15 - 25 дней. При трихинеллезе тяжелого течения с органными поражениями лихорадочный период может затягиваться до 1 - 2 месяцев.

Эозинофилия в крови при трихинеллезе может достигать 60 - 80% и даже более 90% на фоне лейкоцитоза до 20 - 40 тыс. в куб. мм.

При тяжелом, осложненном течении болезни развиваются органные поражения аллергического характера - миокардиты, пневмонии, обычно с поражением нижних долей легких, нередко мигрирующие, в особо тяжелых случаях - диффузные пневмониты с системным поражением легочных сосудов, менингоэнцефалит, язвенный гастродуоденит и энтероколит, тромбозы больших сосудов и системные васкулиты с поражением различных органов. При злокачественном течении трихинеллеза поражения сердца, легких, гепатомегалия выявляются уже в первые дни заболевания. Для этих случаев характерны системные сосудистые поражения с тромбозами, некрозами тканей и полостными кровотечениями с летальным исходом. Осложнения развиваются на 3 - 4, реже на 2 - 5 неделях после заражения.

В патогенезе общих проявлений и поражений внутренних органов и центральной нервной системы при трихинеллезе ведущую роль играет сенсибилизация организма антигенами паразита, состояние аллергии. При осложненном течении болезни в позднем ее периоде (7 - 8 недель после заражения и обнаружения личинок трихинеллил в мясе, подозреваемом <...> в паренхиматозных органах, приводящие к истощению, анемии, потере волосяного покрова и т.п.

Причиной смерти при трихинеллезе чаще всего являются: поражения сердца - трихинеллезный аллергический миокардит, менингоэнцефалит, системное поражение легких (пневмонит), тромбозы больших сосудов, изъязвления желудка и кишечника с профузным кровотечением. Как правило, в летальных случаях обнаруживают одновременное поражение указанных органов и систем. Реже больные погибают в позднем кахектическом периоде болезни.

Дети обычно переносят трихинеллез относительно легко, хотя возможно и злокачественное течение болезни с летальным исходом. Осложненное течение инвазии наблюдается обычно у лиц с сосудистыми заболеваниями (атеросклероз, гипертоническая болезнь), а также на фоне хронических инфекций (туберкулез).

Диагноз трихинеллеза устанавливают на основании клинической картины (лихорадка, миалгии, отек лица, эозинофилия), соответствующего эпидемиологического анамнеза и обнаружения личинок трихинелл в мясе, подозреваемом в качестве источника заражения. В случае невозможности проведения исследования мяса прибегают к мышечной биопсии у больного, для чего под местной анестезией берут кусочек мускулатуры 0,5 - 1 х 3 - 5 см из икроножной, дельтовидной или др. мышцы.

Большое диагностическое значение имеет эпидемиологический анамнез, т.к. обычно заболевание носит групповой характер с общим источником заражения и сопровождается эозинофильной реакцией крови. В диагностике трихинеллеза помогают серологические реакции с трихинеллезным антигеном - реакция кольцепреципитации, реакция связывания комплимента и др. Однако первые 2 - 3 недели после заражения, а в особо тяжелых случаях трихинеллеза - и в более поздние сроки, серологические реакции могут быть отрицательными. В таком случае ставят реакцию с контрольными (трихинеллезными) сыворотками на наличие в крови больного специфического антигена. У больных с острым описторхозом, фасциолезом, шистозоматозами серореакции с трихинеллезным антигеном могут быть положительными (перекрестные реакции).

Трихинеллез следует дифференцировать с острой стадией описторхоза, фасциолеза, стронгилоидоза, аскаридоза и др. гельминтозов, а также дерматомиозитом, отеком Квинке, острым нефритом, у детей в связи с частными кожными высыпаниями и реакцией лимфоидного аппарата - с ангиной, корью, краснухой.

Лечение трихинеллеза при выраженной клинической картине болезни представляет большие трудности и должно проводиться только в условиях стационара, располагающего средствами интенсивной терапии. Назначение эффективного специфического препарата - тиабендазола (минтезола), равно как и активных десенсибилизирующих средств - глюкокортикоидов (преднизолона, кортизона, дексаметазона и др.) сопряжено с выраженными побочными явлениями. Поэтому активная специфическая или патогенетическая стероидная терапия должна проводиться только больным с тяжелым течением трихинеллеза.

