"Организация и методы обследования вспышек дизентерии. Инструктивно-методические указания в помощь врачам-эпидемиологам" // Технорма.RU

Утверждаю

Заместитель

Начальника ГСЭУ

Л.М.ИВАНОВА

7 марта 1972 года

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ВСПЫШЕК ДИЗЕНТЕРИИ

ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

В ПОМОЩЬ ВРАЧАМ-ЭПИДЕМИОЛОГАМ

Методические указания составлены Главным эпидемиологом Министерства здравоохранения РСФСР профессором И.С. Безденежных.

Введение

По данным ВОЗ дизентерия во многих странах мира, включая и страны развитые в промышленном отношении, остается одной из важных проблем органов здравоохранения.

В РСФСР в борьбе с дизентерией достигнуты определенные результаты. Однако в последние годы темп снижения заболеваемости замедлился. Заметные сдвиги наблюдаются в этиологической структуре и эпидемиологии дизентерии.

В большинстве местностей свыше 80% заболеваний вызывается возбудителем вида Зонне, при этом заметно увеличивается удельный вес третьего биохимического типа. В отдельных административных территориях, находящихся в разных климатогеографических зонах, стойко удерживается возбудитель вида Флекснера.

Изменения этиологической структуры дизентерии определяются биологическими свойствами возбудителя и социальными факторами. Из шигелл более устойчив во внешней среде и менее требователен к температуре возбудитель вида Зонне. При совместном размножении в клетках эпителия кишечника он также способен подавлять палочку Флекснера. Поэтому в условиях централизации питания и водоснабжения микроб Зонне, как биологический тип, оказывается в более благоприятных условиях в сравнении с другими дизентерийными микробами.

Непрерывное изменение этиологической структуры предъявляет повышенные требования к идентификации и типированию выделяемых штаммов. Столь же необходимо совершенствование системы выявления больных с легкими и стертыми формами болезни, широкое микробиологическое обследование лиц, находившихся под угрозой заражения (общавшихся с больным в очаге, употреблявших подозрительные на заражения пищевые продукты и воду), и усиление мероприятий, направленных на разрыв механизма передачи инфекции.

Из эпидемиологических особенностей в последние годы в первую очередь заслуживает внимания неодинаковый темп снижения заболеваемости дизентерией и прочими острыми кишечными заболеваниями (ОКЗ). Неуклонное снижение заболеваемости ОКЗ при относительной стабилизации показателей заболеваемости дизентерией в решающей степени зависит от полноценности лабораторной диагностики.

Особенно следует указать на различие в показателях заболеваемости дизентерией на территориях, находящихся в однотипных и разных климатогеографических условиях. Оно с несомненностью свидетельствует о решающем влиянии на заболеваемость санитарно-коммунального благоустройства, соблюдения санитарных и технологических режимов в пищевых предприятиях, в объектах торговли пищевыми продуктами и в системе общественного питания и неодинаковом объеме и качестве проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Движение заболеваемости в городской и сельской местности не имеет существенных различий. Показатели заболеваемости в последние годы меняются синхронно.

Как и в предыдущие годы на более высоких показателях удерживается заболеваемость детей в возрасте до 2-х лет.

Значительно меняется распределение заболевших по периодам года. В последние пять лет максимальный подъем заболеваемости все более смещается на осенние месяцы. К этому времени приурочивается и значительное число вспышек.

Пристального внимания заслуживает увеличение числа вспышек и количества заболеваний во время их. В числе вспышек преобладают вспышки пищевого происхождения. Так, в 1971 г. из числа вспышек дизентерии пищевых было 53%, водных - 13%, бытовых - 44%. Число бытовых вспышек в действительности было более ограниченным. В их числе, как показала проверка, оказалась часть вспышек пищевого происхождения.

Анализ донесения и данные обследования ряда вспышек специалистами ГСЭУ свидетельствует о том, что пищевые вспышки возникали в результате нарушений санитарных и технологических режимов в пищевых предприятиях, в объектах торговли пищевыми продуктами и общественного питания.

Из числа санитарных нарушений в различных типах пищевых объектов особенно часто встречаются:

а) допуск на работу без медицинского осмотра и обследования на носительство;

б) отсутствие систематического контроля за состоянием здоровья работающих и членов их семей;

в) использование воды технических водопроводов отдельными молочными заводами и сепараторными пунктами;

г) неудовлетворительное мытье посуды, инвентаря и тары.

Весьма разнообразны также нарушения технологического режима. Из числа их чаще встречаются:

а) выпуск продукции без гарантийной пастеризации;

б) нарушение стерильности в процессе приготовления производственной закваски и внесения ее в исходный продукт.

Водные вспышки повсеместно возникали при использовании воды технических водопроводов, наличии соединений между техническими и коммунальными водопроводами, загрязнении воды, подаваемой населению во время аварий на водопроводных и канализационных сетях. В отдельных случаях отмечены заражения через воду открытых водоемов во время купания.

Основной причиной бытовых вспышек в детских учреждениях являлись грубые нарушения санитарного и противоэпидемического режимов. Значительная часть вспышек принимала затяжной характер из-за несвоевременного выявления больных и носителей среди персонала и детей.

Вспышки в загородных детских оздоровительных учреждениях чаще наблюдались после приема первой или очередной смены детей и нередко в первые дни функционирования учреждения. Наличию их способствовали:

а) неудовлетворительная подготовка помещений кухонь (отсутствие помещений для раздельной обработки сырых и готовых продуктов, недостаточный объем котлов и площади плит, недостаток необходимого инвентаря, посуды и холодильников, примитивное оборудование моечной для посуды, ограниченное число умывальников);

б) привлечение для работы в кухне-столовой лиц, не имеющих опыта и профессиональной подготовки;

в) допуск для медицинского обслуживания детей, врачей и средних медицинских работников, мало знакомых с профилактикой кишечных и других инфекционных болезней.

В отдельных административных территориях вспышки резко влияют на показатели заболеваемости, они заметно отражаются и на уровне заболеваемости дизентерией в целом в РСФСР. Поэтому профилактика вспышек и их оперативная ликвидация должны рассматриваться как одна из важнейших задач санитарно-эпидемиологической и лечебно-профилактической служб.

Успешная профилактика вспышек дизентерии немыслима без разностороннего учета причин их возникновения. Следовательно, повышение качества эпидемиологического обследования вспышек должно постоянно находиться в поле зрения специалистов санитарно-эпидемиологических станций, главных эпидемиологов.

В настоящих Методических указаниях обобщен опыт обследования и ликвидации вспышек последних лет, изложены подходы к сбору, первичной обработке и анализу эпидемиологических и других данных, изложены рекомендации относительно составления заключения о типе вспышки и приведена схема ее описания.

Методические указания строго обязательны для санитарно-эпидемиологических станций, специалистов, привлекаемых к обследованию и ликвидации вспышек. Разумеется, что это не исключает необходимости творческого подхода к профилактике, обследованию и ликвидации вспышек.

Эпидемиологический отдел Главного санитарно-эпидемиологического управления Министерства рассчитывает, что главные врачи санитарно-эпидемиологических станций, главные эпидемиологи и специалисты санитарно-эпидемиологического профиля доведут рекомендации относительно профилактики вспышек дизентерии, совершенствования методики их обследования и ликвидации до сотрудников СЭС.

1. Классификация вспышек

Количественные изменения в течение эпидемического процесса дизентерии, в условиях повседневной практики, принято оценивать в виде трех состояний: спорадическая заболеваемость, групповые заболевания и вспышка. Вспышки в свою очередь подразделяются на бытовые (контактно-бытовые), пищевые и водные. Выделение в самостоятельный тип, так называемых, мушиных вспышек неоправданно, поскольку мухи сами по себе не способны инфицировать человека.

