Утверждаю

Заместитель Министра

здравоохранения РСФСР

Э.А.НОГОВИЦЫНА

10 сентября 1990 года

Согласовано

Заместитель Начальника

Главного управления

научных учреждений

Н.Н.САМКО

5 сентября 1990 года

ОСНОВЫ ХРОНОБАЛЬНЕО- И ХРОНОФИЗИОТЕРАПИИ

НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

АННОТАЦИЯ

В Методических рекомендациях приводятся данные по временной организации лечения наиболее распространенных заболеваний (церебральный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь желудка, ревматоидный артрит, пиелонефрит и хронические заболевания печени и желчевыводящих путей у детей). В качестве лечебных факторов используются различные ванны, сапропелевая грязь и некоторые виды физиотерапевтических воздействий. Даются обоснованные интервалы времени дня, когда лечебный эффект указанных факторов проявляется наилучшим образом.

ВВЕДЕНИЕ

Хронобальнео- и хронофизиотерапия являются ответвлением хронотерапии и преследуют цель использования хронобиологических подходов для оптимизации бальнеолечения и физиотерапии.

При решении вопросов оптимизации лечения принимаются во внимание имеющиеся сведения о механизме действия природных и преформированных физических факторов, данные суточной, сезонной вариабельности показателей некоторых физиологических показателей, а также чувствительности организма к действию лечебного фактора, назначаемого в разное время дня и года.

В настоящих Методических рекомендациях изложены материалы исследования в области хронобальнео- и хронофизиотерапии ряда заболеваний, выполненные в течение 1973 - 1988 гг.

Одним из звеньев патогенеза многих заболеваний является нарушение временной регуляции функций - десинхроноз - существенный и ранний компонент патологического процесса. Его устранение, заключающееся в восстановлении нарушенных суточных ритмов, ведет к уменьшению клинических проявлений заболевания. Новым и перспективным подходом к устранению десинхроноза и повышению эффективности лечения является хронобиологический, учитывающий суточные колебания физиологических функций, которые определяют различную чувствительность организма к лечебным воздействиям. Значение индивидуальных суточных ритмов ряда функций больного человека позволяет выбрать оптимальное время проведения лечебных процедур, а их назначение в наиболее адекватное время способствует повышению эффективности лечения.

В терапии и медицинской реабилитации широкого круга заболеваний нашли применение бальнео- и физиотерапевтические факторы. Стимулируя механизмы защиты, они способствуют совершенствованию процессов адаптации. Назначенная в определенное время дня, физиобальнеотерапия может выступать в роли ритмического стимула, корригирующего или навязывающего ритм физиологическим процессам.

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О БИОРИТМАХ

Прежде чем приступить к описанию суточных ритмов физиологических показателей у больных, считаем необходимым несколько слов сказать о специальных терминах, применяемых в хронобиологии и характеризующих основные параметры биоритма: мезор - среднесуточное значение исследуемого показателя; амплитуда - максимальное отклонение показателя в течение суток от среднесуточной величины; акрофаза - время наибольшей (максимальной) величины исследуемого показателя в течение суток. Кроме того, в суточной кривой можно выделить четыре фазы: восходящую, фазу максимального значения, нисходящую и фазу минимального значения.

Суточные ритмы физиологических показателей у больных неоднотипны и распределены нами на 4 варианта. При первом варианте акрофаза, амплитуда колебательного процесса и среднесуточный уровень соответствуют этим показателям здоровых людей. Остальные три варианта отражают различную степень выраженности десинхроноза. Второй вариант по совпадению акрофаз напоминает ритм здоровых людей, но отличается уменьшением или увеличением амплитуды колебательного процесса и мезора. Третий вариант характеризуется смещением акрофаз на поздние вечерние и ночные часы с еще большим изменением амплитуды ритма и его среднесуточного уровня. При четвертом варианте суточные варианты колебания показателей очень малы, что расценивается как отсутствие ритма.

Эти особенности изменений биоритма должны учитываться при назначении лечебных воздействий. Переход после лечения четвертого или третьего вариантов в первый или второй расценивается как синхронизирующее действие физиобальнеофакторов.

ХРОНОБАЛЬНЕО-, ХРОНОФИЗИОТЕРАПИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО

АТЕРОСКЛЕРОЗА

Изучение суточных ритмов ряда физиологических показателей у 368 больных церебральным атеросклерозом с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркулярной энцефалопатией I ст. показало, что нормальные суточные ритмы по разным физиологическим функциям выявлены в 6 - 25% случаев. Проявления десинхроноза биоэлектрической активности мозга имели место у 94% больных, пульсового кровенаполнения мозга - у 75%, психической работоспособности - 87%, частоты сердечных сокращений и температуры тела - 70%.

В лечении начальной атеросклеротической энцефалопатии широко применяются как физио-, так и бальнеотерапевтические факторы. Нами предложен электрофорез вазоактивных и ганглиоблокирующих веществ, таких как кавинтон, но-шпа и ганглерон.

Кавинтон обладает избирательным действием на сосуды мозга; интенсивно усиливает мозговой кровоток, улучшает метаболические процессы мозга, увеличивает использование кислорода мозговыми тканями и тем самым уменьшает такие симптомы, как головокружение, головная боль, расстройства памяти, эмоциональная неустойчивость.

Но-шпа вызывает сосудорасширяющее и спазмолитическое действие, способствует увеличению пульсового кровенаполнения мозга и понижению тонуса мозговых сосудов.

Ганглерон вызывает снижение артериального давления и легкий церебральный сосудорасширяющий эффект.

Особенно перспективно введение лекарственного вещества с помощью гальванического тока, когда сочетается действие лекарственного препарата с положительным влиянием гальванического тока на рефлексогенные зоны, в частности на воротниковую, через которую осуществляется регулирующее влияние на мозговое кровообращение и на состояние высших вегетативных центров.