Тиабендазол назначают в дозе 25 мг/кг веса больного в течение 5 - 10 дней. Препарат подавляет продукцию личинок самками трихинелл и, соответственно, уменьшает инвазию мышц. На мышечные личинки тиабендазол действует менее активно. Наиболее рациональными сроками назначения тиабендазола являются первые 3 недели после заражения, когда в кишечнике находятся самки трихинелл, производящие потомство, а количество личинок в мышцах и состояние сенсибилизации организма больного еще невелики. На 4 - 6 неделях после заражения лечение тиабендазолом следует назначать только при тяжелом течении трихинеллеза, когда период пребывания половозрелых самок в кишечнике и репродукция личинок затягиваются. Переносимость тиабендазола тем лучше, чем раньше начато лечение.

Гибель личинок происходит в течение нескольких дней и даже недель, что при интенсивной инвазии и выраженной сенсибилизации организма больного может вызвать тяжелые побочные реакции - повышение температуры, усиление отечности, миалгии, повышение эозинофилии крови и т.п., а при наличии органных поражений - обострение аллергического миокардита, пневмонии и т.д. Обычно осложнения развиваются со 2 - 3 дня лечения и иногда принимают угрожающий характер, требуя экстренных мер по их ликвидации с применением интенсивной терапии. В связи с этим специфическая терапия трихинеллеза может проводиться квалифицированными врачами-инфекционистами, терапевтами, педиатрами.

Одновременно с тиабендазолом назначают парэнтерально антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин), при геморрагических высыпаниях и абдоминальных болях - внутривенные капельные вливания 0,25% раствора новокаина до 50 - 80 мл (не более 40 капель в минуту), СИГМА-аминокапроновую кислоту, препараты калия, сердечные средства, витамины комплекса В, аскорбиновую кислоту, рутин. При наличии органных поражений - кокарбоксилазу, АТФ.

Сочетание тиабендазола с глюкокортикоидами (преднизолон, дексаметазон, триамсинолон) нецелесообразно. Однако, при резко выраженных явлениях сенсибилизации, очень высокой лихорадке, общем тяжелом состоянии и особенно при осложнениях (миокардит, пневмонит, менингоэнцефалит) по витальным показаниям в целях получения быстрого десенсибилизирующего и противовоспалительного эффекта дополнительно пареэнтерально вводят преднизолон или другие глюкокортикоиды. Стероидные гормоны вводят в достаточно высоких дозах (до 60 - 100 мг преднизолона, 4 - 6 мг дексаметазона), но кратковременно в течение 1 - 2, максимум 3 суток.

При отсутствии тиабендазола больным с тяжелым течением трихинеллеза проводят десенсибилизирующую терапию глюкокортикоидами, начиная с высоких доз в течение 5 - 7 дней, с постепенным снижением дозы гормона в зависимости от тяжести течения болезни в течение 1,5 - 2,5 недель. Лечение гормонами проводят наряду с описанной выше патогенетической терапией, с нагрузкой калия до 5 - 6 г в сутки и резким ограничением натрия в диете.

Необходимо помнить, что длительное введение гормонов стимулирует репродуктивную способность кишечных трихинелл, удлиняет срок их пребывания в кишечнике и, таким образом, способствует увеличению интенсивности инвазии. Длительный прием стероидов нарушает процессы инкапсуляции мышечных трихинелл, вызывая у больных затяжные миозиты. В связи с этим назначение стероидных гормонов рационально только при наличии тяжелых органных поражений - миокардита, пневмонии, неврологических расстройств.

При тяжелом мышечном и абдоминальном синдромах, а также тяжелобольным позже 7-й недели после заражения в дистрофической фазе болезни - введение глюкокортикоидов нецелесообразно. Больным с тяжелым мышечным синдромом назначают бутадион, анальгин, при абдоминальных болях - новокаин (см. выше). Тяжелобольным в поздней, дистрофической фазе болезни вводят плазму, альбумин, АТФ, кокарбоксилазу, витамины комплекса В, аскорбиновую кислоту, препараты печени, анаболитические гормоны (неробол, дианабол), пищеварительные ферменты, переливают кровь.