Бытовые вспышки, несмотря на разнообразие факторов, участвующих в распространении инфекции (загрязненные руки, предметы обихода и обстановки), в сравнении с другими типами вспышек протекают более однообразно. Возникают они время от времени при несвоевременном выявлении источников инфекции и нарушении санитарного режима в организованных, преимущественно детских, коллективах.

Для бытовой вспышки характерно постепенное нарастание заболеваний, как правило, во время ее удается выявить источники инфекции и проследить связи между отдельными случаями. При заносе инфекции одновременно или последовательно разными лицами возможно выявление разных видов и типов возбудителя. Распространению инфекции способствуют имеющиеся нарушения в поддержании санитарного режима.

Пищевые вспышки из-за многообразия пищевых продуктов и видов готовой пищи, участвующих в распространении инфекции, величины партии пищевого продукта и способов использования его в пищу, массивности инфицирования, вида и типа микроба, попавшего в пищевой продукт, и других факторов протекают весьма разнообразно. Классификация их проводится по названиям инфицированных пищевых продуктов (молочные, кефирные, сметанные, творожные, сырные и др.).

Пищевой вспышке свойственно сочетание ряда признаков, позволяющих дифференцировать ее с другими типами вспышек (бытовыми, водными), и затем выявить инфицированный пищевой продукт.

В случае употребления пищевого продукта массового пользования (жидкой и полужидкой консистенции), инфицированного на месте его производства или в торговой сети, наблюдается нарастание заболеваний в разных коллективах, использовавших такой продукт без термической обработки. При инфицировании названного продукта на месте потребления заболевания охватывают строго определенную группу лиц.

Заболевания, связанные с продуктами плотной консистенции, в зависимости от величины партии и массивности инфицирования имеют локальный или рассеянный характер. В таком случае связь их с определенным продуктом удается установить путем сопоставления данных о месте возникновения заболеваний с данными об использовании соответствующих продуктов.

В начальном периоде вспышки весьма часты сдвиги в распределении заболевших по возрастным группам. Наличие их, в сопоставлении с данными о питании, обычно подводит к пищевому продукту, обусловившему преимущественное инфицирование детей или взрослых.

Пищевой вспышке часто присуще в начальном периоде преобладание больных тяжелыми формами и формами средней тяжести. Иногда из-за ограниченной обсемененности пищевого продукта больные легкими формами и бактерионосители могут значительно преобладать в числе заболевших.

Для начального периода вспышки весьма характерно выделение от больных и бактерионосителей одного вида и типа возбудителя.

При пищевой вспышке, за редким исключением, увеличивается заболеваемость и бактерионосительство среди работающих в пищевых объектах и в их семьях.

Одним из достоверных признаков пищевой вспышки нужно также считать появление заболеваний и бактерионосителей на территориях с автономным водоснабжением и благополучное состояние в коллективах, отличающихся от остального населения по обеспечению пищевыми продуктами (воинские части, места заключения и др.).

Для водной вспышки весьма характерно в начальном периоде отсутствие заболеваний в группе детей ясельного возраста.

При водных вспышках весьма редко поражаются дошкольные детские учреждения.

Водная вспышка по времени возникновения весьма часто совпадает с авариями на водопроводе или канализации, переходом на использование воды технического водопровода, необычными метеорологическими и другими явлениями (ливневые дожди, бурное таяние снега, "залповые" сбросы канализационных стоков в открытые водоемы).

Во время водной вспышки, за редким исключением (автономная система водоснабжения, кипячение воды), заболевания возникают и в коллективах, отличающихся по обеспечению пищевыми продуктами от остального населения (воинские части, места заключения и др.).

Разумеется, что для отличия одного типа вспышек от другого необходимо принимать во внимание результаты лабораторного исследования соответствующих объектов.

2. Организация обследования и ликвидации вспышки

Обследование вспышки по содержанию и применяемым методам представляет собой сложное эпидемиологическое исследование. В процессе его приходится заниматься уточнением диагноза, проводить микробиологические и химические исследования, типировать штаммы выделенного возбудителя, выявлять источники инфекции и пути ее передачи, определять причины возникновения вспышки, избирать и проводить с учетом местных условий противоэпидемические мероприятия, прогнозировать движение заболеваемости после ликвидации вспышки. Для эпидемиологов без привлечения гигиенистов и специалистов другого профиля решение перечисленных задач непосильно. Поэтому практика привлечения к обследованию и ликвидации вспышки не только эпидемиологов, но и специалистов пищевой, коммунальной гигиены, микробиологов, инфекционистов и дезинфекционистов вполне себя оправдывает. В ряде случаев возникает необходимость и в участии других специалистов (химиков, гидрологов и т.д.).

Особенно следует указать на важность четкого распределения обязанностей между специалистами, привлекаемыми к обследованию и ликвидации вспышки:

1) Эпидемиолог обеспечивает общее руководство обследованием и ликвидацией вспышки, проводит с помощью статистика текущий и ретроспективный анализ заболеваемости, организует эпидемиологическое исследование квартирных очагов и пораженных коллективов, разрабатывает совместно с другими специалистами предварительное и окончательное заключение о начале, типе и причинах возникновения вспышки, определяет мероприятия для ее ликвидации, объединяет материалы о вспышке для рассмотрения на медицинском штабе и ЧПК, составляет описание вспышки, разрабатывает эпидемиологический прогноз на ближайшее время.

2) Микробиолог дает характеристику этиологической структуры дизентерии до вспышки и во время ее в населенном пункте или отдельных коллективах, обеспечивает микробиологические исследования различных объектов, типирование выделенных штаммов и определяет устойчивость к антибиотикам, в случае необходимости экспериментально оценивает сроки выживаемости выделяемого возбудителя в различных объектах, оценивает качество дезинфекции, составляет раздел описания вспышки о микробиологических исследованиях, проведенных во время ее обследования и ликвидации.

3) Инфекционист оценивает достоверность диагноза у заболевших в начальный период вспышки, обеспечивает полноценное лечение заболевших, контролирует поддержание режима в стационарах и соблюдение правил выписного контроля, разрабатывает данные о клиническом течении заболеваний в начальный и последующий период вспышки.

4) Специалист в области гигиены питания с учетом предварительного заключения о возможной причине вспышки оценивает результаты контроля за пищевыми объектами в период, предшествовавший вспышке, проводит изучение санитарного и технологического режимов обработки пищевых продуктов, анализирует обеспечение отдельными продуктами пораженных коллективов и групп населения, определяет очередность лабораторного исследования продуктов, дает рекомендации о необходимых мероприятиях, включая временное прекращение работы отдельных предприятий, составляет развернутое заключение о возможной роли пищевого пути в распространении инфекции.

5) Специалист в области коммунальной гигиены, ориентируясь на предварительное заключение о типе вспышки, проводит сбор и анализ данных о водоснабжении, включая и водоснабжение пищевых объектов, оценивает результаты лабораторного исследования воды, сопоставляет данные об авариях на водопроводе, канализации, "залповых" сбросах фекальных вод в водоем с данными о динамике заболеваемости, дает заключение о возможной роли воды в распространении инфекции и рекомендации о неотложных мерах по линии водоснабжения, удаления и обезвреживания нечистот.

6) Дезинфекционист определяет способы и объем дезинфекции в очагах, пищевых и коммунальных объектах и оценивает ее качество, проверяет состояние дезинфекции в лечебных учреждениях, обеззараживание стоков больниц, бань и прачечных, сбрасываемых в открытый водоем, представляет развернутый анализ проделанной работы.

