МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ПРИКАЗ

от 26 декабря 1988 г. N 335

О ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕРАХ ПО УСИЛЕНИЮ БОРЬБЫ

С РАСПРОСТРАНЕНИЕМ СПИД В РСФСР

Заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, приобретает все более широкое распространение в мире и оценивается Всемирной организацией здравоохранения как начавшаяся пандемия СПИД. На 30.09.88 в мире зарегистрировано 119818 случаев заболеваний СПИДом в 142 странах. За последние четыре года число людей, пораженных этим недугом, увеличилось более чем в 15 раз.

В РСФСР выявлено 2 больных (одна с летальным исходом). Количество инфицированных ВИЧ лиц возросло с 26 в 1987 г. до 61 в текущем году.

Несмотря на серьезную эпидемиологическую обстановку, органы и учреждения здравоохранения ряда административных территорий Российской Федерации не придают должного внимания организации мероприятий по предупреждению дальнейшего распространения инфекции.

Проверки показывают, что проводимые меры не обеспечивают полной защиты от распространения инфекции ВИЧ среди населения. Приказы Министерства здравоохранения СССР от 30.04.87 N 621-ДСП "О выполнении задач по борьбе со СПИД", Министерства здравоохранения РСФСР от 10.07.87 N 501 "О распространении мероприятий по борьбе со СПИД в РСФСР" и соответствующие решения коллегий реализуются формально и не в полном объеме. Имеет место недооценка значимости организации лабораторий диагностики СПИД. Большинство из них размещено в тесных, неприспособленных помещениях, затрудняющих соблюдение противоэпидемического режима и не позволяющих в полной мере использовать мощности лабораторий (Коми, Марийская АССР, Амурская, Московская области и другие).

В отдельных территориях (Вологодская, Московская) до сих пор не введены должности врача-эпидемиолога и помощника эпидемиолога в штаты отделов особо опасных инфекций для проведения эпиднадзора за выявлением инфицированных ВИЧ лиц и их контактами. Не укомплектованы штаты и лабораторий клинической иммунологии (Амурская, Калининская области, Коми АССР).

Не отлажена система забора и доставки крови для исследования, порядок обследования контактных лиц, учет контингентов риска.

Не отработано взаимодействие территориальных органов и учреждений здравоохранения с ведомственными службами, в том числе с УВД, в результате не обеспечен полный охват обследованием на ВИЧ лиц "группы риска".

Не уделяется внимание обследованию на ВИЧ гомосексуалистов в Дагестанской, Удмуртской, Кабардино-Балкарской АССР, Свердловской, Кемеровской, Новосибирской областях; наркоманов и токсикоманов в Вологодской, Псковской, Челябинской, Иркутской областях, Чечено-Ингушской АССР. Недостаточно обследуются на СПИД и больные венерическими заболеваниями. Не достигнуто стопроцентного обследования доноров.

Руководители органов здравоохранения не занимаются серьезно вопросами специальной подготовки медицинских работников по клинике, диагностике, профилактике СПИД. В результате врачи лечебно-профилактических учреждений, как правило, не обладают достаточными знаниями СПИД-маркерных инфекций, отсутствует настороженность в выявлении больных СПИД и ВИЧ-инфицированных.

Так, в Новосибирской области при анализе историй болезни больных и умерших за 1988 г. от септических состояний, пневмоний и других заболеваний неясной этиологии ни один больной не был обследован на ВИЧ-инфекцию, что свидетельствует о низкой клинической настороженности врачей общей лечебной сети.

Примером грубого нарушения в наблюдении и лечении явился случай недиагностированного при жизни СПИДа у гр. Гаевской О.В. в г. Ленинграде. Несмотря на многократные обращения за медицинской помощью в течение 7 месяцев по поводу нарастающей слабости, постоянного субфебрилитета, болей в горле, кашля, потери веса, появления кожных высыпаний, наличия лихорадки, врачи не оценили состояния больной, не провели полного клинико-диагностического обследования, не приняли мер к ее госпитализации. Это подтверждает отсутствие настороженности врачей и знаний клиники данной инфекции.

Медицинские работники на местах недостаточно уделяют внимания пропаганде здорового образа жизни, слабо используют имеющиеся средства массовой информации по профилактике СПИД.