Методика лечения электрофорезом кавинтона

Подготовка рабочего раствора: 1 мл (5 мг) ампульного раствора кавинтона разбавляют 1 мл димексида.

    Аппаратура:    "Поток-1".  Больному,   лежащему   на   животе,

раздвоенный анод с   площадью  гидрофильных прокладок по 75 кв. см

располагают   паравертебрально на уровне  С  - Д  таким   образом,

                                           6    4

чтобы  между ними образовался участок кожи не менее 200 кв. см, на

который наносится лекарственное вещество. Катод помещают на правую

подключичную  область.   Плотность   тока   0,03 - 0,05 мА/кв. см,

длительность воздействия 15 - 20 минут, 15 процедур, ежедневно.

Методика лечения электрофорезом но-шпы

Подготовка рабочего раствора: 1 мл 2% ампульного раствора но-шпы разбавляют в 1 мл димексида.

    Аппаратура:   "Поток-1".   Больному,   лежащему   на   животе,

раздвоенный  анод  с площадью гидрофильных прокладок по 75 кв.  см

располагают  паравертебрально  на  уровне С  - Д   таким  образом,

                                           6    4

чтобы между ними образовался участок кожи не менее 200 кв.  см, на

который наносится лекарственное вещество. Катод помещают на правую

подключичную  область.  Плотность  тока  0,03 - 0,05   мА/кв.  см,

длительность воздействия 15 - 20 минут, 15 процедур, ежедневно.

Методика лечения электрофорезом ганглерона

Подготовка рабочего раствора: 1 мл 1,5% ампульного раствора ганглерона разбавляют 1 мл раствора димексида.

    Аппаратура:   "Поток-1".    Больному,   лежащему   на  животе,

раздвоенный анод с площадью гидрофильных прокладок  по  75 кв.  см

располагают  паравертебрально  на  уровне  С  -  Д  таким образом,

                                            6     4

чтобы между ними образовался участок кожи не менее 200 кв. см,  на

который наносится лекарственное вещество. Катод помещают на правую

подключичную  область.  Плотность  тока  0,03  -  0,05 мА/кв.  см,

длительность воздействия 15 - 20 минут, 15 процедур, ежедневно.

При назначении электрофореза вазоактивных и ганглиоблокирующих препаратов с целью коррекции нарушенных суточных ритмов большое значение имеет время назначения процедуры. При этом предполагаются два подхода. Первый из них ориентирован на индивидуальное назначение лечебных воздействий с учетом основных показателей суточного ритма пульсового кровенаполнения мозга и требует предварительного проведения реографических исследований на протяжении суток.

Изучение суточного ритма пульсового кровенаполнения головного мозга проводится методом реографии. Реоэнцефалограммы фронто-мастоидального отведения регистрируются шесть раз, начиная с 8 часов утра через каждые 4 часа (8.00 - 12.00 - 16.00 - 20.00 - 24.00 - 4.00). По величине амплитуды реоэнцефалограммы строятся индивидуальные графики суточных изменений этого показателя - хронограммы, а далее данные обрабатываются на ЭВМ по программе косинор-анализа. У здоровых людей суточный ритм пульсового кровенаполнения мозга характеризуется максимальной величиной в дневные часы, которая варьирует от 12 час. 30 мин. до 19 час. 18 мин. с акрофазой в 16 час. 40 мин. Интервал амплитуды колебательного процесса составлял от 11,1 до 28,7 мОм, а среднесуточный уровень этого показателя - от 90,0 до 140,0 мОм.

Время проведения процедуры определяется по индивидуальным суточным кривым с учетом того, что пульсовое кровенаполнение мозга после проведения процедуры электрофореза увеличивается не ранее чем через 2,5 - 3 часа.

При хронобиологическом подходе к лечению учитывается характер изменения суточных ритмов. Так, при неизменной временной структуре - I вариант биоритма - электрофорез назначается за 3,5 - 4 часа до акрофазы кровенаполнения мозга. При этом характер биоритма не изменяется, а среднесуточный уровень и амплитуда колебательного процесса увеличиваются.

В тех случаях, когда максимальное значение пульсового кровенаполнения мозга приходится на ночные часы, для восстановления суточного ритма процедуры назначаются за 3,5 - 4 часа до акрофазы кровенаполнения мозга, характерной для здоровых лиц. При этом больным навязывается новый ритм.

Разработанная индивидуальная хронотерапия, основанная на изучении суточных ритмов пульсового кровенаполнения мозга методом реоэнцефалографии, является эффективной, но ее трудно широко применять в лечебных учреждениях из-за недостаточной оснащенности аппаратурой и трудоемкости хронобиологических исследований.

Поэтому возможен другой подход к назначению лечения. На основании проведенных нами хронобиологических исследований установлен интервал времени с 11 час. 30 мин. до 14 час. 30 мин. в который эффективность электрофореза кавинтона, но-шпы и ганглерона является наибольшей. При невозможности использовать индивидуальную хронотерапию оптимальным для назначения электрофореза следует считать время с 11 час. 30 мин. до 14 час. 30 мин.

При выборе лекарственного препарата нужно учитывать избирательное влияние каждого из них на клинические симптомы заболевания и физиологические функции.

Электрофорез кавинтона особенно показан в случаях дефицита пульсового кровенаполнения мозга и при нарушениях его суточного ритма. Он улучшает высшие корковые функции и повышает психическую работоспособность больных, уменьшает головокружение, головную боль, шум в голове, расстройства сна и эмоциональные нарушения.

Электрофорез но-шпы в большей степени повышает психическую работоспособность и восстанавливает ее суточный ритм, уменьшает головную боль, улучшает сон.

Электрофорез ганглерона особенно показан больным с синдромом артериальной гипертензии и нарушением вегетативных функций. Он уменьшает головную боль, головокружение, шум в голове.

Показания к применению электрофореза кавинтона,

но-шпы, ганглерона больным с атеросклерозом сосудов

головного мозга

1. С начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

2. С дисциркуляторной энцефалопатией I стадии.