Задача других специалистов в полной мере зависит от типа вспышки, особенностей ее течения и наличия в санитарно-эпидемиологической станции соответствующих данных. Участие специалистов, перечисленных в пунктах 1 - 6, бывает необходимо также в обследовании и ликвидации локальной вспышки в детском или других организованных коллективах.

Опыт ряда санитарно-эпидемиологических станций свидетельствует о целесообразности оформления приказом лиц, ответственных за обследование и ликвидацию вспышки, а также за проведение основных мероприятий. Оправдала себя и практика разработки плана обследования и ликвидации вспышки. При крупных вспышках, охватывающих ряд коллективов или разные группы населения, план после рассмотрения медицинским штабом следует представлять на утверждение ЧПК.

Состав медицинского штаба, в зависимости от размера вспышки, числа специалистов, привлекаемых для ее ликвидации, может меняться. Обычно в него входят руководитель местного здравоохранения, главный врач и заведующие основными отделами санитарно-эпидемиологической станции и специалисты разного профиля.

Заседание медицинского штаба в начальный период крупной вспышки следует проводить ежедневно, а в последующем - по мере необходимости. На заседании медицинского штаба различные вопросы рассматриваются в следующей последовательности: 1) информация эпидемиолога о количестве и составе заболевших за истекшие сутки и с начала вспышки, результатах эпидемиологического обследования очагов и мерах, принятых для ликвидации вспышки; 2) информация других специалистов о работе, проделанной за истекшие сутки; 3) обсуждение проектов решений ЧПК, дополнений к плану ликвидации вспышки и другие вопросы. В протоколах заседаний медицинского штаба кратко фиксируются рассматриваемые вопросы, характер недочетов в проведении отдельных мероприятий и содержание принятых решений.

Особенно следует указать на необходимость своевременной и полной информации партийных и советских органов, ЧПК и Министерства здравоохранения РСФСР о времени возникновения и причинах вспышки, количестве и составе заболевших, мерах, принятых для ее ликвидации, о потребности в дополнительных силах и средствах.

Предварительное донесение о вспышке по телефону, телеграфу или телетайпу должно содержать следующие данные:

1) место возникновения вспышки (область, край, АССР, административный район, населенный пункт, учреждение);

2) дата начала вспышки;

3) количество заболевших, в т.ч. детей до 14 лет;

4) вид и тип выделенного возбудителя;

5) клиническое течение болезни;

6) предполагаемая причина вспышки;

7) меры, принятые для ликвидации вспышки.

Заключительное донесение о вспышке представляется по схеме, изложенной в письме ГСЭУ от 14 января 1972 г. N 09/23-39.

3. Сбор и анализ материалов

Ряд данных, необходимых для заключения о времени, причине возникновения и типе вспышки, содержится в следующих первичных учетных и отчетных документах санитарно-эпидемиологической станции: журнале регистрации заболеваний, картотеке (журнале) учета заболеваний в детских учреждениях, картах эпидемиологического обследования очагов, журналах регистрации результатов лабораторных исследований, актах обследования детских учреждений, пищевых предприятий, продовольственных магазинов, объектов общественного питания, сооружений водоснабжения и канализации, отчетах по форме N 85 (СЭС).

Данные, содержащиеся в перечисленных документах, целесообразно сводить в таблицы, приведенные ниже.

3.1. Характеристика этиологической структуры дизентерии

Сдвиги в этиологической структуре уже сами по себе часто подводят к заключению о начале и типе вспышки. Поэтому данные о соотношениях видов и типов выделенных возбудителей необходимо иметь в динамике по периодам, показанным в таблице N 1.

Таблица N 1

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ДИЗЕНТЕРИИ

┌───────────────┬─────────────┬───────────┬───────────┬──────────┐

│ Виды и типы │До вспышки за│ Первая │Последующий│ Всего за │

│ │ 6 - 12 мес. │ неделя │ период │ вспышку │

│ │ в % │вспышки в %│вспышки в %│ в % │

├───────────────┼─────────────┼───────────┼───────────┼──────────┤

│Зонне 1 тип │ │ │ │ │

│Зонне 2 тип │ │ │ │ │

│Зонне 3 тип │ │ │ │ │

│Зонне 4 тип │ │ │ │ │

│Зонне не типир.│ │ │ │ │

│Флекснер │ │ │ │ │

│Ньюкестл │ │ │ │ │

│_______________│ │ │ │ │

└───────────────┴─────────────┴───────────┴───────────┴──────────┘

Примечание: При вспышке, вызванной микробом вида Флекснера, выделенные штаммы подразделяются на фаготипы.

3.2. Сбор и анализ данных о заболевших

Данные о заболеваемости до вспышки необходимы за 1 - 2 месяца и иногда (возникновение вспышки на фоне повышенной заболеваемости или в организованном коллективе) за более длительный срок. Число заболевших по диагнозам и пятидневкам распределяется как показано в таблице N 2.

Таблица N 2

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДИЗЕНТЕРИЕЙ И ОКЗ ДО ВСПЫШКИ

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐

│ Диагнозы │ Пятидневки │

│ ├───────────────┬───────────────┬────────────┤

│ │ 1 2 3 4 5 6 │ 1 2 3 4 5 6 │ 1 2 │

├───────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┤

│Дизентерия │ │ │ │

│Бактерионосители │ │ │ │

│Прочие острые │ │ │ │

│кишечн. заболевания│ │ │ │

├───────────────────┼───────────────┼───────────────┼────────────┤

│Всего: │ │ │ │

└───────────────────┴───────────────┴───────────────┴────────────┘

Примечание: В названии таблицы указывается за какое время приводятся данные.

Во время вспышки, учитывая особенности клинического течения дизентерии, следует учитывать все случаи острых кишечных заболеваний, прошедших с диагнозами: острая дизентерия (подтвержденная и не подтвержденная выделением возбудителя), хроническая дизентерия, бактерионосители (лица без клинического проявления болезни, выявленные путем микробиологического обследования), прочие острые кишечные заболевания (энтериты, колиты, энтероколиты и др.).

Анализ вспышек последних лет показывает, что по мере развития вспышки число бактерионосителей неуклонно увеличивается. Поэтому полноту регистрации больных (инфицированных) нельзя обеспечить без широкого микробиологического обследования пораженных групп населения. Столь же необходимы в начальный период вспышки подворные обходы, опросы в коллективах, выявление обращавшихся в поликлиники с жалобами на дисфункцию кишечника и доставленных скорой помощью с симптомами токсикоинфекции.

Регистрацию больных дизентерией, бактерионосителей и прочих острых кишечных заболеваний санитарно-эпидемиологические станции обычно проводят в журнале. Однако при большом число заболевших выбор из журнала сведений для анализа заболеваемости требует значительного времени. В таких случаях оправдан перенос сведений из журнала на карточки. При этом отдельные данные могут быть взяты из карт эпидемиологического обследования очагов. При наличии карточек облегчается группировка больных по необходимым признакам и резко ограничивается вероятность ошибок. Для удобства разработки карточки рекомендуется шифровать цветным карандашом. Например: больной дизентерией - красным, бактерионоситель - синим, прочие ОКЗ - черным.

Заболевшие во время вспышки группируются по датам заболевания, возрастным группам, по полу, по территории, детским дошкольным учреждениям, школам, предприятиям и другим коллективам, отдельным группам населения, домашним очагам, по тяжести клинического течения.

а) Динамика заболеваемости

В качестве исходных данных для оценки динамики заболеваемости используется распределение заболевших по датам заболевания, а бактерионосителей - по датам взятия материала на исследование. Для первичной группировки данных применяется форма, приведенная в таблице N 3.