В целях повышения эффективности мер, направленных на предупреждение распространения СПИД, приказываю:

1. Министрам здравоохранения АССР, заведующим краевыми, областными отделами здравоохранения, начальникам Главных управлений здравоохранения Мосгорисполкома, Ленгорисполкома, Мособлисполкома:

1.1. Обеспечить неукоснительное выполнение Приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 10.07.87 N 501-ДСП и решения коллегии от 31.05.88 "О выполнении мероприятий по предупреждению СПИД в РСФСР". С этой целью организовать до 01.02.89 проверку работы всех лечебно-профилактических учреждений по данному вопросу и принять безотлагательные меры по устранению выявленных недостатков.

1.2. Во всех лечебно-профилактических учреждениях провести до 01.02.89 и в последующем ежегодно семинары по клинике, диагностике ВИЧ-инфекции в соответствии с действующими Методическими рекомендациями, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения СССР от 10.06.85 N 776 (Приложение 1), по прилагаемому учебному плану (Приложение 2).

1.3. Обеспечить обязательное обследование на наличие ВИЧ-инфекции лиц в соответствии с "Перечнем заболеваний, при которых необходимо обследование на ВИЧ-инфекцию" (Приложение 3).

1.4. Взять под личную ответственность получение направляемого Минздравом РСФСР оборудования иммуноферментной диагностики и обеспечение в двухдневный срок развертывания лабораторий диагностики СПИД с максимальным использованием их мощностей.

1.5. Обеспечить взятие материала на СПИД патологоанатомами при вскрытии всех лиц, умерших от инфекционных, паразитарных заболеваний, сепсиса.

1.6. Усилить взаимодействие с органами внутренних дел по выявлению лиц, относящихся к группам "повышенного риска", с целью обязательного обследования этих контингентов на ВИЧ.

1.7. Запретить трансфузии крови и ее препаратов больным без наличия строгих клинических показателей.

1.8. Организовать централизованный сбор и доставку в лаборатории диагностики СПИД крови в условиях холодового режима.

1.9. Активизировать санитарно-просветительную работу по профилактике СПИД и пропаганде здорового образа жизни, используя все средства массовой информации.

1.10. Настоящий Приказ довести до сведения всех медицинских работников.

2. Главным государственным врачам АССР, краев, областей, Москвы, Ленинграда:

2.1. Организовать четкий учет контингентов "повышенного риска" заражения и их лабораторное обследование на ВИЧ.

2.2. Обеспечить срочное (по телефону, телетайпу) представление в Минздрав РСФСР информации о каждом случае выявления серопозитивных к ВИЧ с положительным результатом иммуноблотинга.

2.3. Усилить контроль за соблюдением противоэпидемического режима в лабораториях диагностики СПИД.

3. Главному управлению учебных заведений Минздрава РСФСР (т. Мутовину Г.Р.):

3.1. Принять дополнительные меры по подготовке врачей всех специальностей на курсах повышения квалификации факультетов усовершенствования врачей при медицинских институтах по вопросам диагностики и профилактики СПИД.

3.2. Совместно с главным инфекционистом Минздрава РСФСР т. Никифоровым В.Н. организовать в I - II кварталах 1989 г. зональные выездные циклы по клинике, диагностике, профилактике и лечению СПИД для врачей инфекционистов административных территорий.

4. Главному инфекционисту Минздрава РСФСР т. Никифорову В.Н.:

4.1. Организовать ежегодные циклы тематического усовершенствования "ВИЧ-инфекция" для главных инфекционистов городских, краевых, областных отделов здравоохранения, минздравов автономных республик (Приложение 4).

5. Принять к сведению, что:

5.1. Приказами по Главному управлению здравоохранения Ленгорисполкома от 15.10.88 N 500 и Минздрава РСФСР от 14.11.88 N 933/Л виновные лица строго наказаны, разработаны меры, направленные на устранение недостатков в профилактике СПИД и порядке передачи информации.

5.2. Прокуратура Ленинграда приняла к производству материалы о случае летального исхода от СПИД гр. Гаевской О.В.

6. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителей министра здравоохранения РСФСР т. т. Ноговицыну Э.А. и Акулова К.И.