3. С дисциркуляторной энцефалопатией I стадии и артериальной гипертензией.

Противопоказания:

1. Общие противопоказания для электрофореза лекарственных веществ.

2. Артериальная гипотония для электрофореза ганглерона.

3. Индивидуальная непереносимость лекарственного препарата.

Методика ДМВ-терапии

Дециметровые волны (ДМВ-терапия) широко используются в лечении церебрального атеросклероза. В результате их применения у больных уменьшаются или исчезают головные боли, подвергается регрессии очаговая неврологическая симптоматика, клиническое улучшение сопровождается повышением пульсового кровенаполнения мозга. Клиническая эффективность ДМВ-терапии у больных церебральным атеросклерозом во многом зависит от времени назначения процедуры. У больных, получивших лечение в утренние часы 8 час. 30 мин. - 10 час. 30 мин., эффективность составила 96,3%. Клинический эффект сопровождался увеличением пульсового кровенаполнения мозга, вазодилятационным эффектом и в 44% положительной динамикой биоэлектрической активности мозга. При приеме процедур в дневное время 12 час. 30 мин. - 16 час. 30 мин. клиническая эффективность составила 66%, вазодилятационный эффект отсутствовал, положительная динамика биоэлектрической активности мозга наблюдалась лишь у 33% больных.

    При проведении ДМВ-терапии   используют   аппарат   "Волна-2".

Прямоугольный  излучатель  размером 16 х 35 см при зазоре 3 - 5 см

располагают  над  обнаженной  шейно-воротниковой  зоной  (С  - Т )

                                                           4    4

сзади. Мощность 30 - 40 Вт. Продолжительность первой процедуры 8 -

10  минут, при хорошей переносимости процедур время увеличивают до

15  минут. Процедуры проводят ежедневно, в положении больного лежа

на  животе  или  сидя  в кресле, на курс лечения 10 - 12 процедур.

Время проведения процедур - утренние часы 8.30 - 12.30.

Показания к ДМВ-терапии те же, что и для электрофореза кавинтона, но-шпы, ганглерона.

Противопоказания.

1. Общие противопоказания к электротерапии.

2. Гипертоническая болезнь, частые и тяжелые гипертонические кризы.

3. Хроническая ишемическая болезнь сердца с коронарной недостаточностью II - III ст.

4. Судорожные припадки чаще 1 - 2 раз в год.

Методика лечения йодобромными ваннами

Среди бальнеотерапевтических факторов, применяемых для лечения церебрального атеросклероза, видное место занимают хлоридные натриевые йодобромные ванны. Они способствуют уменьшению головной боли, астеноневротических проявлений. Хлоридные натриевые йодобромные ванны оказывают благоприятное влияние на мозговое и системное кровообращение, состояние функций памяти и психической работоспособности.

При назначении ванн с целью коррекции нарушенных суточных ритмов биоэлектрической активности мозга и психической работоспособности используются два подхода. Первый учитывает время дня, в которое назначается бальнеотерапия. Второй - фазу суточного режима, на которую приходится действие бальнеопроцедуры.

Назначение ванн в утреннее время 9.00 - 11.00 сопровождается явлениями десинхронизации суточной периодики биоэлектрической активности мозга и психической работоспособности, а назначение этого же бальнеофактора в послеполуденные часы приводит к синхронизации ранее нарушенных ритмов.

Для лечения применяются искусственные хлоридные натриевые йодобромные ванны с концентрацией брома 28,7 мг/л, йода - 21,0 мг/л, поваренной соли - 5,6 г/л. Ванны отпускаются 4 раза в неделю, температура воды 36,5°, продолжительность ванны 11 минут, на курс лечения 13 ванн. Ванны назначаются в интервале 13.00 - 16.30. При возможности изучения у больных суточного ритма психической работоспособности или биоэлектрической активности головного мозга хлоридные натриевые йодобромные ванны назначают индивидуально во время, соответствующее нисходящей фазе или фазе минимального значения биоритма.

Показания для больных с церебральным атеросклерозом:

1. С начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

2. С дисциркуляторной энцефалопатией I ст.

Противопоказания: общие к водолечению.

Методика лечения сероводородными ваннами

Хорошие результаты при лечении церебрального атеросклероза дают сероводородные ванны. Под влиянием сероводородных ванн у больных происходят благоприятные сдвиги в общей и церебральной гемодинамике, увеличивается кровенаполнение сосудов головного мозга, нормализуется сосудистый тонус, снижается повышенное артериальное давление, отмечается синхронизирующее действие ванн на суточный ритм пульсового кровенаполнения мозга, чаще при назначении лечебных процедур в фазу минимума или нисходящую фазу биоритма.

Сероводородные ванны с концентрацией общего сероводорода 100 мг/л, температурой 36,5 - 37°, продолжительностью 12 минут, на курс 10 - 12 ванн, назначаются через день. Время назначения ванн - 13.00 - 16.30.

При возможности изучения у больных суточного ритма пульсового кровенаполнения мозга процедуры назначают в часы, соответствующие нисходящей фазе или фазе минимального значения функции.

Показания для больных церебральным атеросклерозом:

1. С начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга.

2. С дисциркуляторной энцефалопатией I ст.

3. С дисциркуляторной энцефалопатией I ст. и артериальной гипертензией.

Противопоказания: общие к водолечению.

ХРОНОБАЛЬНЕО-, ХРОНОФИЗИОТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Исследованиями, проведенными у 978 больных хронической ишемической болезнью сердца, установлены нарушения суточной периодики показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Они проявлялись в смещении акрофазы эрготропной функции сердца на утренние часы, сопровождались снижением мезора и увеличением в ряде случаев амплитуды ритма, в ночные часы у больных ИБС повышался коагуляционный потенциал крови, увеличивалось содержание в крови липопротеидов, что создавало определенный фактор риска в ночное время. В целом проявления десинхроноза показателей толерантности к физической нагрузке выявлены у 97% больных, артериального давления - у 90%, частоты сердечных сокращений - у 78,1%, экскреции натрия со слюной - у 88,3%.