Таблица N 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ДАТАМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В АБСОЛЮТНЫХ ЧИСЛАХ

┌───────────────────┬──────────────────────────┬─────────────────┐

│ Диагнозы │ Даты заболевания │ Всего │

│ ├──────────────────────────┤ │

├───────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤

│Дизентерия │ │ │

│Бактерионосители │ │ │

│Прочие ОКЗ │ │ │

├───────────────────┼──────────────────────────┼─────────────────┤

│Всего │ │ │

└───────────────────┴──────────────────────────┴─────────────────┘

Примечание: При вспышке длительностью до 15 дней таблица без изменений включается в ее описание. В остальных случаях в таблице, включаемой в описание вспышки, вместо дат заболевания вписываются номера пятидневок.

В таблицу вносятся данные из экстренных извещений, уточняемые путем ежедневного посещения эпидемиологом инфекционного отделения и сопоставления с записями в картах эпидемиологического обследования, и результаты микробиологического обследования различных групп населения. Поскольку данные таблицы из-за позднего выявления части больных, изменения диагнозов и результатов лабораторного обследования значительно меняются записи в нее лучше вносить карандашом.

При анализе данных таблицы особенно часто применяется графический метод. Движение заболеваний дизентерией (сумма клинически и лабораторно подтвержденных случаев), бактерионосителей, если количество их велико, сумму дизентерии и бактерионосителей и прочие острые кишечные заболевания целесообразно изображать графически.

Для более отчетливой оценки динамики заболеваемости в отдельных случаях

рекомендуется определять по дням темп прироста заболеваемости, т.е.

процентное отношение абсолютного прироста заболеваемости в последующий день

к числу больных в предыдущий день: например, в первые пять дней вспышки

заболевания дизентерией по дням распределились следующим образом: 23, 34,

48, 66, 76; во второй день абсолютный прирост был ранен 11 случаям

(34 - 23 = 11). Отсюда темп прироста во второй день составлял 47,8%

11 х 100

(-------- = 47%), в третий - 41,0%, в четвертый - 37,5%, в пятый - 15,1%.

Следовательно, исчисление темпа прироста за истекшие сутки позволяет оценивать, с какой интенсивностью нарастает заболеваемость. В рассмотренном примере на фоне увеличения числа регистрируемых больных темп прироста неуклонно снижается. Можно поэтому говорить об уменьшении заражаемости в пораженных группах населения. На показатели темпа прироста влияет полнота выявления больных, поэтому в прогностическом отношении его следует использовать с осторожностью.

Иногда тенденция динамики заболеваемости по абсолютным числам и графическим объектам выявляется нечетко. Например, возьмем следующее распределение больных по дням: 11, 9, 13, 11, 18, 14, 8 случаев. В данном случае нельзя с определенностью сказать какова тенденция движения заболеваемости. Вычисление скользящей средней выявляет ее весьма отчетливо. Для получения скользящей средней суммируют числа заболевших за три дня и сумму делят на число дней (11 + 9 + 13 = 33; 33: 3 = 11). Затем сумма числа больных за следующие три дня делится также на число дней (9 + 13 + 11 = 33; 33: 3 = 11). Далее поступают также. В итоге образуется следующий ряд: 11, 11, 14, 14, 3, 10.

Таким образом, в приведенном примере имеет место стабилизация заболеваемости на указанном выше уровне, в последующие дни, в этом случае, возможно как увеличение, так и снижение числа больных.

Резкое нарастание числа больных и бактерионосителей (увеличение в сравнении с исходным уровнем в 10 и более раз) в первые 1 - 2 дня вспышки свидетельствует о заражаемости через пищевые продукты или воду. Такое заключение становится более обоснованным при использовании, в первую очередь, результатов анализа заболеваемости по возрастным группам.

б) Заболеваемость в возрастных группах

Для выявления особенностей распределения заболевших по возрастным группам вначале данные группируются в разработанной таблице N 4 и по мере их накопления подвергаются анализу.

Таблица N 4

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

ПО ДАТАМ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Возрастные группы	Диагнозы	Даты заболевания
Возрастные группы	Диагнозы
От рождения до 6 мес.	Дизентерия Бактерионосители Прочие острые кишечн. заболевания Всего
7 - 11 мес.	Дизентерия Бактерионосители Прочие острые кишечн. заболевания Всего
1 - 2 года	Дизентерия Бактерионосители Прочие острые кишечн. заболевания Всего

Примечание: По таким же диагнозам в таблицу вносятся данные по возрастным группам 3 - 6, 7 - 14, 15 - 19 лет, 30 лет и старше.

О пораженности дизентерией отдельных возрастных групп можно судить по результатам сопоставления распределения в процентах больных по возрастным группам до вспышки и во время ее.

Таблица N 5

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ В ПРОЦЕНТАХ БОЛЬНЫХ ДИЗЕНТЕРИЕЙ

ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ В СРАВНЕНИИ С ПЕРИОДОМ,

ПРЕДШЕСТВОВАВШИМ ВСПЫШКЕ

┌─────────────────────┬───────────────┬──────────────┬───────────┐

│ Возрастные │За 1 - 2 месяца│ Пятидневки │За вспышку │

│ группы │ до вспышки ├──────────────┤ │

├─────────────────────┼───────────────┼──────────────┼───────────┤

│От рождения до 6 мес.│ │ │ │

│7 - 11 мес. │ │ │ │

│1 - 2 года │ │ │ │

│3 - 6 лет │ │ │ │

│7 - 14 лет │ │ │ │

│15 - 19 лет │ │ │ │

│20 лет и старше │ │ │ │

└─────────────────────┴───────────────┴──────────────┴───────────┘

Примечание: Таблицу целесообразно использовать при описании вспышки.

Сдвиги в распределении заболевших по возрастным группам непосредственно подводят к заключению о ведущем пути передачи инфекции. Так, увеличение удельного веса детей дошкольного возраста в числе больных, в начальный период вспышки, позволяет говорить о заражаемости пищевым путем. Изменение удельного веса в заболеваемости отдельных возрастных групп во время вспышки свидетельствует о смене одного пути передачи инфекции другим.

Для оценки сдвигов в распределении заболевших по возрастным группам можно пользоваться интенсивными показателями заболеваемости до вспышки и во время ее, приведенными к единому интервалу (5, 10 дней). В начале исчисляются интенсивные показатели в каждой возрастной группе до вспышки за 5 дней (более длительный период нежелателен). Полученные показатели используются как "стандарт" для сравнения показателей за каждые 5 дней вспышки. Сравнение показателей проводят, используя таблицу N 6.

Таблица N 6

СОПОСТАВЛЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИЗЕНТЕРИЕЙ

В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ ПО ПЯТИДНЕВНЫМ ПЕРИОДАМ

С АНАЛОГИЧНЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ ДО ВСПЫШКИ

Возраст- ные группы	Показатель за 5 дней до вспышки	Пятидневки

		Показатель	Кратность увеличения	Показатель	Кратность увеличения

Примечание: Сравнение показателей проводится по возрастным группам, указанным выше.

Окончательная оценка заболеваемости в возрастных группах проводится по абсолютным числам и интенсивным показателям с использованием таблицы N 7. Эта таблица поэтому включается в описание вспышки.

Таблица N 7

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ В АБСОЛЮТНЫХ ЧИСЛАХ

И ПОКАЗАТЕЛЯХ НА 1000

Возрастные группы	Дизентерия	Бактерионосит.	Прочие ОКЗ	Всего
Возрастные группы	абс. показ.	абс. показ.	абс. показ.	абс. показ.

Примечание: Данные проводятся по возрастным группам, перечисленным выше.