Больным трихинеллезом средней тяжести и легкого течения в острой фазе болезни назначают только легкую десенсибилизирующую (салицилаты, амидопирин, антигистаминные препараты, соли кальция, аскорбиновая кислота, рутин) и общеукрепляющую терапию.

После перенесения трихинеллеза тяжелого течения больные в связи с наличием остаточных явлений: миалгий, кардиопатий, общей астенизации требуют диспансерного наблюдения в течение 12 месяцев с ограничением рабочей нагрузки в течение 6 месяцев. После перенесения заболевания средней тяжести больные должны находиться под диспансерным наблюдением не менее 6 месяцев. Возможны рецидивы болезни через 2 - 4 и даже 6 месяцев.

Противоэпидемические мероприятия в очаге трихинеллеза

Выявление больных. При подозрении на заболевание трихинеллезом врач должен собрать подробный анамнез. Употребление мяса диких или домашних животных, не прошедшего ветеринарного контроля, наличие симптомов заболевания у лиц, употреблявших это мясо, указывает на возможность заболевания трихинеллезом. Не следует исключать возможность заражения при употреблении мяса морских млекопитающих (киты, моржи, тюлени и др.).

Для подтверждения диагноза кровь таких больных направляется в лабораторию для серологического и клинического анализов. При назначении серологического исследования нужно учитывать, что иммунные тела в организме больного появляются через 2 - 3 недели после заражения и поэтому при постановке реакции в более ранние сроки, ее необходимо ставить с контрольными сыворотками для обнаружения крови специфического антигена.

Медицинский работник, выявивший больного трихинеллезом или подозревающий это заболевание, обязан немедленно поставить в известность об этом санэпидстанцию и принять меры к сохранению мяса, подозреваемого как источник заражения, для ветеринарной экспертизы.

После подтверждения диагноза все лица, употреблявшие инвазированное мясо, обследуются участковым врачом или терапевтом с использованием клинических и лабораторных методов (термометрия, анализ крови, РКП, РКС). Больные с выраженными симптомами заболевания госпитализируются, за остальными лицами наблюдение должно продолжаться в течение месяца со дня последнего употребления мяса.

Мероприятия в очаге. При возникновении случаев заболевания трихинеллезом врач-паразитолог (эпидемиолог) в первую очередь должен установить источник инвазии и выявить всех лиц, употреблявших зараженное мясо, и мясные продукты, подозреваемые в качестве источника заражения, должны быть изъяты и направлены в лабораторию мясоконтрольной станции или пищевой станции для трихинеллоскопии.

Выявленное инвазированное личинками трихинеллы мясо уничтожается одним из способов, предусмотренных действующими инструкциями Министерства сельского хозяйства СССР. При этом надо принять меры к изъятию и уничтожению всего зараженного продукта и, если часть его была направлена в другие населенные пункты, немедленно поставить в известность соответствующие медицинские и ветеринарные учреждения о необходимости проведения соответствующих профилактических мероприятий.

В очаге трихинеллеза необходимо принять меры к ликвидации бродячих собак, кошек, домовых грызунов. Совместно с представителями ветеринарной службы, коммунального, промыслового и др. хозяйств необходимо разработать план конкретных мероприятий по борьбе с трихинеллезом в данном очаге и представить его для утверждения в рай/горисполком или сельский Совет депутатов трудящихся.

Для информации населения о причинах заболевания и мерах профилактики трихинеллеза необходимо широко использовать все виды санитарного просвещения: печать, радио, лекции, беседы, листовки и др.

Учет больных. Независимо от места заражения учет больных ведется в лечебно-профилактическом и санитарно-эпидемиологическом учреждениях по месту их выявления. При возникновении групповых заболевании (более 5 человек) сведения о вспышке оперативным порядком передаются в Минздрав РСФСР (в соответствии с Приказом Министра здравоохранения РСФСР N 325 от 19.12.68). Результаты эпидемиологического обследования и проведенные мероприятия фиксируются в карте эпидемиологического обследования больных трансмиссивными заболеваниями и зоонозами (Приложение N 2). Сведения о случаях заболевания трихинеллезом подаются один раз в год вместе с отчетом по ф. N 87-СЭС.