В качестве корректоров указанных нарушений в показателях суточной периодики могут выступать йодобромные и сероводородные ванны, обладающие положительным действием на коагуляционный потенциал крови, липидный обмен, центральную и периферическую гемодинамику.

А. Хронобальнеотерапия

Реакция на бальнеовоздействия, назначаемые больным ИБС в разные часы суток, неоднозначна и отличается как качественными, так и количественными показателями. Так, установлено, что одиночная хлоридная натриевая йодобромная ванна, назначенная больному ИБС в утренние часы, снижает толерантность к физической нагрузке (объем выполненной работы в этом случае снижается в среднем на 425 кгм). У больных, принимавших ванну в дневное время, снижение этого показателя под влиянием однократной процедуры составило лишь 60 кгм (Р < 0,05).

Иным качественным действием обладают сероводородные ванны: отдельная лечебная ванна, назначенная утром, увеличивает работоспособность сердца на 1145 кгм, а при вечернем ее назначении эрготропная функция сердца снижается на 150 кгм. Различия, отмеченные при однократных воздействиях, сохраняются и после курса лечения.

Несмотря на высокую эффективность йодобромной бальнеотерапии при утреннем и дневном времени назначения процедур (80% и 91% положительных результатов соответственно), в "утренней" группе чаще отмечалась негативная динамика ЭКГ-показателей, менее существенны положительные изменения показателей сократительной функции миокарда и толерантности к физической нагрузке (прирост объема выполненной работы в "утренней" и "дневной" группах больных соответственно составил 390 и 1216 кгм). Кроме того, курс йодобромных ванн при дневном времени их назначения в 3 раза более часто оказывал положительное синхронизирующее влияние на нарушенные суточные ритмы показателей гемодинамики больных, нежели при утреннем приеме процедур. Различие непосредственных результатов лечения нашло свое подтверждение и при изучении отдаленных результатов - сохранность достигнутых положительных сдвигов в состоянии больных составила от 3 до 6 месяцев при утреннем времени приема ванн и 10 месяцев - при дневном. Эти факты особенно надо учитывать у больных с частыми приступами стенокардии, снижением ТФН и сократительной способности миокарда.

Методика лечения хлоридными натриевыми

йодобромными ваннами

Методом клинического эксперимента и последующего математического моделирования найдены оптимальные параметры микрокомпонентного состава искусственных хлоридных натриевых йодобромных ванн, применяемых для лечения больных ИБС: концентрация брома - 28,7 мг/л, йода - 21,03 мг/л, поваренной соли - 5,6 г/л. Температура воды 36,5 - 37 °C, продолжительность процедуры 10 минут, на курс 10 ванн. Хлоридные натриевые йодобромные ванны назначаются через день. Время назначения процедур - 13.00 - 16.00.

Показания для назначения хлоридных натриевых йодобромных ванн больным ишемической болезнью сердца:

1. Стенокардия напряжения I и II функционального класса.

Методика лечения сероводородными ваннами

Сероводородные ванны при курсовом их назначении вызывают изменения иного характера, чем йодобромные. После курса лечения, проведенного в утренние часы, увеличение толерантности к нагрузке составляет в среднем 2081 кгм, положительный эффект сохраняется до 9 - 12 месяцев. При дневном назначении объем выполненной при велоэнергометрии работы снижается в среднем на 355 кгм, сохранность имеющихся в ряде случаев положительных сдвигов составляет 6 - 9 месяцев. Сероводородные ванны с концентрацией общего сероводорода 100 мг/л, температурой 36,6 - 37°, продолжительностью 10 - 12 минут назначаются через день. Курс лечения состоит из 10 - 12 процедур. Время назначения - 10.00 - 12.00.

Показания для назначения сероводородных ванн больным ишемической болезнью сердца:

1. Стенокардия напряжения I и II функционального класса.

2. Постинфарктный кардиосклероз со стенокардией напряжения I и II функционального класса.

Противопоказания:

1. Общие для бальнеотерапии.

2. Стенокардия напряжения III и IV функционального класса.

3. Сопутствующие заболевания: а) хр. заболевания печени и желчевыводящих путей; б) пиелонефрит; в) почечнокаменная болезнь.

Хлоридные натриевые йодобромные и сероводородные ванны вызывают положительные сдвиги как в показателях функционального состояния сердечно-сосудистой системы, так и в их суточной периодике.

Назначение ванн в адекватное для организма больного время сопровождается отчетливой динамикой хронобиологических показателей: акрофаза эрготропной функции сердца смещается в зону доверительного интервала нормы, повышается среднесуточный уровень, нормализуется амплитуда биоритма.

Как правило, хронобиологические сдвиги хорошо коррелируют с показателями динамики клинических показателей.

Б. Хронофизиотерапия

Существенную роль в коррекции нарушенных суточных ритмов играет электрофорез лекарственных веществ, обладающий одновременным действием на организм гальванического тока и вводимого лекарственного вещества. Предварительными исследованиями было установлено, что максимальный фармакологический эффект веществ, вводимых электрофорезом, наблюдается через 4 - 6 часов от момента завершения процедуры, поэтому электрофорез лекарственных веществ целесообразно назначать с учетом знания индивидуального суточного ритма корригируемого показателя.

Методика лечения нитроглицерин-электрофорезом

Проведение нитроглицерин-электрофореза за 5 - 6 часов до начала снижения эрготропной функции сердца ведет к существенному повышению толерантности к нагрузке, в среднем достигающей 1243,5 кгм. Проведение аналогичных процедур на акрофазе этой функции увеличивает толерантность всего на 485,6 кгм.