в) Распределение заболевших по полу

Соотношение между больными и бактерионосителями, мужчинами и женщинами следует определять по периодам вспышки (начальный, максимального подъема заболеваемости, спада заболеваемости), особенно если она возникла в школе, пионерском лагере, предприятии и другом организованном коллективе. Заметные различия в заболеваемости по полу определяются неодинаковой заражаемостью. Так, преобладание в числе больных и носителей женщин чаще наблюдается при передаче инфекции пищевым путем. Чаще девочек заболевают мальчики, если заражение происходит во время купания в загрязненном водоеме и т.д.

г) Распределение больных по территории

При охвате инфекцией населенного пункта или его части, случаи заболеваний и бактерионосительства следует наносить на схему-карту и исчислять интенсивные показатели заболеваемости применительно к отдельным участкам территории. Подразделение территории на участки проводится с учетом особенностей водоснабжения и обеспечения населения пищевыми и особенно молочными продуктами.

В сравнении со схемой-картой распределение заболевших и бактерионосителей в списках по улицам с указанием номеров дома и квартиры не имеет преимуществ. Наоборот, в крупном населенном пункте при большом числе больных и бактерионосителей четко представить различие в пораженности отдельных участков с помощью списков практически невозможно.

Из других приемов выявления особенностей территориального распределения заболевших оправдало себя сопоставление заболеваемости в организованных коллективах. Благополучие по заболеваемости в одних коллективах и неблагополучие в других во время крупной вспышки определяется только особенностями обеспечения пищевыми продуктами и водой.

д) Заболеваемость в детских дошкольных учреждениях и школах

При более или менее широком распространении дизентерии в населенном пункте, инфекцией, за некоторым исключением, охватывается часть детских дошкольных учреждений и школ. Первичный учет в них больных и бактерионосителей целесообразно вести по форме, приведенной в таблице N 8.

Таблица N 8

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В ДЕТСКИХ ДОШКОЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

┌──────────────────────┬──────────────────┬─────────────────────────┬─────┐

│ Название │ Число больных и │ Даты заболевания и │Всего│

│ учреждения │бактерионосит. за │выявления бактерионосит.,│ │

│ │ 1 - 2 мес. до │ виды и типы возбудителя │ │

│ │ вспышки, виды и ├─────────────────────────┤ │

│ │ типы возбудителя │ │ │

├──────────────────────┼──────────────────┼─────────────────────────┼─────┤

│Ясли N 1 │ │ │ │

│Д/сад N 1 │ │ │ │

│Д/комбинат N 11 │ │ │ │

│ а) ясельная группа │ │ │ │

│ б) д/садовская группа│ │ │ │

│Всего │ │ │ │

└──────────────────────┴──────────────────┴─────────────────────────┴─────┘

Примечание: По этой форме во время вспышки проводится учет больных и бактерионосителей в школах.

В приведенную форму необходимо вносить все детские дошкольные учреждения и школы, имеющиеся в настоящем населенном пункте. Число больных до вспышки и во время ее принято показывать в числителе, бактерионосителей - в знаменателе. Сведения о возбудителе, выделившемся до вспышки, могут ограничиваться названием вида и типа. Например, "Зонне-3". Если во время вспышки остался тот же вид и тип, следует повторить название возбудителя. При смене возбудителя нужно вписать название нового вида и типа и указать время выделения первого штамма. Например: "Зонне-2 с 1-го августа". Так же нужно поступать при выделении разных видов микробов.

При анализе данных в начальный и последующие периоды вспышки следует выявить возможные различия в этиологической структуре заболеваемости и частоте бактерионосительства в разных типах учреждений и дать им объяснение. При этом необходимо учитывать степень охвата и повторность обследования на бактерионосительство в разных учреждениях, если этим пренебречь, можно сделать ошибочное заключение об интенсивности охвата инфекцией детей и персонала в отдельных учреждениях, ориентируясь на индекс частоты обнаружения бактерионосителей. Последний, как известно, представляет собой частное от умножения количества выявленных бактерионосителей на количество обследованных, умноженное на 1000.

е) Заболеваемость в предприятиях и учреждениях

Правильное представление о заболеваемости в различных коллективах позволяет более обоснованно определять время начала вспышки, приходить к заключению о ее типе, судить об активизации различных путей передачи инфекции и оценивать своевременность и полноту проведения противоэпидемических мероприятий. Для первичного учета больных и бактерионосителей в коллективах взрослых применяется форма, приведенная в таблице N 9.

Таблица N 9

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И БАКТЕРИОНОСИТЕЛЬСТВО

В КОЛЛЕКТИВАХ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

Название предприятия, учреждения	Заболеваемость за 1 - 2 мес. до вспышки	Дата заболевания

Примечание: При включении таблицы в описание вспышки больные и бактерионосители группируются по пятидневкам.

Анализ данных о заболеваемости и бактерионосительстве в коллективах взрослых проводится в направлениях, указанных применительно к детским коллективам. В данном случае особенно тщательно необходимо выяснять причины, определившие различие в датах появления заболеваний, числа заболевших и этиологической структуре в разных коллективах. Часто также бывает необходима оценка различий в заболеваемости по цехам и в группах, получающих и не получающих спецпитание.

ж) Заболеваемость в отдельных группах населения

В зависимости от типа вспышки, широты охвата инфекцией населения и предвходящих обстоятельств (использование в питании зараженной партии пищевого продукта, способ термической обработки, длительность поступления зараженной воды и т.д.) разные группы населения поражаются в неодинаковой степени. Для выявления различий в пораженности проводится учет больных и бактерионосителей в ряде групп населения по форме, приведенной в таблице N 10.

Таблица N 10

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ И БАКТЕРИОНОСИТЕЛЕЙ

В ОТДЕЛЬНЫХ ГРУППАХ НАСЕЛЕНИЯ

┌────────────────────────────┬─────────────────┬──────────┬───────────────┐

│ Группы населения │ Число больных и │Показатель│В % к числу │

│ │бактерионосителей│ на 1000 │зарегистриро- │

│ │ │ │ванных больных │

├────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼───────────────┤

│Работники детских учреждений│ │ │ │

│Работники обществ. питания │ │ │ │

│Работники прод. магазинов │ │ │ │

│Члены семей пищевиков │ │ │ │

│Домашн. хозяйки │ │ │ │

│Пенсионеры │ │ │ │

└────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┴───────────────┘

Примечание: В зависимости от местных условий число групп населения может быть расширено. Больные показываются в числителе, бактерионосители - в знаменателе.

Увеличение количества больных и бактерионосителей в перечисленных группах населения чаще наблюдается при пищевых вспышках. Менее заметно оно, если зараженная партия пищевого продукта реализовалась на отдельных участках населенного пункта. Работники детских учреждений могут не охватываться инфекцией, если пищевой продукт ими не использовался в питании или подвергался термической обработке. Особенно часто увеличивается заболеваемость при пищевых вспышках в таких группах как члены семей пищевиков, работники продовольственных магазинов, через которые реализовался зараженный пищевой продукт, и домашние хозяйки. Необходимо иметь в виду, что заболеваемость в указанных группах населения может в равной степени увеличиваться во время водной вспышки, особенно на фоне присоединения пищевого пути передачи инфекции. Разумеется, что данные о заболевших из разных групп населения должны отражаться в картах эпидемиологического обследования очагов.

з) Распределение больных и бактерионосителей

в домашних очагах

Для пищевых и водных вспышек характерно увеличение числа очагов с несколькими больными и бактерионосителями. Указанную особенность удается полноценно выявить при группировке карт эпидемиологического обследования отдельных заболеваний по очагам и микробиологического обследования не заболевших членов семьи. Данные, характеризующие очаговость, следует сводить в таблицу N 11.