Профилактические мероприятия

Профилактика формирования очагов трихинеллеза заключается в предупреждении заноса инвазии из эндемичных очагов этого гельминтоза или из дикой природы и исключении возможности циркуляции инвазии в окружении человека. В связи с этим запрещается бесстойловое содержание свиней, скармливание термически не обработанных тушек животных и отходов предприятий по убою скота свиньям и пушным зверям, выращиваемым на зверофермах. Категорически запрещается убой всех животных вне мест, специально для этого предназначенных (мясокомбинаты, бойни, убойные пункты, и площадки). Каждая туша домашней свиньи и кабана, а также туши медведей, барсуков, морских млекопитающих и др. животных, идущих для питания человека или на корм животным, должны подвергаться ветеринарно-санитарному осмотру с обязательной трихинеллоскопией. Взятие проб, техника исследования и бракировка мяса определяются действующими Правилами Министерства сельского хозяйства СССР. Продажа и отпуск свинины без клейма со складов колхозов и совхозов категорически запрещается. На всех мясоконтрольных станциях должны быть трихинеллоскопические кабинеты и трихинеллоскописты, работающие под руководством ветеринарно-санитарного надзора.

Продажа мяса и мясных продуктов производится в местах, специально отведенных и оборудованных для этой цели с соблюдением всех санитарных правил. Свинина, мясо диких животных и мясопродукты перед продажей подвергаются обязательной трихинеллоскопии независимо от веса, количества кусков и технологической обработки (соленое, мороженое, копченое). Куски шпига с прослойкой мышечной ткани также подвергаются трихинеллоскопии. В отдельных случаях по усмотрению ветеринарно-санитарного надзора или по предложению Главного санитарного врача района (города) исследованию на трихинеллез должны подвергаться и колбасные изделия.

Сотрудники мясоконтрольных станций и ветеринарные врачи боен, мясокомбинатов ведут регистрацию случаев обнаружения трихинеллеза и представляют об этом сведения в органы Министерства сельского хозяйства и через каждые 15 дней в местные органы здравоохранения. Мясные продукты, зараженные личинками трихинелл, конфискуются представителями ветеринарно-санитарного надзора и уничтожаются согласно Правилам Министерства сельского хозяйства.

Необходимо производить регулярную дератизацию в местах убоя и разделки животных, в местах хранения мясных продуктов, на базарах и в местах содержания свиней с последующей обязательной уборкой трупов грызунов и уничтожения их путем сжигания. Для установления степени заражения трихинеллезом кошек, крыс и др. животных ветеринарно-диагностические лаборатории и ветеринарные институты производят систематические исследования трупов павших животных.

В районах, эндемичных по трихинеллезу, дома санитарного просвещения обязаны периодически организовывать для населения циклы лекций и бесед с демонстрацией препаратов и плакатов по вопросам профилактики и мер борьбы с трихинеллезом людей и животных. В местах продажи мясных продуктов широко оповещать население при помощи радио, плакатов, листовок о недопустимости продажи и покупки мяса без предварительного ветеринарного осмотра. Виновные в продаже мяса и мясных продуктов без клейма ветеринарно-санитарного надзора привлекаются к уголовной ответственности. Органы Министерства сельского хозяйства и Министерства здравоохранения, проводя совместную работу по борьбе с трихинеллезом людей и животных, обязаны о ее ходе информировать друг друга.

Приложение N 1

Утверждено

Заместителем Министра

здравоохранения СССР

П.Н.БУРГАСОВ

26 апреля 1968 года

НАСТАВЛЕНИЕ

ПО ПРИМЕНЕНИЮ ТРИХИНЕЛЛЕЗНОГО АНТИГЕНА В РЕАКЦИЯХ:

КОЛЬЦЕПРЕЦИПИТАЦИИ (РКП), ПРЕЦИПИТАЦИИ В ПРОБИРКАХ

НА ХОЛОДУ (РППХ), ПРЕЦИПИТАЦИИ В КАПИЛЛЯРЕ НА ХОЛОДУ

(РПКХ), СВЯЗЫВАНИЯ КОМПЛЕМЕНТА НА ХОЛОДУ (РСКХ)

1. Антиген из трихинолл выпускается в жидком виде на физиологическом растворе хлористого натрия с содержанием 1 мг активного вещества в 1 мл жидкости (исходное разведение 1:1000). В серологических реакциях он используется вместе с прилагаемыми к нему контрольными сыворотками - трихинеллезной и нормальной, также выпускаемой в жидком виде по 1 мл в ампуле.