Аппаратура: аппарат для гальванизации "Поток-1" и др. Нитроглицерин по данной методике используется как ангиопротектор при стенокардии и остром инфаркте миокарда. Применяется 1% спиртовый раствор нитроглицерина путем разведения 4-х капель этого раствора в 0,5 мл 50% ДМСО. Приготовленный таким образом раствор наносится на кожу области сердца площадью 90 - 100 кв. см. Площадь электродов (раздвоенного анода), находящихся по бокам кольца-ограничителя, - 50 - 75 кв. см. Индифферентный электрод-катод с площадью гидрофильной прокладки 150 - 200 кв. см располагается в межлопаточной области. Плотность тока постепенно возрастает с 0,02 до 0,05 мА/кв. см гидрофильных прокладок. Длительность процедуры также возрастает с 5 до 10 минут. Процедуры проводятся ежедневно, на курс 8 процедур.

При отсутствии возможности оценить суточный ритм коронарного резерва сердца у больных ИБС электрофорез нитроглицерина назначают в утренние часы 9.00 - 11.00.

Хронобиологический анализ динамических наблюдений показал, что электрофорез нитроглицерина способствует нормализации суточного ритма сердечного выброса, повышает его мезор, но не изменяет амплитуды суточного ритма. По показателям мозгового кровотока наблюдается синхронизация суточного биоритма.

Показания для назначения нитроглицерин-электрофореза:

1. Стенокардия напряжения всех классов.

2. Инфаркт миокарда, подострый период.

Противопоказания: общие для физиотерапии.

Методика лечения аспирин-электрофорезом

Установлено, что у больных ИБС существенно нарушается коагуляционный потенциал крови, достигая максимальных значений в ночные часы. Относительно указанных изменений хороший корригирующий эффект оказывает аспирин-электрофорез, улучшающий реологические свойства крови. Назначенный на 5 - 6 часов до максимума показателей коагулограммы, аспирин-электрофорез уменьшает адгезию и агрегацию тромбоцитов и тем самым снижает риск ночного тромбообразования.

Аппаратура: аппарат АГН-1 или "Поток-1".

Лекарственное вещество: свежеприготовленный 5 - 10% раствор аспирина в 50% растворе ДМСО. Для приготовления 10 мл 5 - 10% раствора аспирина 5 или 10 г кристаллического аспирина растворяют в 50 мл концентрированного ДМСО, затем добавляют до 50 мл дистиллированной воды. При выпадении кристаллов аспирина следует добавить несколько мл концентрированного раствора ДМСО до их полного растворения.

Описание методики. Расположение электродов, размеры прокладок: анод - активный электрод накладывается на шейно-воротниковую область, катод - на пояснично-крестцовую область - 300 кв. см. Параметры воздействия: гальванический ток 2 - 15 мА.

Аспирин вводится с обоих полюсов, больше с анода. Продолжительность воздействия 10 - 15 - 20 минут, 12 процедур на курс лечения, назначаемых ежедневно.

В тех случаях, когда нет возможности оценить суточный ритм коагуляционного потенциала крови у больных ИБС, аспирин-электрофорез назначают в поздние вечерние часы 19.00 - 21.00. Последнее хорошо реализуется в санаториях-профилакториях.

Показания к назначению аспирин-электрофореза:

1. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения I, II и III функционального класса.

Противопоказания: тромбоцитопения.

СЕЗОННАЯ ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ (ПРЕВЕНТИВНАЯ ТЕРАПИЯ)

Известно, что сезоны года существенно влияют на показатели функционального состояния организма, известна также и сезонность обострения многих заболеваний.

Сказанное обусловливает важность организации предупредительного лечения, направленного на возможное устранение сезонных обострений или смягчение их проявлений.

А. Сердечно-сосудистые заболевания

Организуя лечение больных, врач должен знать о том, что имеется определенная сезонность течения болезни и сезонность в изменении показателей функционального состояния организма. Так, известны периодичность обострений многих заболеваний и высокая частота осложнений в переходные времена года - весну и осень. В частности, установлено, что у больных ишемической болезнью сердца осенью существенно ускоряется процесс свертывания крови и компенсаторно увеличивается активность фибринолиза, достигает максимума глюкокортикоидная функция коры надпочечников, повышается уровень ДФА, реактивных мукополисахаридов, уменьшается содержание в крови липидов. Осенью существенно снижается толерантность сердца к нагрузке и учащаются случаи сердечно-сосудистых катастроф.

Весной показатели жидкостного гомеостаза изменяются в другом направлении: снижается прокоагулянтная и фибринолитическая активность крови, снижается уровень мукополисахаридов, повышается в крови содержание бета-липопротеидов. Весной снижается толерантность сердца к физической нагрузке и с большей частотой встречаются гипертонические кризы.

Ишемическая болезнь сердца

(I и II функциональный класс стенокардии)

Комплекс мероприятий, проводимых

в осенний сезон (сентябрь - октябрь)

Учитывая изменения в эрготропной функции сердца и жидкостном гомеостазе, лечение предусматривает применение методик, действие которых направлено на улучшение коронарного кровотока и реологических свойств крови. Утром 9.00 - 11.00 проводится электрофорез нитроглицерина. Процедуры назначаются ежедневно. На курс лечения 10 - 12 процедур. В этот же интервал времени дня назначаются сероводородные ванны по общепринятой методике. Днем - вечером 13.00 - 19.00 проводится лечение искусственными хлоридными натриевыми йодобромными ваннами.

В интервале 16.00 - 18.00 - дозированная пешая ходьба, ЛФК, игровые занятия.

Вечером 19.00 - 21.00 назначают электрофорез аспирина. Процедуры отпускаются ежедневно. На курс лечения 10 - 12 процедур.

Контроль за состоянием больного осуществляется по показателям электрокардиограммы и свертывающей системы крови.

Комплекс мероприятий, проводимых

в весенний сезон (март)

Учитывая изменения в показателях липидного обмена, системы свертывания крови и эрготропной функции сердца, применяют методики лечения, направленные на коррекцию этих нарушений.