Таблица N 11

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДОМАШНИХ ОЧАГОВ ПО ЧИСЛУ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Количество очагов	В том числе с количеством больных и бактерионос.
Количество очагов	один случай	два случая	три случая	четыре случая	пять случаев

При анализе данных таблицы необходимо указывать степень изменения очаговости путем сравнения коэффициентов очаговости до вспышки и во время ее.

и) Распределение больных по тяжести

клинического течения болезни

Особенности распределения больных по тяжести клинического течения болезни, в совокупности с другими данными, позволяют более убедительно обосновать заключение о типе вспышки. Для облегчения анализа результаты клинического обследования целесообразно сводить в таблицу N 12.

Таблица N 12

┌─────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐

│ Возрастные │ Первая неделя вспышки │ Последующий период вспышки │

│ группы ├───────┬──────┬──────┬───────┼───────┬──────┬──────┬───────┤

│ │тяжелая│средн.│легкая│бактер-│тяжелая│средн.│легкая│бактер-│

│ │ │тяжес.│ │носит. │ │тяжес.│ │носит. │

│ ├───────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│ │абс. % │абс. %│абс. %│абс. % │абс. % │абс. %│абс. %│абс. % │

├─────────────┼───────┼──────┼──────┼───────┼───────┼──────┼──────┼───────┤

│От рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │

│до 6 лет │ │ │ │ │ │ │ │ │

│7 лет и │ │ │ │ │ │ │ │ │

│старше │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Всего │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────┴───────┴──────┴──────┴───────┴───────┴──────┴──────┴───────┘

Анализ данных, приведенных в таблице, необходимо дополнять кратким описанием применявшихся методов лечения, исходов заболевания, выписного контроля и недочетов в организации госпитализации и поддержании принятого режима в стационарах.

3.3. Сбор и анализ данных о соблюдении санитарного

и технологического режимов в пищевых предприятиях

и снабжении населения пищевыми продуктами

Сбор данных правильнее начинать с просмотра материалов санитарно-эпидемиологической станции, в первую очередь, по предприятиям, выпускающим пищевые продукты, широко используемые в питании населения (молочный завод, цех безалкогольных напитков, кондитерская фабрика, молочная кухня и др.). Данные для удобства использования рекомендуется вписывать в форму, приведенную в таблице 12.

Таблица 12

НАРУШЕНИЯ САНИТАРНОГО И ТЕХНОЛОГИЧЕСКОГО РЕЖИМОВ

В ПИЩЕВЫХ ПРЕДПРИЯТИЯХ ЗА 6 - 12 МЕСЯЦЕВ ДО ВСПЫШКИ

Название предприятия	Характер и дата выявленных нарушений
	Санитарный режим	Технологический режим

При подозрении на заражение пищевых продуктов в торговой сети или в объектах общественного питания в таком же виде обобщаются данные по магазинам, столовым и буфетам.

Наиболее сложен процесс обследования молочного завода. Он включает, наряду с проверкой соблюдения санитарного и технологического режимов, сбор данных о количестве молока и молочных продуктов, выпущенных за 5 дней до вспышки, и отпуске их, с указанием номеров партий, в пораженные и непораженные коллективы.

Проверку санитарного режима правильнее начинать со сбора данных о состоянии здоровья работающих на заводе. После получения списка с указанием домашних адресов и состава семьи нужно ознакомиться с данными медицинского осмотра и обследования на бактерионосительство всех занятых на производстве, просмотреть листы нетрудоспособности, выявить кратковременно отсутствовавших на работе с разрешения администрации, осведомиться о наличии в семьях работающих больных дизентерией (опрос, просмотр амбулаторных карт, получение сведений о здоровье детей из детских учреждений).

Вслед за этим рекомендуется оценить условия для соблюдения правил личной гигиены и выполнение их работающими на предприятии. В данном случае важно сосредоточить внимание на следующих элементах: наличие индивидуальных шкафов для хранения одежды, организация стирки санитарной одежды, мытье в душевой перед работой и после ее окончания, условия для приема пищи, наличие около рабочих мест и в туалетах умывальника, мыла и полотенца, возможность посещения туалета в санитарной одежде, знание работающими правил личной гигиены.

Столь же тщательной проверки заслуживают такие элементы санитарного режима как: наличие приспособлений для очистки обуви у входов в производственные цехи, вводов в них технического водопровода, приспособлений для размещения концов шлангов в подвешенном состоянии, качество мытья оборудования, инвентаря и полов, использование флягопропаривателя, регулярность мытья, емкости для воды и цистерны при работе на привозной воде, качество используемой воды, качество стирки мешочков для изготовления творога, возможность поступления в производственные помещения канализационных стоков, проведение ремонта и реконструкции без остановки работы завода, исследование сырья и готовой продукции в общей комнате, допуск к внесению производственной закваски в исходный продукт различных лиц, возможность посещения цехов посторонними, регулярность очистки подъездов и территории завода, наличие мух.

Проверку соблюдения технологического режима принято начинать с оценки помещения завода (площадь цехов, возможность выполнения принципа поточности обработки молока и выпуска молочных продуктов), степени перегрузки, состояния оборудования и контрольно-измерительных приборов, обеспечения паром и водой, качества поступающего на обработку молока (механическая загрязненность, кислотность), процесса его приема и знания работающими технологических правил, принятых на молочных предприятиях.

Из элементов технологического режима наибольшего внимания заслуживают пастеризация, нормализация выпускаемой продукции, приготовление закваски и внесение ее в исходный продукт.

Нарушение режима пастеризации удается выявить в результате использования различных методов. Иногда оправдывает себя опрос в сочетании с проверкой умения измерить температуру, особенно при пастеризации сливок. Во всех случаях целесообразен анализ записей результатов измерения температуры. Фиксация однотипной температуры в течение дня и особенно ряда дней, без малейших колебаний с несомненностью указывает на формальный контроль за температурным режимом. Утвердиться в таком заключении позволяют результаты проверки обеспечения паром, оценки лабораторными методами эффективности пастеризации и просмотр термограмм. Особенно настойчиво необходимо добиваться объяснений причин выпуска в прошлом продукции с положительной пробой на фосфатазу и с низким коли-титром.

Режим пастеризации чаще нарушается на сепараторных пунктах. При обследовании молочного завода следует поэтому настойчиво выяснять возможность выпуска продукции, поступившей с сепараторных пунктов без повторной пастеризации.

В эпидемиологическом отношении весьма опасны нарушения санитарных и технологических правил в процессе нормализации молочных продуктов. Из них особенно следует иметь в виду использование для нормализации непастеризованного молока и обрата, хранение их до нормализации во флягах, необработанных паром, использование загрязненных ведер и мутовок.

Столь же опасны любые отступления от инструкции в процессе приготовления закваски и внесения ее в исходный продукт. В данном случае совершенно недопустимо использование нестерильных ложек и мутовок, фляг, не обработанных паром, доставка фляг к месту заквашивания в неопломбированном виде, внесение закваски загрязненными ведрами, участие в заквашивании случайных лиц.

По мере изучения отдельных элементов санитарного и технологического режимов появляется возможность определить очередность обследования на бактерионосительство и отбора пробы из различных объектов для лабораторного исследования.

К началу обследования вспышки обычно продукт, повинный в ее возникновении, оказывается реализованным. Поэтому оправданы попытки поиска немытой тары на заводе, в организованных коллективах, магазинах и исследование смывов с обнаруженной посуды.

Необходима осмотрительность при заключении о месте инфицирования молока и молочных продуктов. Нередки случаи инфицирования молока на молочно-товарной ферме и в процессе транспортировки. Инфицирование возможно на сепараторных пунктах, низовых заводах и в торговой сети. В зависимости от конкретных условий окончательный вывод возможен только после обследования названных объектов.