Министр

А.И.ПОТАПОВ

Приложение 1

к Приказу Минздрава РСФСР

от 26 декабря 1988 г. N 335

Приложение 1

к Приказу Минздрава СССР

от 10 июня 1985 г. N 776

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА <*>

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

--------------------------------

<*> Методические рекомендации составлены В.П. Сергиевым, В.Г. Феденевым - Министерство здравоохранения СССР; Р.И. Хаитовым, О.Ф. Ереминой - Институт иммунологии Минздрава СССР.

1. ВВЕДЕНИЕ

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), клинические проявления которого выражаются в фатальных "оппортунистических" инфекциях (вызванных условно-патогенными возбудителями) и высокой частоте обычно редко встречающихся злокачественных опухолей, впервые зарегистрирован в США в 1981 году.

До последнего времени диагноз СПИД устанавливали по критериям, разработанным Центром по контролю болезней США. Главными маркерами СПИД служат: опухоли (саркома Капоши у лиц моложе 60 лет, лимфома головного мозга), "оппортунистические" инфекции (простейшие, гельминты, грибки, бактерии, ряд вирусов).

Окончательный диагноз СПИД может быть установлен только после оценки современными методами иммунного статуса больных.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ

В настоящее время СПИД зарегистрирован в 40 странах Америки, Западной Европы, Азии и в Австралии. Более 80% выявленных случаев СПИД приходится на США. Считается, что эпидемической территорией по СПИД является Центральная Африка, откуда болезнь в последние годы была занесена через Гаити в США и Европу. Больше всего новых случаев СПИД выявляется в США (8397 больных), Заире, Замбии, Уганде.

В Западной Европе выявлено около 800 случаев СПИД, больше всего во Франции (260 случаев), в ФРГ (135 случаев) и Великобритании (108 случаев).

В настоящее время наблюдается рост количества случаев СПИД в США, Франции, Англии, Дании, ФРГ. В Европе 18% из числа больных СПИД составляют африканцы. СПИД занесен в Европу переселенцами из Африки и туристами. Практически все случаи СПИД в Европе зарегистрированы в столицах государств.

В Европе, Канаде, Австралии и США самую большую группу больных СПИД (70%) составляют гомосексуальные и бисексуальные мужчины. В гетеросексуальные группы риска входят наркоманы, употребляющие наркотики внутривенно, больные гемофилией, леченные концентратом фактора крови VIII или IX (который является смешанным продуктом крови, полученным от не менее 2000 доноров), реципиенты крови, женщины, бывшие в интимном контакте с мужчинами, больными СПИД, дети родителей, входящих в группу риска. Во всех этих группах, составляющих 27%, до половины больных - женщины.

В странах Центральной Африки и в Гаити эпидемиология СПИД носит иной характер. В этих странах группы риска отсутствуют. СПИД болеют мужчины, женщины (средний возраст 30 - 40 лет) и дети (соотношение больных мужского и женского пола 50:50), болезнь передается гетеросексуальным половым путем у людей, ведущих беспорядочный образ жизни (важный фактор - проституция), а также через нестерильные иглы, шприцы и медицинские инструменты. Отмечено, что в Заире нет наркоманов и гомосексуалистов среди больных СПИД.

Доказано, что СПИД вызывается Т-лимфотропным (поражающим Т-лимфоциты) вирусом LAV/HTLV-III, который передается половым путем, нестерильными иглами, при переливании контаминированной крови и продуктов крови, внутриутробно, при повторном использовании нестерильных инструментов для прокалывания и надрезания кожи.

Показана трансмиссия вируса СПИД при переливании цельной крови, плазмы, факторов свертывания VIII и IX, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Прогревание плазмы при 56 °C инактивизирует вирус.

3. КЛИНИКА

Все клинические проявления СПИД обусловлены дефицитом Т-клеточного иммунитета. В табл. 1 суммирована наиболее характерная клиническая картина СПИД:

Таблица 1

Симптомы, подозрительные на СПИД:

Хроническая диарея (не менее 2 мес.)