Утром 9.00 - 11.00 проводят электрофорез нитроглицерина, или папаверина, или ганглерона. Процедуры назначаются ежедневно. На курс лечения 10 - 12 процедур. Днем - вечером 13.00 - 19.00 - искусственные хлоридные натриевые йодобромные или кислородные ванны по общепринятым методикам. В интервале 16.00 - 18.00 - дозированная пешая ходьба.

Гипертоническая болезнь

Комплекс мероприятий, проводимых

в осенний сезон (сентябрь - октябрь)

Учитывая возможность наступления гипертонических кризов и развития сердечно-сосудистых катастроф, больным назначают гипотензивные и седативные препараты. Выбор лечебного комплекса из предложенных методик осуществляется врачом исходя из возможности лечебного учреждения.

Утром 9.00 - 11.00 - электрофорез гипотензивных средств (папаверина, эуфиллина, дибазола и т.д.). Процедуры назначаются ежедневно. На курс лечения 10 - 12 процедур.

В интервале 12.30 - 13.00 - электросон. Частота 5 - 10 Гц с повышением до 15 - 20 Гц, сила тока 7 - 8 мА. Проводится ежедневно. На курс 10 - 12 процедур.

Днем - вечером 13.00 - 19.00 назначается бальнеолечение (хвойные, йодобромные ванны). Ванны назначаются через день. На курс лечения 10 - 12 процедур.

Вечером 16.00 - 18.00 - игровые занятия, ЛФК, пешая дозированная ходьба, прогулки.

Комплекс мероприятий, проводимых

в весенний сезон (март - апрель)

Лечение предусматривает возможность предупреждения развития гипертонических кризов. Назначаются гипотензивные, седативные вещества. Утром 9.00 - 11.00 - электрофорез сосудорасширяющих веществ (папаверина, эуфиллина, дибазола). Процедуры назначаются ежедневно. На курс лечения 10 - 12 процедур. В интервале 12.30 - 13.00 - электросон в течение 10 - 12 дней.

Днем - вечером 13.00 - 19.00 - бальнеолечение (хвойные, йодобромные ванны). Процедуры назначаются через день. На курс лечения 10 - 12 процедур. В интервале 16.00 - 18.00 проводятся прогулки, пешая дозированная ходьба, игровые занятия, ЛФК. Контроль за состоянием больного осуществляется по уровню артериального давления.

Заболевания желудочно-кишечного тракта

(язвенная болезнь 12-перстной кишки)

Наиболее ярко проявляется сезонность обострений в течении язвенной болезни 12-перстной кишки. В весенний и осенний период года усиливается болевой синдром, боли приобретают постоянный характер, ухудшаются показатели защитных факторов гастродуоденальной системы.

В лечебный комплекс полезно включать методики, способствующие устранению этих явлений. Лечение носит комплексный характер. Широко используются диета, питьевые минеральные воды, медикаменты по показаниям.

Комплекс мероприятий, проводимых

в осенний и весенний сезон

В утренние часы 9.00 - 11.00 больным язвенной болезнью назначают электроаналгезию ежедневно в течение 8 - 10 дней. Днем в интервале 13.00 - 16.00 проводят бальнеолечение - хвойные ванны назначаются ежедневно, на курс лечения 10 - 12 процедур.

В 12.00 - 13.00 назначают электросон, на курс лечения 8 - 10 процедур. После 14 часов проводятся грязелечение, грязевые аппликации на область эпигастрия, назначаются через день. На курс лечения до 10 - 12 процедур.

В вечернее время СМТ-грязь на эпигастральную область или биполярный электрофорез димексида. Процедуры проводятся ежедневно, но не более 10 - 12 на курс лечения или электрофорез димексида биполярно трансабдоминально, на курс лечения 10 - 12 процедур.

ХРОНОБАЛЬНЕО- И ХРОНОФИЗИОТЕРАПИЯ

НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Исследованиями у 80 детей школьного возраста, страдающих хроническими заболеваниями желчевыводящих путей, выявлены изменения основных параметров биоритмов печеночной гемодинамики. Отмечена коррелятивная зависимость между тяжестью течения заболевания и характером изменения биоритмов. У 32,5% больных имеет место десинхроноз в виде смещения акрофазы за пределы доверительного интервала нормы, резкого уменьшения амплитуды ритма и его мезора. В качестве корригирующего фактора может выступать грязелечение, способствующее усилению печеночного кровотока, активации окислительно-восстановительных процессов в гепатоците, а также обладающее желчегонным, регенераторным действием.

Методика грязелечения заболеваний печени

и желчевыводящих путей

Положение больного лежа на спине. Аппликации сапропеля накладывают на область проекции печени и желчного пузыря без захвата эпигастрия, толщина грязевой лепешки 2 - 3 см, температура 38 - 39 °C, длительность воздействия 10 - 15 мин., на курс 8 процедур, отпускаемых через день.

Время проведения процедур 13.00 - 14.00.

Грязелечение, проводимое в послеполуденное время (13.00 - 14.00), нормализует суточный ритм пульсового кровенаполнения печени и сопровождается высоким положительным терапевтическим эффектом - 82%. При этом уменьшается число хронограмм, характерных для десинхроноза, отмечается прирост амплитуды ритма. При назначении грязелечения в утренние часы 9.00 - 10.00 и вечером 15.00 - 16.00 у части детей может появиться десинхроноз.

Показания:

1. Дискинезия желчевыводящих путей по гипертоническому типу и смешанному типу.

2. Хронический холецистит в фазе полной и неполной клинической ремиссии.

Противопоказания:

1. Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу.

2. Хронический холецистит в фазе обострения.

3. Общие противопоказания для физиобальнеотерапии.

Хронофизиотерапия хронического пиелонефрита

У 112 детей школьного возраста (7 - 14 лет), больных первичным и вторичным пиелонефритом с преимущественно рецидивирующим характером течения заболевания, в период частичной или полной клинико-лабораторной ремиссии выявлены нарушения суточных ритмов ряда показателей, отражающих состояние циркадианной системы, адаптационных механизмов, обменных процессов: экскреции глюкокортикоидов с мочой, экскреции натрия со слюной и температуры тела.