2. Антиген предназначен для диагностики трихинеллеза людей и животных, особенно свежей инвазии с помощью РКП, РППХ, РПКХ, РСКХ.

Он используется при выявлении клинического трихинеллеза различной степени выраженности, субклинической и латентной форм инвазий; для определения распространения инвазии на эндемичных территориях и для исключения ее при диагностике различных инфекционных заболеваний (грипп, брюшной тиф, бруцеллез, лептоспироз, дизентерия и др.).

3. Выбор реакции определяется оснащенностью и объемом работы лабораторий, а также количеством сыворотки, особенно при многократных исследованиях. Преципитационные методы диагностики (РКП, РППХ, РПКХ) технически доступны в условиях фельдшерско-акушерских пунктов и врачебных участков; РСКХ - в областных и районных больницах.

Кровь для реакций берется из локтевой вены (5 - 7 мл) или из пальца (2 - 2,5 мл). Она выдерживается 20 - 30 минут в термостате, а затем 45 - 60 - в холодильнике, после чего сыворотка, отделенная от сгустка, используется в реакциях.

Проросшие, хилезные, желтушные и гемолизированные сыворотки для реакций непригодны.

Для РКП и РППХ используются одни и те же стеклянные преципитационные пробирки с внутренним диаметром 3 - 4 мм, длиной 5 - 6 см; пробирки диаметром 8 мм, длиной 10 см; пастеровские пипетки, пипетки на 1 - 5 и 10 мл, РПКХ ставится в капиллярах длиной 10 см, внутренним диаметром 1 мм, РСКХ ставится в агглютинационных или химических пробирках. Для различных пробирок применяются соответствующие штативы. Штативом для РПКХ служит металлическая коробка (длина - 12 см; ширина - 4 см, высота - 1 - 1,2 см), заполненная пластилином.

Преципитационные методы диагностики РКП, РППХ, РКПХ

Ингредиенты: сыворотка больного и антиген из трихинелл, 0,85% раствор хлористого натрия, нормальная и трихинеллезная сыворотки применяются в качестве контролей.

Методика постановки реакции кольцепреципитации (РКП)

В пробирки разливают цельную или разведенную 1:2 сыворотку по 0,1 мл. Затем осторожно пастеровской пипеткой наслаивают антиген в возрастающих разведениях (исходное 1:2, 1:4, 1:8, 1:16, 1:32) в объеме 0,1 мл, начиная с исходного. Таким образом, в каждой пробирке антиген будет разведен в 1:1000, 1:2000 и т.д., исходя из того, что основное разведение антигена в ампуле равно 1:1000. Для уточнения титра реакций можно делать промежуточные разведения антигена (1:1,5, 1:3, 1:6 и т.д.). Контроль 1-й - испытуемая сыворотка + физиологический раствор, контроль 2-й - нормальная сыворотка + антиген (отрицательные контроли), контроль 3-й - трихинеллезная сыворотка + антиген (положительный контроль).

Для получения четкой границы между жидкостями следует избегать их смешения. Положительная реакция характеризуется появлением преципитата в опытных пробирках в виде беловатого непрозрачного кольца на границе соприкосновения сыворотки и антигена. Срок наблюдения 2 - 3 часа в условиях оптимальной температуры +18 - +24°.

РКП оценивается по титру положительно реагирующего антигена. Результат (титр) регистрируется в журнале и указывается на бланке ответа больному. В зависимости от титра и выраженности преципитата следует различать:

резкоположительная реакция - антиген преципитируется в разведении свыше 1:16000, кольцо преципитата отчетливо видно невооруженным глазом;

положительная реакция - антиген преципитируется в разведении от 1:2000 до 1:16000, кольцо преципитата учитывается невооруженным глазом;

слабоположительная реакция - антиген преципитируется в исходном основном разведении, результат учитывается невооруженным глазом;

сомнительная реакция - плохо выраженное кольцо преципитации, регистрируется, как правило, с антигеном в исходном разведении при освещении в темном поле. Учитывается с помощью лупы;

отрицательная реакция - кольцо преципитата не образуется, результат не отличается от контроля (при использовании оптики).

