МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

от 14 июня 1972 г. N 482

ОБ УЛУЧШЕНИИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

И КЛИНИК ТРУПНЫМИ ТКАНЯМИ, КОСТНЫМ МОЗГОМ И КРОВЬЮ

В целях улучшения обеспечения лечебно-профилактических учреждений и клиник трупными тканями, костным мозгом и кровью

I. Утверждаю:

Инструкцию по заготовке трупных тканей, крови и костного мозга (Приложение).

II. Приказываю:

I. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР:

а) до 1 сентября 1972 г. изучить объем работы отделений (лабораторий) по заготовке трупных тканей, костного мозга и крови и наметить мероприятия по улучшению работы отделений (лабораторий) с целью максимального удовлетворения потребности лечебно-профилактических учреждений и клиник соответствующих городов, областей (краев), республик в указанных препаратах;

б) укомплектовать штаты отделений по заготовке трупных тканей, костного мозга и крови, в соответствии с нормативами, указанными в Приказе Министра здравоохранения СССР N 2 от 2 января 1962 г., и обеспечить заготовку этими отделениями не только трупных тканей, но также и костного мозга и крови;

в) заготовку трупных тканей, костного мозга и крови производить в соответствии с Инструкцией по заготовке трупных тканей, костного мозга и крови, утвержденной настоящим Приказом;

г) заготовленные препараты передавать: трупную кровь - ближайшим станциям переливания крови, соответствующим лабораториям и производственным предприятиям институтов вакцин и сывороток для переработки ее на препараты крови, костный мозг - учреждениям службы крови, имеющим низкотемпературные установки, ткани - соответственно заявкам лечебных учреждений и клиник. Центральному ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательскому институту травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова заготовленный костный мозг передавать Институту эпидемиологии и микробиологии им. почетного академика Н.Ф. Гамалеи АМН СССР для производства биологического препарата.

II. Министрам здравоохранения союзных республик:

1) в городах, в которых имеются отделения по заготовке трупных тканей, костного мозга и крови, возложить доставку трупов лиц, внезапно умерших, в соответствующие отделения (лаборатории), на станции скорой медицинской помощи, выделив для этой цели специальный автотранспорт типа РАФ и УАЗ, используя диспетчерскую службу станции скорой помощи. Устанавливать для обеспечения этой работы две должности санитаров на каждую специально выделенную автомашину в смену;

2) обязать бюро судебно-медицинской экспертизы в городах, в которых имеются отделения (лаборатории) по заготовке трупных тканей, костного мозга и крови, в сроки, позволяющие производить заготовку этих тканей, проводить осмотр трупов лиц, внезапно умерших, с целью решения вопроса о возможности изъятия тканей, костного мозга и крови и использования их для нужд лечебно-профилактических учреждений, в т.ч. клиник;

3) о проведенных мероприятиях доложить Министерству здравоохранения СССР к 1 октября 1972 года.

III. Организационно-методическое руководство по заготовке трупных тканей возложить на Центральный ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Министерства здравоохранения СССР, по заготовке трупного мозга и крови - на Центральный ордена Ленина институт гематологии и переливания крови Министерства здравоохранения СССР.

IV. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи тов. Сафонова А.Г.

V. Считать утратившими силу приложения N 1, 5, 7 к Приказу Министра здравоохранения СССР N 2 от 2 января 1962 года.

Министр

Б.ПЕТРОВСКИЙ

Приложение

к Приказу Министра

здравоохранения СССР

от 14 июня 1972 г. N 482

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАГОТОВКЕ ТРУПНОЙ КРОВИ, КОСТНОГО МОЗГА И ТКАНЕЙ

Инструкция подготовлена Центральным ордена Ленина институтом гематологии и переливания крови Министерства здравоохранения СССР, Московским городским институтом скорой помощи имени Н.В. Склифосовского и Центральным институтом травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения СССР.

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Заготовку трупной крови для трансфузии, костного мозга и тканей для трансплантации производят от трупов лиц, умерших внезапно от острой сердечно-сосудистой недостаточности, самоповешения или других причин (инфаркт миокарда, атеросклероз, гипертоническая болезнь, кровоизлияние в мозг, электротравма, отравление этиловым спиртом) после специального врачебного осмотра. У трупа не должно быть проникающих наружных повреждений и массивной кровопотери.

2. Трупы с закрытыми травматическими повреждениями, при локализации повреждения в жизненно важных центрах, вызвавшими внезапную смерть, также пригодны для взятия крови, костного мозга и тканей. К их числу относятся погибшие от высоких вывихов и переломов шейного отдела позвоночника или перелома основания черепа.

3. Кровь, костный мозг и ткани можно использовать для трансфузии и пересадки только после судебно-медицинского исследования трупа с тщательным осмотром органов и сосудов, чтобы не пропустить имевшееся инфекционное заболевание, новообразование, сифилис, туберкулез, отравление.

4. Противопоказания к использованию трупной крови, костного мозга и тканей:

а) Кровь, костный мозг и ткани признают негодными, если при вскрытии обнаружены новообразования (доброкачественные или злокачественные), туберкулез, язвенная болезнь желудка, изменения, связанные с различными инфекционными заболеваниями, в том числе катаральное воспаление дыхательных путей, пневмония, инфекционный гепатит, различные острые и хронические воспалительные процессы, как-то: аппендицит, холецистит, панкреатит, увеличение или другие изменения со стороны печени и селезенки, в том числе характерные для малярии, а также если имеются данные о том, что умерший недавно переболел малярией или прибыл из тропических стран.

б) Кровь, костный мозг и ткани признают негодными, если у трупа обнаружено состояние после операции резекции какого-либо органа (возможно операция была произведена по поводу неоплазмы), если у судебного эксперта возникает подозрение о смерти от отравления (исключением является смерть от отравления этиловым алкоголем до 6%). Кровь, костный мозг и ткани утопленников непригодны, так как при утоплении происходит диффузия воды и планктона в кровь.

5. Заготовку крови для переливания ее в клинике производят не позднее 6 часов после смерти, а костного мозга - не позднее 3 - 5 часов после смерти. Для приготовления препаратов взятие крови возможно в более поздние сроки - до 12 часов с момента смерти.

Взятие крови, костного мозга и тканей от трупов производят до судебно-медицинского вскрытия.

Заключение о причине смерти и найденных заболеваниях при вскрытии трупа (патологоанатомический диагноз) судебно-медицинский эксперт дает на специальном бланке. Мнение о непосредственной причине смерти проставляется обязательно.

6. Помещение для взятия крови, костного мозга и тканей от трупов должно состоять из специального блока, в который входят: 1) комната для санитарной обработки трупа и его предварительного осмотра; 2) холодильная камера для хранения трупов при температуре +2, +4 °C; 3) предоперационная; 4) боксированная операционная с двумя отделениями бокса для стерильных работ с биопрепаратами и обработки трансплантатов; 5) секционный зал на 2 стола; 6) комната для хранения и выдачи крови и тканей, снабженная холодильным оборудованием; 7) комната для приготовления растворов; 8) монтажная и материальная; 9) автоклавная; 10) моечная; 11) комната для лабораторных анализов (группы крови и резус-принадлежность); 12) помещение для среднего и младшего дежурного персонала; 13) ординаторская.

Биохимические, бактериологические и серологические исследования крови производят в лабораториях того учреждения, в составе которого организовано отделение заготовки трупной крови и тканей.