Наиболее часто (в 76% случаев) явления десинхроноза отмечаются в суточных ритмах экскреции суммарных 17-ОКС с мочой. Нормальные суточные профили экскреции свободных 17-ОКС с мочой зарегистрированы в 46% случаев, температуры тела - у 68% больных пиелонефритом детей. Наиболее частым вариантом десинхроноза для данных показателей является сдвиг времени максимума функции. Изменения суточного ритма экскреции натрия со слюной отмечаются у 29% больных. Преимущественно встречаются изменения в виде увеличения суточной амплитуды и среднесуточного уровня, которые составляют до 61% всех отклонений.

В качестве этапного или противорецидивного лечебного средства рекомендуется электрофорез димексида на область почек, оказывающий благоприятное влияние на течение микробно-воспалительного процесса, функциональное состояние почек, защитные силы организма.

Методика лечения электрофорезом димексида

Аппаратура: для местной гальванизации и лекарственного электрофореза.

Лекарственное вещество: димексид (ДМСО), готовится 60% раствор на дистиллированной воде.

Описание методики: положение больного лежа на животе. Расположение электродов: раздвоенный электрод-анод со смоченными теплой водопроводной водой гидрофильными прокладками площадью 75 кв. см каждая для детей 7 - 10 лет и 100 кв. см каждая для детей 11 - 14 лет располагают сзади на уровне первого - пятого поясничных позвонков, паравертебрально. Между прокладками равномерно наносится 60% раствор димексида в количестве 2 мл. Электрод-катод со смоченной теплой водой гидрофильной прокладкой площадью 150 кв. см для детей 7 - 10 лет и 200 кв. см для детей 11 - 14 лет располагают в надлобковой области.

Параметры воздействия: плотность тока 0,03 - 0,05 мА/кв. см, продолжительность процедуры 20 мин., курс лечения - 15 процедур, отпускаемых ежедневно.

Время лечения: 9.00 - 9.30 и 15.00 - 15.30.

При лечении в 9.00 - 9.30 зарегистрировано уменьшение десинхроноза в 67% суточных ритмов экскреции свободных 17-ОКС с мочой и 86% суточных ритмов экскреции натрия со слюной.

Назначение димексид-электрофореза в 15.00 - 15.30 сопровождалось сдвигом в сторону нормализации 63% суточных профилей экскреции свободных 17-ОКС с мочой и 83% суточных ритмов температуры тела.

ХРОНОФИЗИОТЕРАПИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

Обследовано 259 больных.

Состояние больных ревматоидным артритом существенно меняется в течение суток. Наиболее сильные боли в суставах, затруднение подвижности, выраженная скованность отмечаются у больных в первую половину дня, особенно в утренние часы, что обусловлено извращенным ритмом выработки глюкокортикоидов у этой категории больных со снижением их утренней продукции.

В лечении больных ревматоидным артритом широко используется электрофорез различных лекарственных веществ, который обладает корригирующим влиянием на биоритм выработки глюкокортикоидов.

Методика лечения допан-электрофорезом

Электрофорез иммунодепрессивного препарата допана проводится следующим образом: раздвоенный анод с гидрофильными прокладками по 150 кв. см располагается продольно в области нижнешейного - верхнегрудного и нижнегрудного - верхнепоясничного отдела позвоночника. 0,06% раствор допана в 50% растворе димексида в количестве 2 мл наносится равномерно и распределяется на свободном участке кожи между раздвоенным анодом; катод с гидрофильной прокладкой площадью 300 кв. см помещается поперечно аноду на переднюю поверхность грудной клетки справа от грудины. Процедуры проводятся ежедневно, по 20 минут, 10 процедур на курс лечения.

По окончании 10 процедур электрофореза допана гальваническим током проводится допан-электрофорез - ДДТ местно на область пораженных суставов по поперечной методике. Расход препарата - 3 мл на одну прокладку. Используется двухтактный непрерывный ток - 4 минуты, ток, модулированный коротким периодом, - 5 минут и ток, модулированный длинным периодом, - 2 минуты (при I степени активности ревматоидного артрита) и двухтактный непрерывный ток - 3 минуты и ток, модулированный коротким периодом, - 5 минут (при II степени активности). Процедуры проводятся ежедневно, 6 - 8 процедур на курс лечения.

Время назначения допан-электрофореза - 9.00 - 13.00, эффективность лечения - 84%. При проведении лечения после 13.00 эффективность составляет лишь 58%.

Методика лечения аспирин-бутадион-электрофорезом

Аспирин-бутадион-электрофорез гальваническим током проводится по следующей методике: применяется поперечное расположение электродов на области пораженных суставов. 10% раствор аспирина в 50% растворе димексида вводится с анода, а 10% раствор бутадиона также в 50% растворе димексида - с катода. Оба препарата вводятся одновременно на область одного или двух симметричных суставов. Длительность процедур 15 - 20 минут, процедуры проводятся ежедневно, на курс лечения 12 процедур.

Время назначения аспирин-бутадион-электрофореза - от 9.00 до 11.00, эффективность лечения - 78% (при назначении лечения после 11.00 эффективность составляет лишь 50%).

Показания к проведению аспирин-бутадион-электрофореза и допан-электрофореза:

1. Ревматоидный артрит, суставная форма, I степень активности.

2. Ревматоидный артрит, суставная форма, II степень активности, при отсутствии выраженных экссудативных изменений со стороны суставов.

Противопоказания:

1. Общие к проведению физиотерапевтических процедур.

2. Допан-электрофорез противопоказан при выраженной анемии, лейкоцитопении, тромбоцитопении.