Головные молочные заводы отпускают потребителям молоко и молочные продукты собственного производства и молочные продукты, поступающие с сепараторных пунктов и низовых заводов, иногда после предварительной нормализации. В таких случаях происхождение заподозренной партии молочного продукта удается ориентировочно установить в итоге анализа документации и опроса мастеров.

Одновременно с обследованием молочного завода необходим сбор данных об использовании в питании молока и молочных продуктов в неблагополучных и благополучных по дизентерии коллективах по форме, приведенной в таблице N 13.

Таблица 13

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ПИТАНИИ МОЛОКА И МОЛОЧНЫХ ПРОДУКТОВ

ЗА 5 ДНЕЙ ДО ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВСПЫШКИ

Название коллективов	Название продуктов и даты
	молоко	сметана	творог	кефир

Сопоставление данных о заболеваемости с данными использования в питании продукции молочного завода и результатами его обследования позволяет подтвердить или исключить предварительное заключение о молочном типе вспышки. Конечно, в данном случае приходится учитывать также способ кулинарной обработки, возможность реализации через торговую сеть молока и молочных продуктов, минуя завод, и наличие заболеваний в группах населения, получающих спецпитание.

Другие пищевые предприятия, магазины, объекты общественного питания могут обследоваться во вторую очередь, если анализ заболеваемости по основным признакам четко исключает их роль в возникновении вспышки.

Пищевые продукты, за исключением молочных, доставляемые из других местностей (овощи, фрукты, ягоды и др.), не вызывают массовых заболеваний дизентерией. В редких случаях с ними может быть связано появление единичных и групповых заболеваний.

При локальных пищевых вспышках приходится учитывать возможность инфицирования пищевых продуктов на базах в результате аварий на канализации, заражение через отдельные сорта сыра, соки местного производства, продукты, доставляемые родителями в загородные детские оздоровительные учреждения, и заражение пищи больными и носителями и т.д.

3.4. Сбор и анализ данных о водоснабжении и канализации

Из материалов, имеющихся в санитарно-эпидемиологической станции для определения типа вспышки, необходимы: схема водоснабжения и канализации, данные об авариях на водопроводе и канализации, результаты исследования водопроводной воды, характеристика открытых водоемов в пределах населенного пункта с указанием мест сброса сточных вод и качества воды по периодам года, данные о качестве воды в местах массового отдыха населения, перечень недочетов в водоснабжении, удалении и обезвреживании нечистот и отбросов.

Опыт убеждает в необходимости тщательной проверки указаний о ликвидации соединений между коммунальным и техническим водопроводами, соблюдения принятого режима очистки и обеззараживания воды, широты использования воды технического водопровода на отдельных участках населенного пункта, выявления возможности подсоса загрязненной грунтовой воды во время перепадов давления в водопроводной сети, получения данных о режиме работы скважин, включая и скважины на территории предприятий.

При оценке эпидемиологической роли воды нельзя обойтись без разностороннего выявления ухудшения ее качества в отдельные периоды в скважинах и разводящей сети. С этой целью наряду с техническим осмотром, исследованием воды на коли-титр и патогенную флору в ряде случаев оправдало себя использование пробы с флюоресцином. Таким путем удается устанавливать проникновение грунтовой воды в скважину, разводящую сеть и колодцы. При определении количества препарата исходят из его способности сохранять видимую флюоресценцию при разведении в миллион раз.

Анализ полученных данных должен завершаться подразделением территории населенного пункта, по особенностям водоснабжения, на отдельные участки и заключением о возможной роли воды в распространении дизентерии.

3.5. Сбор и анализ метеорологических и других данных

Высокая и необычно низкая температура воздуха может косвенно влиять на передачу инфекции пищевым и водным путем. Известно, что в условиях высокой температуры возрастает интенсивность размножения микробов в пищевых продуктах и резко увеличивается контакт населения с водой открытых водоемов. Необычно низкая температура приводит к промерзанию почвы и разрушению водопроводных и канализационных труб. При низкой температуре значительно уменьшается дебит воды открытых водоемов и замедляется процесс ее самоочищения. Поэтому ориентирующее значение могут иметь данные по дням о минимальной и максимальной температуре воздуха в период, предшествовавший вспышке.

Из других необходимых метеорологических явлений приходится учитывать ливневые дожди, бурное таяние снега и паводки, приводящие к смыву нечистот в открытые водоемы и затоплению складов пищевых продуктов.

Иногда нельзя обойтись без данных о приезде значительных групп людей из других местностей, массовых выездах населения в загородную зону, туристских походах школьников, а также без сведений о заболеваемости среди вернувшихся в город с сельскохозяйственных работ.

4. Определение даты возникновения вспышки

Правильное определение времени начала вспышки - одна из важных предпосылок успешного решения многих вопросов (поиск инфицированной партии пищевого продукта, расшифровка возможной связи между авариями на водопроводе или канализации с подъемом заболеваемости, оценка своевременности принятых мер для ликвидации вспышки и т.д.).

Нередко, особенно если вспышка имеет локальный характер, начало ее определить нетрудно по результатам уточнения времени заболевания первых больных.

Совсем иначе обстоит дело, если обследование вспышки проводится с опозданием или многие больные из-за неполноценной диагностики не попали в поле зрения эпидемиолога.

В таких случаях в первую очередь целесообразно оценивать движение заболеваемости дизентерией и прочими острыми кишечными заболеваниями по дням за 1 - 2 месяца до начала вспышки, проводить повторное эпидемиологическое обследование очагов, возникших одновременно, применять микробиологическое обследование в пораженных коллективах, выявлять больных, обращавшихся в лечебно-профилактические учреждения с жалобами, подозрительными на заболевание дизентерией и доставленных скорой помощью в период предполагаемого начала вспышки. Не менее оправдано выявление дней, в которые одновременно поступали больные из разных коллективов и домашних очагов. Иногда к определению начала вспышки подводят данные лаборатории о сдвиге в этиологической структуре дизентерии. Необходимо также использовать результаты лабораторного контроля за качеством пастеризации молока и молочных продуктов, исследований воды на коли-титр, а также принимать во внимание данные об авариях на водопроводе и канализации.

Поскольку информация в партийные, советские органы и Министерство здравоохранения о крупной вспышке должна поступать незамедлительно, допустимо вначале сообщить предположительную дату подъема заболеваемости и после ее уточнения вносить необходимые изменения.

5. Заключение о типе вспышки и причине ее возникновения

Результаты анализа заболеваемости и других данных в указанных выше направлениях, в сочетании с материалами, характеризующими питание и водоснабжение населения, позволяют сделать предварительное и окончательное заключение о типе вспышки и причине ее возникновения.

При охвате инфекцией населенного пункта, его части, ряда коллективов или локально одного коллектива важно обоснованно решить, посредством какого общего фактора (пищевые продукты, вода) произошло инфицирование населения. Если вспышка имеет локальный характер, нужно также подтвердить или исключить участие бытовых факторов в распространении инфекции.

Вначале следует обосновать роль фактора, обусловившего возникновение вспышки, а затем путем сопоставления данных исключить роль других факторов.

О роли пищевых продуктов в передаче инфекции при регистрации больных в разных участках населенного пункта позволяет говорить появление заболеваний в коллективах и группах населения с раздельным (автономным) водоснабжением, резкое нарастание заболеваемости и бактерионосительства, монотипность возбудителя, заметное увеличение больных в начальный период вспышки с клинической картиной токсикоинфекции, нередко преобладание в числе заболевших детей, наличие в питании пораженных коллективов и больных из домашних очагов однотипного пищевого продукта, заметное увеличение очаговости, рост заболеваемости и бактерионосительства среди работающих в пищевых объектах и членов их семей, наличие нарушений санитарного и технологического режимов обработки и реализации пищевых продуктов. При локальных вспышках необходимы данные, подтверждающие возможность инфицирования пищевых продуктов больными и бактерионосителями.