Метод постановки реакции преципитации

в пробирках на холоду - РППХ

Применяется при отрицательных и сомнительных данных в РПК. Ингредиенты в пробирках смешиваются запаянным концом пастеровской пипетки или металлической петлей. РППХ учитывается с помощью лупы или агглютиноскопа через 4 - 5 часов или сутки после выдерживания на холоду +2 - +5°. Реакция учитывается просмотром пробирок в агглютиноскопе в горизонтальном положении. При положительных РППХ на дне и стенках конусовидной части пробирок образуется осадок - нежный беловато-дымчатый преципитат. В РППХ, так же, как и при РКП, различают градации интенсивности реакции по тем же титрам (резко положительная, положительная, слабоположительная и сомнительная). Необходимо отличать отрицательные данные в контрольных пробирках (так же, как и для РКП).

Методика постановки реакции преципитации

в капилляре на холоду - РПКХ

При постановке РПКХ капилляр сначала заполняется примерно на 1/3 сывороткой путем погружения одного конца в ампулу или короткую (3 - 5 см) пробирку. Затем после обтирания через тот же конец капилляра набирается неразведенный антиген в таком же объеме. Зараженные капилляры обтираются в горизонтальном положении и аккуратно погружаются в пластилин с таким расчетом, чтобы нижний уровень жидкости находился на 1 - 1,5 см над его поверхностью. Контроли те же, что и при РКП и РППХ. Штативы с капиллярами помещаются на 4 - 5 часов или на ночь в холодильник при +2 - +5°, РПКХ учитывается как и РППХ в агглютиноскопе. Положительная РПКХ характеризуется появлением в нижнем конце капилляра беловато-дымчатой зоны преципитации. Интенсивность реакции преципитации в капилляре на холоду, как и РКП и РППХ, отмечается по титру антигена, положительно реагирующего с сывороткой.

Регистрация РППХ и РПКХ производится по такой же схеме, как и РКП.

Методика постановки реакции связывания комплемента - РСКХ

Ингредиентами являются: сыворотка крови больного, нормальная и трихинеллезная сыворотка (для контроля), антиген, эритроциты барана, гемолитическая сыворотка и комплемент. Общий объем реакции 1,25 мл.

Титрование комплемента производится в обычных условиях без антигена (термостат 37° - 30 минут), затем по фактору времени с тремя произвольно взятыми сыворотками и отдельно с антигеном по схеме (табл. 1, 2).

Таблица 1

СХЕМА ТИТРОВАНИЯ КОМПЛЕМЕНТА

┌────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────┐

│ Ингредиенты │ Номера пробирок │Контроль│

│ ├─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┼────────┤

│ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├────────────────────────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────────┤

│Комплемент 1:20 │0,05 │0,1 │0,15 │0,2 │0,25 │0,3 │- │

│Физраствор │0,7 │0,65 │0,6 │0,55 │0,5 │0,45 │0,75 │

│Гемолитическая система │0,5 │0,5 │0,5 │0,5 │0,5 │0,5 │0,5 │

└────────────────────────────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴────────┘

Таблица 2

СХЕМА УТОЧНЕНИЯ ДОЗЫ КОМПЛЕМЕНТА ПО ФАКТОРУ ВРЕМЕНИ

┌──────────┬─────────┬──────────┬──────┬────────┬─────┬───────────────────┐

│N пробирок│ Антиген │Разведение│Физио-│Рабочая │Гемо-│ Время инкубации │

│ │в основн.│сыворотки │логич.│ доза │сис- │ в термостате │

│ │ развед. │ в мл │раст- │комплем.│тема │ при температуре │

│ │ 1:1000 │ │вор │ в мл │в мл │ 37° - 20 минут │

│ │ │ │ │ │ ├───┬───┬───┬───────┤

│ │ │ │ │ │ │10 │15 │20 │резуль-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │тат │