Методика сокращения сроков адаптации больных ИБС

к смене климатогеографических условий

У больных ИБС, выезжающих на санаторно-курортное лечение, перелет в широтном направлении при перемещении в средние и южные широты сопровождается нарушением суточного хроноалгоритма. С целью ускорения адаптации к смене климатогеографических условий и как следствие - повышения устойчивости результатов лечения и более длительного сохранения периода ремиссии предлагается использовать электросон в качество адаптогена.

В качестве критериев оценки адаптации нами использованы многодневные наблюдения за динамикой показателей, отражающих функциональное состояние сердечно-сосудистой системы (ЧСС, АД, ЭКГ), энергетических процессов (температура тела) и вегетативного тонуса нервной системы (индекс Керде). У лиц с сохранными адаптационными способностями данные показатели имеют 7-дневную цикличность.

Отсутствие указанной повторяемости свидетельствует о нарушении процессов адаптации.

Применение данной методики лечения позволяет заметно уменьшить число патологических реакций ЧСС, АД и изменений ЭКГ в процессе приспособления к новым условиям и на 3 - 4 дня сократить сроки адаптации больных. Применение этого метода коррекции процессов адаптации у больных ИБС, жителей Заполярья, выезжающих на лечение в средние широты, дает высокую эффективность - 94,1% при длительности сохранения положительного терапевтического эффекта до 12 месяцев со снижением числа дней нетрудоспособности в 5 раз по сравнению с аналогичным периодом, предшествующим лечению.

Методика выполнения процедур

Больного помещают на полумягкой кушетке в условиях возможного комфорта.

Электроды с прокладками в виде ватных тампонов, смоченных теплой водопроводной водой или физиологическим раствором, располагают на область закрытых век (катод) и сосцевидных отростков (анод). Глазные электроды должны фиксироваться свободно, не оказывая давления на глаза.

Режим работы: частота импульсов тока - 30 Гц. Силу тока определяют по выявлению у больного ощущения легкой пульсации или вибрации в области век (от 2 до 15 мА). Продолжительность воздействия от 20 до 60 минут (вводная процедура - 20 минут). Процедуры отпускаются ежедневно. На курс 10 процедур.

Время назначения процедур: электросон проводится с 12.30 до 13.30.

Показания: ишемическая болезнь, стенокардия напряжения I, II и III функционального класса.

Противопоказания: хроническая ИБС, сопровождающаяся частыми приступами стенокардии напряжения и покоя, сердечной астмой, полной атриовентрикулярной блокадой, политопными частыми экстрасистолами, недостаточностью кровообращения выше II стадии. Общие противопоказания к применению физиобальнеотерапевтических процедур.

Математические методы обработки

хронобиологической информации

В распоряжении врача-хронотерапевта, как правило, имеется лишь небольшое количество (4 - 8 измерений) значений изучаемых во времени физиологических показателей. Эти наборы значений показателей называются хронограммами.

Методы обработки хронограмм включают в себя методы моделирования, среди которых наибольшую известность и распространение получил косинор-анализ, методы, использующие теорию распознавания образов, а также простейшие статистические подходы.

    Косинор-анализ. Идея метода состоит в  приближении  хронограмм

наилучшей (по методу наименьших квадратов) косинусоидой вида:

                  V(t) = M + A cos (w x t + фи).

    Параметры этой косинусоиды имеют ясный  содержательный  смысл:

w - частота колебаний,  фи  -  акрофаза,  т.е.  время  наступления

максимальных  значений,  A  - амплитуда колебаний, т.е. наибольшее

отклонение  от  изолинии, M - мезор, изолиния колебаний. В случае,

                               w

когда период колебаний (T = ------)  равен  24 часам,  M  является

                            2 x пи

средним  арифметическим  значением  хронограмм.  После   получения

косинор-моделей  V(t) для всех хронограмм  исследователь оперирует

уже  с параметрами M, A, фи, w, получая их распределение в норме и

сравнивая    с   определениями   при   изучаемых   патологиях.   К

преимуществам  этого метода относятся хорошая, понятная клиницисту

интерпретация  получаемых  результатов,  простота  алгоритма.  Для

использования  метода  необходима  ЭВМ  с  минимальными  ресурсами

памяти  и  быстродействия.  В  принципе, возможна  программа  и на

микро-ЭВМ   типа   "Электроника   Б3-21"   и  других,  допускающих

программирование.  К  недостаткам  этого  метода относятся большая

погрешность  при  аппроксимации  малого количества наблюдений и, в

связи с этим, частая недостоверность параметров косинор-модели.

Методы, использующие теорию распознавания образов

В последнее время стали разрабатываться методы, решающие задачи диагностики в хрономедицине, не использующие при этом модели какого бы то ни было вида. Речь идет об алгоритме СИМХА (Вайсбурд, 1985), методе производных характеристик (Карп, 1979) и других. Для применения этих подходов требуется составить в соответствии с опытом хронотерапевта список признаков, по которым кодируются хронограммы (например, среднее значение хронограммы, максимальное, минимальное значение хронограммы, время наступления максимального и минимального значений и др.). Каждая хронограмма кодируется по этому списку признаков, а затем диагностика происходит с помощью тех или иных методов многомерного распознавания, строящих правила отнесения каждой конкретной хронограммы к той или иной анализируемой группе. Достоинства этих методов - в широком привлечении опыта конкретных специалистов, в интерпретируемости результатов и независимости от качества моделей. К их недостаткам относятся малая распространенность и как результат - небольшой опыт использования.

Наконец, остановимся на часто встречаемых методах группового анализа хронограмм, заключающихся в традиционных описаниях типа M +/- m каждого временного среза в изучаемых группах или в вычислении дисперсий. Последующим сравнением средних и дисперсий можно как анализировать временные срезы внутри одной группы, так и изучать межгрупповые различия. Достоинства такой обработки хронобиологических данных - ее простота, необязательность наличия ЭВМ. К недостаткам относится неадекватность такого подхода многим задачам хрономедицины, к сожалению, все-таки решаемым с ее помощью.

Таковы некоторые методы, используемые в настоящее время для обработки данных, полученных при хронобиологических исследованиях.