I. ПОДГОТОВКА К ВЗЯТИЮ КРОВИ, КОСТНОГО МОЗГА

И ТКАНЕЙ ОТ ТРУПА

Трупы доставляют специальным автотранспортом в отделение заготовки крови и тканей или в морг, на базе которого работает отделение по заготовке трупной крови, костного мозга и тканей. Врач снова констатирует смерть, а также отсутствие противопоказаний к взятию крови и тканей (на основании имеющейся документации и наружного осмотра трупа). Заполняется специальная карта "карта донора".

Медсестра и санитарка в присутствии работников скорой помощи, доставивших труп, составляют акт о наличии у умершего документов, ценностей и пр. Составляется телефонограмма в отделение милиции по месту происшествия. Если труп загрязнен, то по разрешению судебно-медицинского эксперта производится его санобработка в предназначенной для этого комнате. Кожный покров трупа обмывают теплой водой с мылом. У всех трупов, пригодных для взятия костного мозга и тканей, сбривают волосы в местах предполагаемого взятия тканей. После осушения кожи труп переносится в операционную.

В целях защиты персонала от возможного заражения инфекционным заболеванием (инфекционный или сывороточный гепатит, токсоплазмоз и др.) от самого трупа или через заготавливаемую кровь, не следует допускать к работе в отделении лиц с повреждением кожного покрова рук.

Санитары и санитарки, непосредственно соприкасающиеся с трупом (снятие одежды, санитарная обработка и пр.), производящие уборку помещений, мытье флаконов и другой посуды из-под трупной крови, должны работать в резиновых перчатках, халатах и длинных непромокаемых передниках.

Заготовку крови, костного мозга и тканей производят при соблюдении всех требований асептики. Врач и сестра работают в стерильных халатах, масках, перчатках и бахилах. Помогает в работе санитарка в чистом халате, маске, бахилах. В первую очередь от трупа берут костный мозг, затем кровь и в последнюю очередь берут ткани.

II. ЗАГОТОВКА ТРУПНОЙ КРОВИ

Специфической особенностью крови внезапно умерших является свойство фибринолиза. Это свойство заключается в том, что кровь внезапно умерших через несколько минут после вытекания из сосудистого русла трупа свертывается, а через некоторое время сгусток лизируется и кровь остается в жидком состоянии постоянно (такую трупную кровь называют поэтому фибринолизной). В связи с указанным свойством фибринолизную кровь можно заготавливать без применения цитрата натрия или других антикоагулянтов.

Феномен фибринолиза может служить одним из показателей скоропостижности смерти. Поэтому, если в силу каких-либо причин кровь заготавливают с антикоагулянтом, следует в один чистый сухой флакон или пробирку брать кровь без каких-либо добавлений.

Все основные положения, действующие при заготовке, консервировании и хранении донорской крови (подготовка аппаратуры, консервирующих растворов, их стерилизация, условия хранения и т.п.), полностью сохраняют свое значение для заготовки и хранения крови от трупов. (См. "Сборник инструкций по организации заготовки и переливанию крови и ее компонентов"). Настоящая Инструкция касается лишь особенностей, связанных с заготовкой и консервированием трупной крови.

1. Техника заготовки и консервирования трупной крови

В операционном боксе врач или операционная сестра при соблюдении всех правил хирургической асептики и антисептики производит кожный разрез на шее трупа по ходу одной из грудинно-ключично-сосковых мышц, выделяет сосудистый пучок, берет на лигатуры внутреннюю яремную вену, надсекает ее переднюю стенку и через разрез вставляет в нее две стеклянные канюли диаметром 7 - 8 мм; V-образную - по направлению к голове и прямую - к сердцу. Обе канюли фиксируются в вене прочными лигатурами. Противоположный конец каждой из канюль заблаговременно соединен с отводящими резиновыми или пластикатными трубками длиной 40 - 50 см, свободный конец которых соединен с иглами из нержавеющей стали с внутренним диаметром до 4 - 5 мм и длиной 4 - 5 см, которыми прокалывают пробку флакона; к иглам рядом припаяна игла с меньшим диаметром для отвода воздуха из флакона. Кровь заготавливают закрытым способом в стерильные флаконы, укупоренные пробками и металлическими колпачками.

После заполнения флакона кровью на отводящие трубки накладывают зажим, извлекают иглы из пробки заполненных флаконов и прокалывают ими резиновые пробки в следующих флаконах. Так в последовательном порядке заполняют все флаконы кровью.

При заготовке крови иногда прекращается поступление крови во флакон. В таких случаях бывает достаточно слегка повернуть голову трупа и ток крови восстанавливается. Одной из причин прекращения поступления крови во флакон может явиться закупорка отводящей трубки или канюли сгустком. В таких случаях следует слегка сжать трубку или присоединить шланг от отсасывающего аппарата к игле для вывода воздуха. Создание вакуума во флаконе способствует возобновлению кровотока.

От одного трупа можно собрать в среднем 2 литра цельной крови.

Помимо цельной получают и "промывную" кровь. Для этого после прекращения поступления цельной крови во флаконы, т.е. тогда, когда в стеклянных канюлях, введенных в яремную вену, не останется крови, стол с трупом переводят в горизонтальное положение. На трубки, соединенные с канюлями, вставленными в яремную вену, накладывают зажимы, а в общую сонную артерию вводят отдельно стеклянную канюлю, соединенную через резиновую трубку с сосудом, наполненным стерильной промывной жидкостью следующего состава:

Раствор для промывания сосудистого русла:

    Сахароза                                                    - 60,0

    Глюкоза                                                     - 6,0

    Кислый фосфат натрия                                        - 6,0

    Сульфацил натрия                                            - 2,0

    Левомицетин                                                 - 0,06

    Бидистиллированная вода                                     - до 1000,0

По окончании введения раствора (1 - 1,5 литра) накладывается зажим на сонную артерию, операционный стол снова переводят в положение предельного Тренделенбурга, снимают зажимы с резиновых трубок берущей системы и заполняют флаконы промывной кровью. Обычно получают 1 - 1,5 литра промывной крови.

В среднем от каждого трупа можно получить 3 литра крови (цельной и промывной).

Характер производимого вмешательства на трупе, время взятия крови, ее количество, фамилия врача или сестры, заготовивших кровь, обязательно фиксируются в истории смерти и специальном журнале учета заготовленной крови.

С целью удлинения сроков сохранения цельной трупной крови без гемолиза используют один из следующих консервирующих растворов:

Сахарозо-глюкозо-фосфатный раствор

    Сахароза                                                    - 50,0

    Глюкоза                                                     - 9,0

    Кислый фосфат натрия                                        - 12,0

    Сульфацил натрия                                            - 5,0

    Левомицетин                                                 - 0,1

    Бидистиллированная вода                                     - до 1000,0

    Соотношение раствора с кровью                                 1:4

Сахарозный раствор

    Сахароза                                                    - 110,0

    Левомицетин                                                 - 0,15

    Бидистиллированная вода                                     - до 1000,0

    Соотношение раствора с кровью                                 1:4

Кровь на сахарозном растворе сохраняется не меньшие сроки, но раствор более прост по составу.

Фибринолизную кровь возможно заготавливать также на стандартных консервирующих растворах (с антикоагулянтом), предназначенных для заготовки донорской крови (рецепты 7-б, 12, Л-6 и др.).

В этом случае нужно учитывать, что фибринолизная кровь лишается важного своего преимущества трансфузионной среды без стабилизатора, но в ней в большей степени сохраняется фибринолитическая активность. Так как при этом теряется возможность определять внезапность смерти по внешнему виду крови во флаконе, то необходимо отдельно брать порцию крови (50 - 100 мл) в сухую стеклянную посуду.