Для доказательства роли конкретного пищевого продукта в заражаемости населения в полной мере следует использовать результаты анализа заболеваемости по сочетанию признаков, данные эпидемиологического обследования очагов, материалы, полученные при обследовании пищевого предприятия, данные об использовании пищевого продукта в пораженных и не пораженных коллективах, и другие материалы, полученные в процессе обследования вспышки.

Роль воды в распространении инфекции удается подтвердить или исключить в итоге ряда сопоставлений. В пользу воды при единой системе водоснабжения (закольцованная сеть) свидетельствует появление заболеваний на разных участках населенного пункта и в коллективах, не пользующихся однотипными пищевыми продуктами, посредством которых дизентерия получает распространение, отсутствие резкого нарастания заболеваемости в детских дошкольных учреждениях, нередко наличие аварий на водопроводе и канализации, ухудшение качества воды, выделение в большинстве случаев разных видов и типов возбудителя, отсутствие заметного преобладания больных с выраженными симптомами интоксикации в начальный период вспышки при активном выявлении заболевших. Такое сопоставление оправдано в случае охвата инфекцией части населенного пункта или отдельного коллектива.

При подозрении на заражение через воду открытого водоема (использование для бытовых хозяйственных целей, купание), кроме указанных выше сопоставлений, важно учитывать наличие сбросов в водоемы канализационных стоков, смывов нечистот с поверхности почвы ливневыми дождями и во время бурного таяния снега и результаты лабораторного исследования воды.

О роли бытовых факторов в возникновении локальных вспышек позволяют сделать заключение данные об уровне заболеваемости, наличие связей между отдельными заболеваниями, результаты исследования смывов с различных объектов, данные изучения санитарно-эпидемиологического режима, принятого в учреждении, и материалы, исключающие возможность распространения инфекции пищевым и водным путем. Между тем, при оценке бытовых факторов в формировании вспышек дизентерии часто допускаются ошибки. Вспышка нередко признается бытовой без попытки исключить передачу инфекции через пищу и воду.

Эпидемиологи в данном случае забывают, что представление об ограниченном числе больных и вялом нарастании заболеваемости может быть ошибочным из-за малой обращаемости и неполноценного выявления бактерионосителей.

6. Меры, принятые для ликвидации вспышки

Поскольку для ликвидации вспышки, в зависимости от ее типа и размера, проводятся различные мероприятия, их необходимо описывать по группам.

6.1. Организационные мероприятия

При описании организационных мероприятий в первую очередь следует оценить результаты рассмотрения материалов о крупных вспышках на ЧПК советскими и партийными органами.

Описание должно сопровождаться перечислением основных вопросов и принятых решений.

Вслед за этим следует рассматривать содержание плана ликвидации вспышки и полноту его выполнения.

Необходима подробная характеристика с приведением цифровых данных, условий, созданных для ликвидации вспышки (число развернутых коек, обеспечение транспортом, увеличение мощности микробиологических лабораторий, привлечение специалистов и т.д.).

Следует освещать также проведение совещаний с медицинскими работниками, лицами, работающими в пищевых предприятиях, продовольственных магазинах, в объектах общественного питания, в системе водоснабжения, проведение санитарно-просветительной работы и другие мероприятия.

6.2. Медицинские мероприятия

Из медицинских мероприятий необходимо рассматривать организацию и результаты активного выявления больных (подворные обходы, опросы в коллективах, массовые микробиологические обследования), полноту и сроки госпитализации заболевших, меры, принятые для обезвреживания очагов, включая дезинфекцию, результаты лабораторных исследований проб из различных объектов, данные о выявлении и обеззараживании источников инфекции.

6.3. Санитарно-коммунальные и другие мероприятия

В этом разделе рассматриваются меры, принятые для улучшения санитарного и технологического режимов в пищевых предприятиях, в продовольственных магазинах, объектах общественного питания, и результаты, достигнутые в этой области (приостановка работы отдельных объектов, ремонт, пополнение оборудования и т.д.).

7. Схема описания вспышки

Описание вспышки по содержанию и значению для теоретической и практической эпидемиологии представляет собой научное исследование закономерностей течения эпидемического процесса дизентерии в условиях данной местности. На фоне вспышки в более отчетливом виде, в сравнении со спорадической заболеваемостью, проявляется эпидемиологическая роль разных групп источников инфекции (бактерионосители, больные, реконвалесценты), становятся более заметными условия, влияющие на распространение дизентерии разными путями (в данном населенной пункте и в разных коллективах). Наряду с этим вскрываются также пробелы в работе лечебно-профилактических учреждений и санитарно-эпидемиологических станций. Ясно, что описание вспышки нельзя рассматривать как очередную отписку. Такой подход пагубно влияет на состояние профилактики дизентерии и влечет за собой повторное возникновение вспышек.

При описании вспышки рекомендуется строго придерживаться следующей схемы.

1. Общая характеристика вспышки.

В этом разделе необходимо указывать место возникновения вспышки (город, район или село, коллектив), даты начала и окончания, тип вспышки (пищевая, водная, контактно-бытовая), общее количество заболевших, в том числе количество бактерионосителей, выявленных активно.

2. Заболеваемость дизентерией и ОКЗ за 1 - 2 месяца до вспышки.

Для группировки данных используется таблица N 2. При локальной вспышке в детском или другом коллективе заболеваемость в населенном пункте не оценивается. Рассматриваются только данные, относящиеся к пораженному коллективу.

3. Результаты клинического и лабораторного обследования заболевших во время вспышки.

Данные о лабораторном обследовании и клиническом течении дизентерии сводятся в таблицы N 1, N 12.

4. Тип вспышки и причины ее возникновения.

а) Динамика заболеваемости.

Для характеристики динамики заболеваемости применяется таблица N 3.

б) Распределение заболевших по возрастным группам.

В сводном виде данные представляются в таблицах N 4, N 5, N 6.

в) Распределение заболевших по полу.

Данные приводятся в экстенсивных или интенсивных показателях.

г) Распределение заболевших по территории.

Для выявления особенностей распределения больных и бактерионосителей по территории используется схема-карта населенного пункта. При описании локальной вспышки в детском и других организованных коллективах больные и бактерионосители распределяются по группам, классам и цехам.

д) Заболеваемость в детских дошкольных учреждениях и школах.

Данные сводятся в таблицу N 8.

е) Заболеваемость в предприятиях и учреждениях.

Анализ проводится с использованием таблицы N 9.

ж) Заболеваемость в отдельных группах населения.

Данные сводятся в таблицу N 10.

з) Распределение больных и бактерионосителей в домашних очагах.

Данные объединяются в таблице N 11.

и) Распределение больных по тяжести клинического течения болезни.

Данные приводятся в таблице N 12.

к) Заключение о типе вспышки.

Вначале необходимо обосновать роль фактора, который обусловил возникновение вспышки, а затем, опираясь на фактический материал, исключить роль других факторов.

5. Мероприятия, проведенные для ликвидации вспышки.

а) Организационные мероприятия.

б) Медицинские мероприятия.

в) Санитарно-коммунальные и другие мероприятия.

6. Выводы.

В выводах оцениваются возможные эпидемиологические последствия вспышки в ближайший период после ее ликвидации и определяются основные задачи в области профилактики дизентерии.