├──────────┼─────────┼──────────┼──────┼────────┼─────┼───┼───┼───┼───────┤

│1-й ряд 1 │- │0,25 (I) │0,32 │0,18 │0,5 │4 +│2 +│- │доза │

│ 2 │- │0,25 (II) │0,52 │0,18 │0,5 │4 +│2 +│- │доста- │

│ 3 │- │0,25 (III)│0,52 │0,18 │0,5 │3 +│2 +│- │точная │

│ 4 │0,25 │- │0,52 │0,18 │0,5 │3 +│+ │- │ │

│2-й ряд 1 │- │0,25 (I) │0,3 │0,20 │0,5 │3 +│+ │- │доза │

│ 2 │0,25 │0,25 (II) │0,3 │0,20 │0,5 │3 +│+ │- │велика │

│ 3 │- │0,25 (III)│0,3 │0,20 │0,5 │2 +│- │- │ │

│ 4 │0,25 │- │0,3 │0,20 │0,5 │2 +│- │- │ │

└──────────┴─────────┴──────────┴──────┴────────┴─────┴───┴───┴───┴───────┘

В ряд пробирок градуированной пипеткой заливают возрастающие дозы разведенного 1:20 комплемента: 0,05, 0,10, 0,15 и т.д. Объем жидкости в каждой пробирке доводят до 0,75 физиологическим раствором. Затем добавляют 0,5 мл сенсибилизированной 30 мин. при 37° гемолитической системы (смесь равных количеств 3% взвеси эритроцитов и разведенной по утроенному титру гемолитической сыворотки, например, при титре 1:1200 берется 1:400). После тщательного встряхивания пробирки помещают на 30 минут в термостат при 37°. Титром комплемента является наименьшее его количество, способное лизировать 0,25 мл эритроцитов в присутствии 0,25 мл разведенной по титру гемолитической сыворотки (например, 0,15). Рабочая доза должна превышать титр комплемента на 20 - 30%.

Дальнейшее уточнение дозы комплемента (на антикомплементарные свойства сыворотки и антигена) производится с тремя сыворотками больных (I, II, III - 1:5) и отдельно с антигеном в исходном разведении 1:1000 при использовании двух предполагаемых рабочих доз комплемента - 0,18 и 0,20 по схеме (табл. 2). Результат опыта учитывается в течение определенного времени. Принимается в расчет только наступление гемолиза при оптимальном количестве комплемента: через 10 минут наблюдается задержка гемолиза на ++++ или +++, спустя 15 минут отмечается неполный гемолиз (слабая задержка), а ++ иногда +, а через 20 минут - полный гемолиз. Рабочая доза для реакции на холоду увеличивается еще на 20 - 30%, т.е. вместо 0,18 берется 0,22. Эта доза пользуется при постановке основного опыта.

Постановка основного опыта

Инактивированные (+56° 30 мин.) сыворотки разливаются в пробирки по 0,25 мл в разведениях 1:5, 1:10, 1:20, 1:40, 1:80 и т.д. Затем добавляется антиген по установленному титру в объеме 0,25 мл и комплемент, разведенный по уточненной рабочей дозе с надбавкой.

Штативы с опытными и контрольными пробирками встряхиваются и помещаются в холодильник при температуре +2 - +4° на 12 - 24 часа. Затем после добавления сенсибилизированной гемолитической системы по 0,5 мл они переносятся в термостат при температуре +37°, где находятся до появления гемолиза в контрольных пробирках.

Учет титра реакции производится по 4-крестной системе по максимальному разведению сыворотки, дающей положительную реакцию ++++ или +++. Реакция на ++ считается слабоположительной, а + - отрицательной.

Контролями опытного ряда в РСКХ являются: испытуемая сыворотка + физиологический раствор, используемый антиген + нормальная сыворотка; контролируются также гемолитическая система и комплемент.

4. Срок годности трихинеллезного антигена и контрольных сывороток - 12 месяцев с момента изготовления.

5. Антиген выпускается в комплектах вместе с контрольными сыворотками. Комплект содержит 6 ампул антигена и 4 ампулы контрольных сывороток - 2 трихинеллезные и 2 нормальные, наставление. В каждой ампуле 1 мл соответствующего препарата.

6. Антиген и контрольные сыворотки хранятся в темном сухом помещении при температуре +5 - +8°.

7. В случае снижения активности антигена или нарушения качества контрольных сывороток замечания следует выслать по адресу: Минск, Ногина, 3, Бел. НИИЭиМ, с обязательным указанием условий, в которых препарат хранился, и время его приобретения.