Срок хранения фибринолизной крови на указанных глюкозо-цитратных растворах по показателям скрытого гемолиза в среднем составляет 2 недели.

Допустимо заготавливать фибринолизную кровь без консервирующих растворов, особенно если кровь предназначена для приготовления препаратов крови. При этом срок сохранения ее значительно короче, чем крови с консервантом.

В случаях, когда предполагается из крови отсасывать фибринолизную плазму, желательно такую кровь заготавливать лишь с добавлением минимального количества одного из следующих растворов с антибактериальными препаратами:

Рецепты растворов с антибактериальными препаратами

    А. Сахароза                                                 - 30,0

       Глюкоза                                                  - 3,0

       Кислый фосфат натрия                                     - 3,0

       Сульфацил натрия                                         - 25,0

       Левомицетин                                              - 0,5

       Бидистиллированная вода                                  - до 500,0

       На 245 мл крови добавляется 5 мл раствора

    Б. Натрий сульфацил                                         - 50,0

       Левомицетин                                              - 1,0

       Физиологический раствор хлористого натрия                - до 1000,0

       Флакон емкостью в 250 мл содержит 5 мл р-ра

Оставшиеся после отсасывания плазмы эритроциты можно использовать для переливания, для чего их заливают тем же консервирующим раствором с сахарозой, который предназначен для получения промывной крови. Этот раствор добавляют в количестве, равном объему отделенной плазмы.

Срок хранения крови, при котором приживает не менее 70% перелитых эритроцитов, составляет:

для крови на сахарозо-глюкозо-фосфатном консерванте - до 14 суток;

для крови на сахарозном консерванте - до 18 суток;

для эритроцитной взвеси - до 12 суток.

Условия хранения фибринолизной крови полностью соответствуют условиям хранения донорской крови (см. Сборник инструкций по организации заготовки и переливанию крови и ее компонентов).

2. Оценка качества трупной крови

Для оценки качества трупной крови обязательны следующие данные:

1. Данные судебно-медицинского исследования трупа с указанием причины смерти и обнаруженных изменений.

2. Данные эпидемиолога об отсутствии в городе (районе) эпидемических вспышек, заболеваний с неустановленной этиологией.

<...> полученные от работников <...> скорой помощи, которые обязаны указать в сопроводительном листке, был ли болен погибший непосредственно перед смертью или смерть наступила внезапно на фоне относительного благополучия его здоровья.

4. Реакция Вассермана и две осадочные реакции.

5. Исследование крови на гемоглобин, которого должно быть не менее 50% по Сали или 8 гр%.

6. Количество билирубина в сыворотке крови (не выше 1 мг% по Ван-ден-Бергу с непрямой реакцией).

7. Результаты бактериологического контроля (посев производится согласно инструкции для донорской крови).

Для бактериологического контроля крови берут три пробы крови от каждого трупа. Одна малая ампула на 1,5 - 2 мл, вмонтированная в систему для заготовки крови, и два флакона с 30 - 50 мл цельной крови и вымывной. После заготовки крови пробы ее тут же направляют в бактериологическую лабораторию для немедленного исследования на стерильность.

При наличии роста в одной из порций для повторного бактериологического контроля направляют выборочно 1 флакон с кровью из числа заготовленных от данного трупа. При отсутствии роста в нем кровь считают пригодной для трансфузии.

Кроме флаконов с кровью из каждой партии флаконов, предназначенной для заготовки крови от трупа, посылаются для бактериологического контроля один пустой флакон и один флакон с консервантом.

Во избежание выдачи в клинику для переливания токсичной крови (напр. крови умерших от ботулизма или др. токсикоинфекций) необходимо иметь полную уверенность в скоропостижности смерти на основании катамнеза, а также по наличию лизиса сгустка в контрольной порции крови, заготовленной в консервант без стабилизатора или в сухую посуду.

При несоблюдении указанных условий или если сомнение в скоропостижности смерти возникает по другим причинам, проводят пробу на токсичность на пяти здоровых белых мышах согласно Государственной фармакопеи X изд. стр. 952. Тест-дозу 0,5 мл крови вводят медленно внутрибрюшинно или внутримышечно.

Кровь каждого трупа необходимо исследовать дважды на групповую принадлежность (1-й раз в момент заготовки, вторично - врачом лаборатории перед окончательной паспортизацией крови) двумя сериями стандартных сывороток и стандартными эритроцитами, а также на резус-принадлежность.

Если фибринолизная кровь по всем вышеописанным показателям пригодна, то после тщательной макроскопической оценки ее можно отпускать для трансфузий. При макроскопическом осмотре производят прежде всего проверку флаконов на герметичность и наличие должной документации. Кровь считается негодной, если при макроскопической оценке обнаружен явный гемолиз или наличие крупных сгустков.

Хилезная кровь не противопоказана для переливания, но ее необходимо отдифференцировать от инфицированной. Для этого флакон с кровью нужно поставить в термостат при температуре 37 °C на 30 минут. (Переливание крови из этого флакона недопустимо). Если пленка растворится и плазма несколько посветлеет, это говорит о хилезности крови. В случаях, когда остается подозрение на инфицирование крови, необходимо послать флакон с кровью для бактериологического контроля.

3. Паспортизация трупной крови

После окончания заготовки крови в предоперационной на каждый флакон наклеивают следующую предварительную этикетку:

___________________________________________________________________________

                                Учреждение

___________________________________________________________________________

                  N кадавера                        N флакона

___________________________________________________________________________

                            Фамилия и инициалы

___________________________________________________________________________

                                  Возраст

___________________________________________________________________________

    Дата взятия крови _____________      Количество ______________

___________________________________________________________________________

    Группа крови __________________      Резус-фактор ____________

___________________________________________________________________________

    Цельная, промывная

___________________________________________________________________________

    Консервант

___________________________________________________________________________

    Подпись врача

___________________________________________________________________________

Кровь хранят в холодильнике при температуре +4, +6 °C до получения результатов исследований. Все результаты исследований заносят в журнал регистрации заготовленной крови.

Кровь считают пригодной к выдаче для трансфузии лишь после получения положительных результатов исследования крови и наклейки на предварительную этикетку постоянной этикетки и контрольного ярлыка. Форма и содержание паспорта-этикетки и контрольного ярлыка те же, что и для донорской крови (см. "Сборник инструкций по организации заготовки и переливанию крови и ее компонентов").

Показания и противопоказания для переливания трупной крови в основном те же, что и для донорской крови.

Рекомендуется применять переливание трупной крови в следующих случаях:

а) острые кровопотери (при травматических повреждениях, желудочных, маточных, легочных, из вен пищевода и пр. кровотечениях);

б) при травматическом шоке;

в) при подготовке к операции, при обширных операциях и в послеоперационном периоде;

г) при ожогах;

д) при хронических анемиях различного происхождения;

е) при отравлениях.

Трупную кровь целесообразно применять также в случаях, где требуется массивное или обменное переливание (отравление, осложнения от резус-несовместимости и др.), так как от одного трупа можно использовать 2 - 3 литра безцитратной крови.

Больным с геморрагическим диатезом, нуждающимся в гемостазе, не рекомендуется переливание трупной крови, так как в ней в связи с фибринолизом имеются некоторые изменения в системе свертывания крови.

Техника переливания трупной крови аналогична технике переливания крови доноров. Отличительной особенностью кадаверной крови является наличие в ней иногда сгустков. Поэтому при трансфузиях необходимо пользоваться фильтрами (нейлоновыми или из нескольких слоев обычной стерильной марли).

III. ЗАГОТОВКА КОСТНОГО МОЗГА ОТ ТРУПА

1. Метод Ленинградского института гематологии и переливания крови.

Для получения костного мозга используют систему, состоящую из стеклянной банки с двумя отводными резиновыми трубками. К одной из них подключают одну или две стерильные системы (костномозговой троакар и стандартные ампулы емкостью 50 - 100 мл или 100 - 250 мл флаконы с консервирующим раствором), а к другой - электроотсос.

После соответствующей обработки операционного поля 5% раствором йода и последующей пункции костей (грудины, гребней подвздошных костей) в системе с помощью электроотсоса создается отрицательное давление (не превышающее 230 мл рт. ст.), обеспечивающее аспирацию костного мозга в ампулы (флаконы).

Костный мозг, заготовленный без консервирующего раствора, вначале свертывается, а затем, благодаря фибринолизу, в течение суток развертывается.

От одного трупа методом аспирации грудины и гребней подвздошных костей можно получить в среднем 150 мл костномозговой взвеси, содержащей 1,5 - 10 млрд. миэлокариоцитов, из которых 70 - 90% являются жизнеспособными (эозиновая проба).

Хранение при температуре +4 °C осуществляется не более 5 суток. При этом жизнеспособность клеток должна быть не менее 50%.

2. Метод Центрального института гематологии и переливания крови.

После обработки кожи 5% раствором йода в гребешок подвздошной кости на глубину 2 - 4 см вводят иглу типа троакара. Отступая от первой иглы на 2 см вдоль гребешка, вводят вторую иглу на такую же глубину. После этого на иглы одевают резиновые трубки, к каждой из которых присоединяют ампулы (флаконы) - одну пустую, емкостью 400 мл, а другую с 200 мл консервирующего раствора. Пустую ампулу вторым концом присоединяют с помощью резиновой трубки к электроотсосу. На свободный конец ампулы с консервирующим раствором одевают резиновую трубку с ватным фильтром для предохранения от загрязнения воздушной флорой. Отсасывание костного мозга производят при отрицательном давлении 150 - 200 мм рт. ст.

Ампулы (флаконы) с полученным костным мозгом отделяют от системы и подвергают упаковке и паспортизации по методике, применяемой при заготовке крови.

Из 2 подвздошных костей удается получить до 400 мл костномозговой взвеси, содержащей от 1,5 до 8 млрд. ядросодержащих клеток.

Для консервирования трупного костного мозга при положительных температурах (+4, +5 °C) применяют следующие растворы:

Раствор ЦОЛИПК N 1

Глюкоза                                     - 0,4      ┐

Сахароза                                    - 4,3      │

ЭДТУ-Na                                     - 0,05     │ I часть раствора

       2                                               │

Вода бидистиллированная                     - до 50 мл ┘

Аскорбиновая кислота                        - 0,1      ┐

Левомицетин                                 - 0,002    │

Лимоннокислый натрий                        - 1,0      │

10% желатина                                           │ II часть раствора

(для внутривенного введения)                - 35 мл    │

Вода бидистиллированная                     - до 50 мл │

Сыворотка крови                                        │

гр. AB (IV)                                 - 35 мл    ┘

Раствор ЦОЛИПК N 3а

Глюкоза                                     - 0,4      ┐

Сахароза                                    - 5,4      │

ЭДТУ-Na                                     - 0,1      │ I часть раствора

       2                                               │

Вода бидистиллированная                     - до 50 мл ┘

10% желатина                                - 35 мл    ┐

(для внутривенного введения)                           │

Лимоннокислый натрий                        - 0,6      │ II часть раствора

Левомицетин                                 - 0,002    │

Вода бидистиллированная                     - до 50 мл ┘

Стерилизация 1 и 2-й частей раствора производится раздельно в автоклаве при 1,2 атмосферы в течение 30 минут.

Соотношение костного мозга и консервирующего раствора 1:1.

Срок хранения костного мозга в растворах ЦОЛИПК N 1 и N 3а при температуре +2, +4 °C не более 5 суток. При этом количество жизнеспособных клеток костного мозга (суправитальное окрашивание с помощью 1% водного раствора эозина) должно составлять не менее 60%. Для разжижения желатины, входящей в консервирующие растворы ЦОЛИПК N 1 и N 3а, костный мозг до трансплантации в течение 45 минут хранят при комнатной температуре.

Если трансплантируется более 500 мл костномозговой взвеси, то часть надосадка (1/3) удаляется, а оставшуюся костномозговую взвесь пропускают через фильтр, используемый для переливания крови.

3. Хранение костного мозга при ультранизких температурах (-196 °C) (по методу ЦОЛИПК).

Для стабилизации костного мозга перед замораживанием применяется консервирующий раствор для костного мозга по рецепту ЦОЛИПК N 3а.

Медленное замораживание костного мозга с 15% раствором глицерина неблагоприятно для эритроцитов, в связи с чем они в значительной степени гемолизируются. Гемолиз в размороженном костном мозге может быть уменьшен путем максимального удаления эритроцитов.

Раствор по рецепту ЦОЛИПК N 3а дает возможность ускорить оседание эритроцитов и отделить костномозговые клетки от них.

Сразу же после заготовки флаконы с костным мозгом переносятся в бокс и ставятся в наклонном положении (под углом 45°) на 30 минут при комнатной температуре <*>. По истечении этого периода надстой над эритроцитами, содержащий костномозговые клетки, отсасывается в стерильный 500 мл флакон для крови.

--------------------------------

<*> Все манипуляции с костномозговой взвесью при замораживании и размораживании осуществляются в стерильных условиях.

К осажденным эритроцитам снова добавляется консервирующий раствор по рецепту ЦОЛИПК N 3а в количестве, равном отделенной среде. Снова, по вышеописанной методике, производится осаждение эритроцитов с отсасыванием взвеси костномозговых клеток в 500 мл флакон, содержащий ранее отделенные костномозговые клетки.

Затем флакон с костномозговой взвесью переносится в холодильник на 2 - 3 часа для осаждения клеток костного мозга. Костный мозг до замораживания может сохраняться при температуре +4, +5 °C в течение 18 часов.

Дальнейшая подготовка костного мозга к замораживанию заключается в следующем:

1) Перенесение костного мозга из холодильника в бокс в условия комнатной температуры. При этом в течение 45 минут наступает разжижение желатины.

2) Снятие надосадочной жидкости и ее центрифугирование при 1200 об./мин. в течение 15 минут.

3) Снова отсасывается надосадок, а оставшиеся на дне флакона костномозговые клетки фильтруются во флакон, в котором находится основная масса профильтрованных клеток костного мозга.

4. Далее к одному объему костномозговой взвеси добавляется равный объем надосадочной жидкости, содержащий 30% глицерина <*> и 20% сыворотки AB (IV) группы из крови, заготовленной накануне. Смешивание производится медленно, в течение 3 - 5 минут, при легком встряхивании суспензии клеток костного мозга. Подготовленная к замораживанию взвесь клеток костного мозга разливается через трансфузионную систему с фильтром по 100 - 120 мл в алюминиевые контейнеры (объемом 160 мл и поперечным сечением по 1,0 - 1,5 см). Экспозиция костного мозга с глицерином до замораживания должна быть 30 минут.