Приложение N 2

СССР Здравоохр. учетн. ф. N 171-в

Министерство здравоохранения Утверждена Министерством

____________________________ здравоохранения СССР

(название учреждения) 16.07.1954

КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

больных трансмиссивными заболеваниями и зоонозами

1. Дата получения экстренного извещения _______________________________

2. Наименование лечучреждения, пославшего извещение ___________________

___________________________________________________________________________

3. Дата начала эпидобследования _______________________________________

4. Больной местный, приезжий, муж., жен. (подчеркнуть)

I. Общая часть

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

2. Возраст ____________________________________________________________

3. Адрес: населенный пункт ____________________________________________

ул./пер. ______________________________ дом N _____ корп. N ____ кв. N ____

4. Наименование и адрес места работы или учебы ________________________

___________________________________________________________________________

дата последнего посещения _________________________________________________

5. Занятие больного ___________________________________________________

II. Диагностические и анамнестические данные

1. Дата настоящего заболевания ________________________________________

2. Дата и место первичного обращения (или выявления) __________________

3. Первоначальный диагноз _____________________________________________

4. Дата направления в больницу ____________________________________ Кем

направлен и с каким диагнозом _____________________________________________

5. Дата и место госпитализации ________________________________________

6. В случае поздней госпитализации или оставления на дому, указать

причину ___________________________________________________________________

7. Окончательный диагноз ______________________________________________

дата его установления _____________________________________________________

8. Диагноз подтвержден клинически, лабораторно (подчеркнуть).

Дата и результат исследования _____________________________________________

9. Исход болезни ______________________________________ дата выписки из

больницы __________________________________________________________________

10. Болел ли ранее данным заболеванием _______________________________,

в каком году ______________________________________________________________

11. Прививался ли против данного заболевания (дата, название препарата)

___________________________________________________________________________

12. Находился ли на диспансерном наблюдении, с какого времени _________

___________________________________________________________________________

III. Санитарно-эпидемиологическое описание очага

IV. Источник и пути передачи инфекции

1. Подозреваемый источник заражения ___________________________________

2. Условия заражения __________________________________________________

а) Если предполагается передача инфекции через воду, то указать,

какой источник водоснабжения подозревается и каким образом могло произойти

заражение воды в нем ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

б) Если предполагается передача инфекции через животных, указать какое

животное и когда могло произойти заражение ________________________________

___________________________________________________________________________

в) Предполагаемые условия заражения данного больного (охота, уход за

животными, убой скота, сдирание шкуры, разделка туши, работа с животным

сырьем, укус, оцарапание, ослюнение и т.д.) _______________________________

г) Если предполагается передача инфекции через пищевые продукты,

указать какие продукты, дату и место их приобретения и употребления в пищу

___________________________________________________________________________

д) Если предполагаемое заражение связано с укусами клещей, комаров и

т.п., указать, при каких условиях произошло заражение _____________________

___________________________________________________________________________

V. Мероприятия в очаге

1. Дезинфекция: дата проведения, какими способом, какими средствами

___________________________________________________________________________

2. Дератизация: дата проведения ________________________________, каким

способом ___________________________________, в каких помещениях или местах

___________________________________________________________________________

3. Какие средства дезинсекции для уничтожения комаров, других

насекомых и клещей были применены, в каких местах и когда _________________

___________________________________________________________________________

4. Какие проведены общесанитарные мероприятия (на пищевых и

складских объектах, жилых помещениях и окружающей территории,

хозяйственных помещениях и др.) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Какие проведены ветеринарно-санитарные мероприятия _________________

___________________________________________________________________________

6. Какие проведены профилактические мероприятия по предупреждению

заболеваемости среди населения ____________________________________________

___________________________________________________________________________

а) мероприятия по ликвидации природного очага _________________________

___________________________________________________________________________

б) профилактические прививки населению ________________________________

___________________________________________________________________________

в) при малярии: химиопрофилактика и противорецидивное лечение и др. ___

___________________________________________________________________________

7. Прочие проведенные мероприятия _____________________________________

VI. Дополнительные сведения ___________________________________________

VII. Заключение по эпидобследованию (источник, оценка мероприятий) ____

___________________________________________________________________________

VIII. Дата и результаты повторных посещений очага _____________________

___________________________________________________________________________

Подпись эпидемиолога