--------------------------------

<*> Для замораживания костного мозга применяется глицерин высшего сорта (по ГОСТу 68-24-54) или динамитный дважды дистиллированный, который подвергается стерилизации в автоклаве в течение 30 минут при 1,5 атмосферного давления.

Примечание: При необходимости учета жизнеспособности (сохранности) клеток костного мозга следует проводить суправитальную окраску их. Для этой цели на предметное стекло наносятся равные капли взвеси клеток костного мозга и 1% водного раствора эозина. Капли перемешиваются, накрываются покровным стеклом и в течение 3 минут подсчитывается число окрашенных эозином клеток. Для трансплантации в клинике размороженный костный мозг должен содержать не менее 50% сохранившихся клеток.

Небольшое количество костномозговой взвеси, подготовленной к замораживанию, посылается для бактериологического контроля на стерильность, подсчета количества ядросодержащих клеток и определения их жизнеспособности (суправитальная окраска 1% раствором эозина).

Контейнеры с костным мозгом герметически закрываются, маркируются и погружаются в аппарат для замораживания.

Замораживание костного мозга осуществляется в аппарате программного замораживания, работающем на жидком азоте с применением двухэтапного режима: на первом этапе охлаждение до -13 °C по 1 °C в минуту и на втором этапе - до -196 °C по 10 °C в минуту.

Костный мозг хранится в бункере с жидким азотом (-196 °C) до 3-х лет, при этом сохраняется не менее 50% жизнеспособных клеток.

    Перед трансплантацией контейнеры с костным мозгом вынимаются из жидкого

азота  и  костный  мозг размораживается до температуры +2 - +5 °C в водяной

бане при температуре  +39 °C  в  течение  1 минуты.  Затем в течение 8 - 10

минут производится снижение концентрации глицерина.  Это достигается  путем

добавления  к  одному  объему  оттаянного  костного  мозга 1/2 объема 48,6%

раствора  глюкозы, приготовленного  на 8% растворе сахарозы, и 3 объемов 8%

раствора сахарозы,  растворы сахарозы содержат 100 мг% ЭДТА Na  (разведение

                                                              2

костного  мозга  в  4,5 раза; конечная концентрация глицерина 3,3%, глюкозы

5,4%).  После центрифугирования костного мозга (15 минут при 1200 об./мин.)

и последующего удаления большей части надосадочного слоя  оставшаяся взвесь

клеток  в  количестве 100 - 150 мл после фильтрации через нейлоновый фильтр

(используемый при переливании крови) готова к трансплантации.

Трансплантация посмертного костного мозга производится при условии совместимости донора и реципиента по группе крови и разновидности резус-фактора. Пересадка посмертного костного мозга производится внутривенно, капельным способом, аналогично технике пересадки костного мозга доноров.

IV. ЗАГОТОВКА ТКАНЕЙ ОТ ТРУПА

Заготовку производят в первые 12 часов после смерти при отсутствии холодильника для хранения трупов, а при наличии такого холодильника - до 24 часов после смерти (оптимальный температурный режим +2, +4 °C). После взятия тканей производят судебно-медицинское исследование трупа. Пригодность тканей для применения их в клинике оценивают по тем же тестам, что и трупную кровь.

Контроль тканей на посев необходимо брать непосредственно в операционной, в которой производят изъятие тканей.

Заготовка тканей осуществляется в условиях строго стерильной операционной. При необходимости допускается заготовка в нестерильных условиях обычного морга с последующей их стерилизацией (см. ниже).

Перед заготовкой производят тщательную обработку операционного поля: сбривают волосяной покров, кожу моют теплой водой с мылом, вытирают насухо, двукратно обрабатывают 70% спиртом, а затем стерильным физиологическим раствором.

Перед заготовкой тканей производят взятие крови у трупа (из яремной вены) для последующего определения групповой и резус-принадлежности, постановки серологических реакций и определения билирубина.

Если необходимо заготовить разные ткани, то взятие тканей рекомендуется производить в следующей последовательности:

а) кожа;

б) фасции;

в) кости;

г) хрящи;

д) сухожилия;

е) нервы и сосуды.

В отдельных случаях, при необходимости получения лишь одной какой-либо ткани, заготовку можно производит, не придерживаясь приведенной выше последовательности <*>. По взятии тканей посылают на бактериологическое исследование кусочки от всех заготовленных тканей: кожи, кости, хряща и других (1-й бактериологический контроль).

--------------------------------

<*> Технику заготовки тканей см. книгу А.С. Имамалиева "Заготовка, консервация и стерилизация тканей опорно-двигательного аппарата". Медгиз, 1970 г.

Затем заготовленные ткани помещают на 30 - 40 минут в 0,85% (физиологический) раствор хлористого натра или раствор Рингер-Локка, Эрла и др. с антибиотиками (1 млн. ед. стрептомицина + 1 млн. ед. пенициллина на 1 литр раствора). Перед раскладкой в стерильные ампулы или флаконы производят второй бактериологический контроль тканей.

Наряду с заготовкой тканей в условиях стерильной операционной можно производить заготовку тканей в любом неприспособленном для заготовки помещении (например, в секционном зале морга).

Обработку трупа производят так же, как и при стерильной заготовке: сбривают волосяной покров, кожу обмывают теплой водой с мылом. После этого производят заготовку всех тканей в той же последовательности, как и при стерильной заготовке.

Заготовленные ткани подвергают стерилизации. Выбор метода стерилизации зависит от возможностей того лечебного учреждения, где производят заготовку.

1. Физические методы стерилизации

К физическим методам стерилизации тканей относятся различные виды обработки их путем облучения ионизирующей радиацией. Для этих целей используют как ускорители, так и установки, работающие на долгоживущих изотопах (радиоактивный кобальт, цезий и др.). В отдельных случаях могут быть использованы и мощные рентгеновские установки.

Заготовленные в нестерильных условиях ткани раскладывают в стеклянные ампулы или пластиковые пакеты и подвергают консервации замораживанием или лиофилизацией. Затем консервированные ткани стерилизуют облучением гамма-лучами или потоком быстрых электронов в дозе 4 м. рад. на гамма-установках или ускорителях, причем замороженную ткань нужно облучать при низкой температуре, облучение же лиофилизированной ткани или ткани, помещенной в пластмассу, может быть проведено в условиях комнатной температуры.

2. Химические методы стерилизации

В настоящее время существует большое количество химических веществ, обладающих антибактериальным и противовирусным действием. Однако подавляющее большинство из них имеет существенные недостатки, к которым относятся ограниченный спектр бактерицидного эффекта, токсическое действие на биологическую ткань, приводящее к снижению или полной потере ее жизнеспособности, и т.д. Все это резко ограничивает или делает вообще нецелесообразным их применение в качестве стерилизующих средств.

Исключение представляют бета-пропиолактон и окись этилена (этиленоксид), которые, наряду с высокой антибактериальной и противовирусной активностью, а также широким спектром антимикробного действия, не вызывают денатурации белков стерилизуемых тканей.

Бета-пропиолактон - наиболее простое соединение из группы бета-лактонов - циклических эфиров бета-оксикислот. Это прозрачная жидкость, хорошо растворимая в воде. Водные растворы бета-пропиолактона очень нестойки. Препарат легко гидролизуется с образованием нетоксических продуктов. Благодаря способности бета-пропиолактона быстро гидролизоваться в водных растворах, применение его не требует последующей нейтрализации. Растворителем бета-пропиолактона должно быть вещество с достаточной резервной щелочностью, т.к. при гидролизе образуются кислые продукты, а резкое смещение pH среды может привести к денатурации белков стерилизуемых тканей. В качестве такого растворителя наиболее целесообразно применять слабощелочной (М/15) фосфатный буферный раствор.

Бета-пропиолактон выпускается в виде концентрированных растворов (94 - 98%) в запаянных сосудах, хранится при низких температурах; при температуре +4 °C сохраняет свои стерилизующие свойства в течение 3 лет.

3. Методика стерилизации тканей бета-пропиолактоном

Непосредственно перед стерилизацией готовят 0,5% раствор бета-пропиолактона. В целях предупреждения быстрого гидролиза препарата его растворы готовят на "ледяной бане", т.к. скорость гидролиза зависит от окружающей температуры - чем выше температура, тем скорее гидролизуется бета-пропиолактон.

Чистый нестерильный сосуд с широким горлом обкладывают пищевым льдом. В сосуд наливают 1000 мл М/15 фосфатного буферного раствора, к которому добавляют 5 мл концентрированного бета-пропиолактона, после чего сосуд закрывают притертой пробкой. Полученную смесь тщательно взбалтывают до полного растворения препарата. При взбалтывании надо следить, чтобы раствором обмывались стенки и внутренняя поверхность пробки для обеззараживания последних.

В полученный 0,5% раствор бета-пропиолактона помещают нестерильно заготовленные ткани и стерилизуют в нем в течение 3-х часов. После стерилизации ткани раскладывают в стерильные ампулы или пакеты, запечатывают и направляют для консервирования одним из указанных выше способов.

Все манипуляции с тканями после проведенной стерилизации нужно производить в операционной или в специальном боксе с соблюдением всех правил асептики, чтобы избежать вторичного загрязнения.

Окись этилена (этиленоксид) - это газ, который легко сжижается и при температуре +4 °C превращается в бесцветную прозрачную жидкость с запахом эфира.

Следует иметь в виду, что сжиженная или концентрированная (100%) окись этилена обладает способностью взрываться, поэтому работа с нею требует известных мер предосторожности.

Нестерильно заготовленные ткани помещают в сосуд с концентрированной окисью этилена на 1 час. По окончании стерилизации ткани проветривают в течение 20 - 30 минут под ультрафиолетовым облучением, чтобы избежать вторичного бактериального загрязнения бактериями. После этого простерилизованные ткани в стерильном боксе с соблюдением правил асептики помещают в стерильные ампулы или пакеты, запечатывают и подвергают консервации.

Бактериологический контроль после любого метода стерилизации обязателен.

4. Консервирование тканей

А. Консервирование замораживанием

Консервирование замораживанием может осуществляться при различных температурных режимах (от -10 °C до 269 °C). Это зависит от возможностей того лечебного учреждения, где производят заготовку и консервацию посмертных тканей.

Способ замораживания особенно показан для гомостатических тканей (кость, сухожилие, фасция, твердая мозговая оболочка), т.е. таких, где сохранность клеток не имеет существенного значения, т.к. после пересадки трансплантат из этих тканей замещается тканями ложа реципиента. Лучшие результаты при гомотрансплантации кости получаются при применении глубокого замораживания при температуре -60 °C, -70 °C в течение одного месяца. Чем ниже температура, тем возможны большие сроки хранения гомостатических тканей. Наиболее целесообразным и более доступным является консервирование заготовленных трупных тканей при температуре -70 °C (1 сутки) с последующим хранением при -25 °C, -30 °C. Срок хранения и годность тканей при таком способе консервации - 6 месяцев. Замораживание может быть использовано также для консервации гомовитальных тканей (кожа, железы внутренней секреции, костный мозг и некоторые др.), т.е. таких тканей, где решающее значение для исхода пересадки имеет сохранение жизнеспособных клеток. При этом имеет значение способ замораживания с применением защитных веществ.

Поскольку консервация кожи, относящейся к гомовитальным тканям, в условиях замораживания требует применения защитных веществ, предохраняющих клетки ткани от разрушения, приводим методику консервации кожи.

Кожу после взятия помещают в 15% раствор глицерина или 10% раствор диметилсульфоксида (защитные вещества) в жидкости Рингера и в течение суток хранят в холодильнике при температуре +4 °C. Затем переносят в контейнер на сутки при температуре -70 °C. Последующее хранение осуществляют при температуре -35 °C. Срок годности кожи при этом методе консервации - один месяц.

Сроки хранения и пригодности кожи могут быть увеличены до 6 месяцев при условии постоянного хранения кожи при -196 °C в жидкости Рингера с защитными веществами.

При транспортировке тканей, консервированных замораживанием, необходимо соблюдать условия, препятствующие их размораживанию. Для этой цели сконструированы специальные контейнеры с термоизолирующими двойными стенками. Контейнеры загружают твердой углекислотой и ампулами со всех сторон. В контейнерах ткани можно хранить до испарения сухого льда, в среднем 1,5 - 3 суток. По мере испарения льда запасы его следует пополнять.

Перед использованием замороженные ткани должны подвергаться размораживанию, для чего, соблюдая правила асептики, их помещают на 30 - 40 минут в теплый (40 - 45 °C) физиологический раствор с антибиотиками, после чего ткани пригодны для пересадки.

Б. Лиофилизация

Консервация лиофилизацией (сублимацией) осуществляется в следующей последовательности. Ткани, взятые в стерильных условиях, помещают в стерильную, герметично закрывающуюся посуду (специальные вакуумные ампулы либо обычные флаконы) и подвергают замораживанию в низкотемпературных холодильниках или контейнерах с "сухим льдом" -70 °C.

Процесс лиофилизации ткани зависит от вида ткани (кость, кожа, фасция и т.д.), режима высушивания и колеблется от 3 до 8 суток. Время высушивания в каждом отдельном случае, для каждого вида ткани должно быть установлено опытным путем, по содержанию остаточной влажности. При этом следует иметь в виду, что конечная температура консервируемой ткани не должна превышать 37 °C в процессе консервирования.

Окончательным контролем качества сушки служит измерение остаточной влажности, которая может колебаться от 1 до 5%. При таком состоянии лиофилизированная ткань может сохраняться при комнатной температуре в ампулах, запаянных под вакуумом, в течение нескольких лет.

Перед использованием лиофилизированной ткани должна быть осуществлена ее регидратация. Лиофилизированная кожа достаточно быстро пропитывается влагой и восстанавливает свою эластичность через 1 - 2 часа. Лиофилизированный реберный хрящ должен быть помещен в физиологический раствор не менее чем на 24 часа. Костная ткань может быть использована без предварительной регидратации, т.к. она подвергается пропитыванию тканевой жидкостью и кровью в ране.

Транспортировка лиофилизированной ткани может производиться в ампулах или обычных флаконах и не требует особых приспособлений кроме упаковки.

Вскрытие ампул с лиофилизированными тканями нужно производить в стерильных условиях операционной или бокса с соблюдением правил асептики и антисептики.

В. Консервирование тканей в жидких средах

Для консервирования тканей применяют два основных вида растворов.

К первой группе относятся различного рода жидкости, основой которых является физиологический раствор с добавлением различных ингредиентов: антибиотиков, ингибиторов (дипразин, этизин), индикаторов и питательных веществ.

Основное назначение этих жидкостей - сохранение жизнеспособности ткани.

Этим способом наиболее целесообразно хранить гомовитальные ткани, например кожу. В этих же жидкостях можно консервировать и гомостатические ткани (кость, хрящ). Наиболее прост способ консервации в физиологическом растворе и в растворе Рингер-Локка. Ткань после взятия в стерильных условиях помещают в стерильную посуду с одним из указанных растворов, куда добавляют антибиотики: пенициллин или стрептомицин (500000 м. ед.:1000,0) и хранят в холодильнике при температуре +4 °C до месяца, еженедельно меняя раствор.

Несколько более сложен по составу глюкозо-цитратно-пенициллиновый раствор, дающий возможность своевременно определить срок необходимой смены раствора:

    глюкоза                                                   40,0

    цитрат натрия                                             20,0

    хлористый калий                                           2,0

    двууглекислая сода                                        0,2

    хлористый натрий                                          8,5

    пенициллин (стрептомицин)                                 500000 м. ед.

    дистиллированная вода                                     1000,0

В этот раствор вводят еще цветной индикатор - 1% раствор бромтимол синий - 10 капель. Индикатор придает раствору зеленоватую окраску. Изменение окраски в сторону желтого оттенка является указанием на то, что необходимо сменить консервирующую среду.

Для максимально возможного обеспечения тканей питательными веществами могут быть использованы растворы Хенкса и среда N 199, куда входит до 60 ингредиентов, которые предназначены для культур тканей, но с успехом могут быть использованы для консервирования гомовитальных тканей, например кожи.

Срок хранения тканей в этих растворах - до 2 месяцев.

Холодоустойчивые жидкости А.Д. Белякова N 31-Е и 31-Ж позволяют хранить ткани в условиях значительного переохлаждения (-15 °C) без замерзания. В этом случае сочетается положительное влияние низких температур, без образования кристаллов льда, с более значительным снижением процессов обмена, аутолиза и питания переживающей ткани, а следовательно и лучшим сохранением клеток.

          Раствор N 31-Е                         Раствор N 31-Ж

Цитрат кислый                 1,0        Цитрат кислый                 1,0

Глюкоза                       3,0        Глюкоза                       3,0

Спирт 95% (реактив)           15,0       Спирт 95% (реактив)           15,0

Фурациллин                    0,01       Синтомицин                    0,01

Бромистый натрий              0,2        Бромистый натрий              0,2

                                         Желатина 10%                  50,0

                                         Дистиллированная вода         35,0

Хрящ в растворе, содержащем сульфацил, можно хранить до 40 дней. Для подавления действия гидролитических ферментов в состав жидких сред целесообразно включить антигистаминные препараты, обладающие также и бактерицидным действием (дипразин, этизин и др.). Это позволяет увеличить сроки хранения тканей до 45 дней (двойной раствор Федотенкова) <*>.

--------------------------------

<*> См. Приказ Министра здравоохранения СССР N 2 от 02.01.62.

Ко второй группе жидких сред относятся жидкости, предназначенные для консервирования гомостатических тканей. К ним относятся: хлорамин, мертиолат, циалит, растворы меда, формалин, солевые гипертонические растворы. Для этих тканей важно сохранение определенной части биологических свойств, играющих роль биологического каркаса, по которому происходит замещение трансплантата тканью ложа, выполняющих роль временной прокладки (при артропластике, тубаже нерва).

Консервирование костной ткани можно осуществлять в солевых растворах больших концентраций (20%). При консервации костной ткани в солевых растворах необходимо соблюдать следующие условия: растворы необходимо готовить на бидистиллированной воде, применять химически чистый хлористый натрий, костную ткань перед консервированием как можно тщательнее очищать от жирового костного мозга, хранить в темном месте при температуре +4 °C. При недостаточной очистке от жира в раствор в качестве ингибитора окисления добавлять тимол (0,001%). Растворы необходимо ежемесячно менять. Срок хранения кости - 3 месяца.

Ткани, взятые в стерильной операционной с соблюдением правил асептики, раскладывают в стерильную посуду с одним из указанных растворов. После раскладки ткани посуда должна быть закрыта притертой пробкой, которую необходимо парафинировать.

Для некоторых консервирующих растворов (физиологических, гипертонических, с антибиотиками) после помещения в них ткани, необходимо поверх раствора наливать жидкий парафин с таким расчетом, чтобы образовался слой парафина толщиной 0,5 см. Затем банки закрывают притертыми пробками, которые также парафинируют.

Перед употреблением ткани, хранящиеся в жидких консервирующих растворах, перекладывают в физиологический раствор с антибиотиками на 30 - 40 минут. Ткань готова к трансплантации.

Г. Консервирование тканей в твердых средах

Костную ткань можно консервировать и хранить в твердых средах (высокополимерные соединения, парафин). Консервирование в пластмассе: метод технически прост, экономичен, позволяет хранить кость при комнатной температуре более двух лет. Кроме того, транспортировка таких тканей не требует специальной упаковки. Заготовка костнопластического материала осуществляется в стерильных условиях. Закончив заготовку костей, хирург меняет перчатки, халат и в боксе подготавливает костные фрагменты к консервации; каждый костный фрагмент кортикального слоя кости обертывают 6 - 10 слоями заранее простерилизованной пленки ПМ-1 (толщиной 10 микрон). Для максимального удаления остатка воздуха кость плотно обертывают стерильной лентой из той же пленки, концы которой плотно закрепляются стерильными резиновыми кольцами. Кость готова к заливке пластмассой, состоящей из следующих компонентов:

    Полиэфирная смола                                               - 100 г

    Гидроперекись изопропил-бензола "гипериз"                       - 5 г

    Нефтенат кобальта                                               - 7 г

Процесс заливки кости в пластмассу состоит из двух этапов:

1. Приготовление тары нужного размера с учетом размеров помещаемых костей и 2. Собственно заливки.

Тара в виде лодочки для помещения в нее подготовленной кости может быть приготовлена из пластмассы заранее в большом количестве, что значительно ускоряет и облегчает процесс заливки. Дно и стенки лодочки (тары) должны быть не менее 3 - 5 мм толщиной; а ложе для помещаемой кости не превышало бы размеров кости более чем на 2 - 3 мм. При заготовке лодочек целесообразно использовать металлические трафаретные формы. Учитывая высокую бактерицидность смолы, необходимость стерилизации лодочек отпадает. Лодочки можно хранить при комнатной температуре.

Кости, подготовленные для консервации, укладывают в ложе указанных пластмассовых лодочек и заливают смолой, приготовленной непосредственно перед ее употреблением. Заливку кости следует проводить с таким расчетом, чтобы количество заливаемой смолы-смеси не превышало бы по весу 50 - 70 граммов. При необходимости добавления смолы следующий объем смолы добавляют лишь после затвердения и охлаждения первой порции. Уложенная в лодочку кость должна быть покрыта со всех сторон слоем смолы не менее 0,5 см <*>.

--------------------------------

<*> При малейшем признаке разогрева заливаемой смолы свыше 40 °C, определяемому по показаниям термометра, лодочки с костью переносят в холодильник для поглощения выделяемого тепла.

При заливке 2-го слоя смолы в один из концов брикета вкладывают маркировочный талон, указывающий на номер серии, порядковый номер брикета, дату заготовки и т.д.

После затвердевания смолы пластмассовый брикет (лодочка) с замурованным в него костным фрагментом можно хранить при комнатной температуре до 2-х лет.

Перед операцией брикет помещают в стерилизующий раствор (тройной раствор: карболовая кислота - 3,0; формалин - 20,0; сода - 15,0; вода - 1000, или в спирт, или в 2% раствор хлорамина) на 30 минут с целью обеззараживания поверхности брикетов.

Затем в стерильных условиях хирург с помощью долота и молотка разбивает брикет, извлекает кость и освобождает ее от пленки, в которую завернута кость. После взятия кусочка для бактериологического контроля кость помещают в физиологический раствор с антибиотиками.

5. Регистрация, маркировка, паспортизация и выдача тканей

Важным моментом в организации службы заготовки посмертных тканей является тщательная регистрация, паспортизация и маркировка изъятых тканей.

Регистрация начинается с момента получения письменного разрешения судебно-медицинского эксперта на изъятие тканей. На каждого донора, от которого разрешено брать ткани, составляется папка "дело", которое должно содержать следующие документы:

1. Карту донора (трупа) с отрывным листом, предназначенную для регистрации сведений о причине смерти донора, количестве изъятой крови и тканей, и результатов вскрытия с письменным заключением судебно-медицинского эксперта о возможности взятия тканей.

2. Карту учета изъятых тканей - карта предназначена для регистрации сведений о доноре и результатов лабораторных исследований (протоколы лабораторных анализов подклеиваются в дело).

Кроме того, данные о каждом доноре (паспортная часть, анатомический диагноз и результаты лабораторных исследований) заносятся в журнал регистрации доноров и реципиентов. Порядковый регистрационный номер в журнале проставляется и на папку "дело" и одновременно является номером серии на паспорте гомотрансплантата.

Маркировка тканей осуществляется в процессе изъятия тканей. С этой целью еще в операционной, боксе или в секционном зале (при нестерильной заготовке) изъятые ткани размещаются таким образом, чтобы ткани, изъятые из правой половины туловища, помещались в лоток с раствором антибиотиков с пометкой "правый", а из левой - соответственно "левый". При укладке трансплантатов в банку, ампулы или пакеты к ним тотчас прикрепляют паспорт на гомотрансплантат с указанием номера серии заготовленной ткани (порядковый номер внутри каждой серии по регистрационному журналу <*>, полного названия трансплантата (проксимальный конец левого бедра, дистальный конец правой б/берцовой кости и т.д.) и даты заготовки. Паспорт после использования трансплантата должен быть вклеен в историю болезни реципиента.

--------------------------------

<*> Порядковый номер облегчает учет при выдаче тканей, являясь дополнительным маркером фрагмента. Обычно вначале нумеруют крупные фрагменты костей: суставы, суставные концы, затем кортикальные фрагменты костей, кожу, фасцию, нервы, хрящи и т.д.

Все упакованные в банки, ампулы или пакеты ткани помещают в мешок из плотной ткани, который пломбируют и хранят в таком виде до получения всех анализов и разрешения ответственного врача на паспортизацию и выдачу тканей. В этот мешок, помимо тканей, изъятых от трупов-доноров, вкладывают сопроводительный лист с указанием всех взятых тканей, даты и часа заготовки, фамилии и инициалов донора, его возраста, предварительного диагноза и причины смерти, а также фамилии врача или фельдшера, производившего заготовку. Мешок помечают номером, соответствующим заготовленной серии, с указанием даты заготовки и фамилии донора. После взятия тканей оператор, производящий заготовку, расписывается в "карте донора", заполняемой оператором для передачи отрывного листа карты судебно-медицинскому эксперту. По получении данных лабораторных исследований (реакция Вассермана, процентное содержание билирубина в сыворотке крови, результаты бактериологических посевов, а также данные патологоанатомического вскрытия) ответственным врачом или зав. лабораторией осуществляется вскрытие - распломбирование мешков, с передачей тканей для выдачи в клинику или аннулирования их (при положительной реакции Вассермана, туберкулеза и т.д.), с письменным указанием об этом на двух документах (журнал регистрации доноров и реципиентов и карта учета изъятых тканей).

Записывают сведения о реципиенте (фамилия, имя, отчество, диагноз, название операции, N карты стационарного больного) на основании требования лечебного учреждения в журнал регистрации доноров и реципиентов. Паспортизацию тканей, подвергнутых одному из указанных выше методов стерилизации, производят аналогично описанному ранее. Однако в паспорте должно быть указано, что ткани подвергались стерилизации, с указанием метода и дозы стерилизующего агента. Консервированные и паспортизированные ткани в случае необходимости могут транспортироваться в профильные медицинские учреждения.

УЧЕТНЫЕ ФОРМЫ

                                                        Учетная форма N 310

                                                   утверждена Министерством

                                                       здравоохранения СССР

                                                    "__" __________ 1972 г.

Учреждение _______________________________ Форма N ________________________

___________________________________________________________________________

По журналу порядковый N _______________

                     КАРТА ДОНОРА (трупа) N __________

Фамилия, имя, отчество трупа ______________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________

Диагноз врача скорой помощи _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и час смерти _________________________________________________________

Дата и час поступления ____________________________________________________

Дежурный врач _____________________________________________________________

Дежурная медицинская сестра _______________________________________________

Анатомический диагноз _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

                     Заключение о возможности изъятия

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Судебный медицинский эксперт ______________________________________________

                            ОТРЫВНОЙ ЛИСТ ФОРМЫ

                        (Остается у судмедэксперта)

По журналу порядковый N ___________

                     КАРТА ДОНОРА (трупа) N __________

Фамилия, имя, отчество трупа ______________________________________________

Возраст ___________________________________________________________________

Диагноз врача скорой помощи _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и час смерти _________________________________________________________

Дата и час поступления ____________________________________________________

                  Заключение о возможности изъятия тканей

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Судебный медицинский эксперт ______________________________________________

                                                        Учетная форма N 311

                                                   утверждена Министерством

                                                       здравоохранения СССР

                                                    "__" __________ 1972 г.

Учреждение ________________________________________________________________

                        КАРТА УЧЕТА ИЗЪЯТЫХ ТКАНЕЙ

Ф.И.О. донора _________________________ Возраст ___________________________

Серия _________________________________ Диагноз ___________________________

       Дата и час

-------------------------. Способ хранения трупа до взятия тканей _________

смерти, поступления трупа

Номер акта вскрытия трупа _________________________________________________

Результаты лабораторных исследований

Бактериологические исследования

Заготовку производил ______________________________________________________

                                   должность              фамилия

Метод консервации тканей

Замораживание при -70 °C в течение 24 час.

Хранение при -30 °C.

Лиофилизация.

В пластмассе.

Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары формалина).

Доза.

Экспозиция.

Дата.

(нужное подчеркнуть)

    Отметка  о разрешении для выдачи в клинику или аннулировании всей серии

тканей (крови) ____________________________________________________________

Подпись зав. лабораторией

(или ответственного врача)                 ________________________________

Учетная форма N 312

утверждена Министерством

здравоохранения СССР

"__" __________ 1972 г.

                                                           Форма N ________

                                                   Учреждение _____________

ЖУРНАЛ

регистрации доноров-трупов

и реципиентов

за 197_ год

                                                        Учетная форма N 313

                                                   утверждена Министерством

                                                       здравоохранения СССР

                                                    "__" __________ 1972 г.

Учреждение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      Лаборатории консервации тканей

                        ПАСПОРТ НА ГОМОТРАНСПЛАНТАТ

___________________________________________________________________________

                              (наименование)

N __________________________________ Серия ________________________________

Дата заготовки ____________________________________________________________

Дата консервации __________________________________________________________

                             Метод консервации

Замораживание при -70 °C

Хранение при -30 °C

Лиофилизация "__" ___________ 19__ г.

                                                             в _______ час.

Метод стерилизации ________________________________________________________

Дата ______________________________________________________________________

Подпись ___________________________________________________________________

                               (должность, фамилия)