Необъяснимое снижение веса тела (10% и более)

Длительная необъяснимая лихорадка

Пневмония неясной этиологии, устойчивая к стандартной терапии

Лимфопения

Опухоли:  Саркома Капоши у людей моложе 60 лет

          Лимфома головного мозга

          Ангиобластическая лимфоаденопатия

Инфекции: 1. Простейшие и гельминты

          Пневмония, вызванная

          Токсоплазмоз      - пневмония и поражение ЦНС

          Криптоспоридиоз   - поражение кишечника

          Стронгилоидоз     - пневмония, поражения ЦНС,

                              диссеминированные инфекции

          2. Грибки

          Кандидиаз         - поражение кишечника

          Криптококкоз      - поражение ЦНС, легких,

                              диссеминированные инфекции

          Аспергиллус       - пневмония

          3. Бактерии

          "Атипичный" микобактериоз, вызываемый видами,

          отличными от туберкулеза и лепры

          4. Вирусы

          Из семейства HTLV - вирус HTLV-III - этиологический

                              фактор СПИД

          Цитомегаловирус   - поражение легких, ЖКТ, ЦНС

          Герпес            - поражение легких, слизистых, ЖКТ

          Паповавирус Эпштейн-Барра

Хотя при СПИД наиболее часто встречаются пневмония, вызванная Pneumocystis carinii и саркома Капоши, симптоматика СПИД довольно разнообразна. Множество проявлений болезни затрудняет диагностику СПИД, которая невозможна без оценки иммунного статуса больных.

У пациентов со СПИД могут наблюдаться несколько типов течения заболевания. "Легочный тип" - включает гипоксемию, боль в груди, рассеянные легочные инфильтраты на рентгеновских снимках. Как уже упоминалось, наиболее часто встречающейся инфекцией в Северной Америке и Европе является пневмония, вызываемая Pneumocystis carinii, после лечения которой встречается большой процент рецидивов. Кроме Pneumocystis carinii аналогичную картину в легких вызывает Legionella heumophylia или цитомегаловирус (ЦМВ).

Поражения ЦНС при СПИД имеют место в 30% случаев заболевания и протекают, в основном, в 4 формах:

1. Абсцессы, вызванные Toxoplasma gondii, криптококковый менингит, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, подострый энцефалит, возникающий, возможно, из-за цитомегаловирусной инфекции.

2. Опухоли, например первичная и вторичная лимфома головного мозга.

3. Сосудистые осложнения (небактериальный тромботический эндокардит и церебральная геморрагия, связанная с тромбоцитопенией).

4. Недиагносцированные поражения ЦНС с очаговыми мозговыми повреждениями и самоограничивающимся асептическим менингитом.

"Желудочно-кишечный тип" с диареей и потерей веса сопровождается энтеритом, вызванным инфекцией Cryptosporidium и другими микроорганизмами.

Следующий тип СПИД ассоциирован с так называемой "лихорадкой неизвестного происхождения" - сопровождается потерей веса, недомоганиями и слабостью. Диссеминированная инфекция Mycobacterium avium intracellulare отмечена в костном мозге, лимфоузлах и в образованиях печеночной биопсии у многих пациентов со СПИД.

Большинство больных в дальнейшем подвержены повторному заражению, либо рецидивирующему, либо вызванному другим инфекционным возбудителем.

Более 30% случаев СПИД, описанных в Северной Америке и Европе, связаны с саркомой Капоши. Это заболевание гистологически не отличается от обнаруженной прежде саркомы Капоши в США и в Африке, однако имеются клинические отличия. Традиционная саркома Капоши обычно поражает нижние конечности, а при СПИД саркома связана с лимфоузлами, слизистой поверхностью и висцеральной оболочкой, носит диссеминированный характер.

Пациенты с обычной саркомой Капоши, как правило, не испытывают болезненных ощущений при заболевании, и их опухоль реагирует на облучение и химиотерапию. У пациентов со СПИД течение саркомы Капоши гораздо более агрессивно. Хотя с помощью химиотерапии и облучения и были достигнуты определенные результаты, многие клиницисты избегают этих воздействий, чтобы не вызвать ухудшения иммунологического состояния пациентов.

ВОЗ большое значение уделяет следующим клиническим проявлениям СПИД, которые рекомендуется использовать для контроля и диагностики СПИД:

I. Заболевания, связанные с иммунодефицитами с умеренной возможностью предсказания.

А. Злокачественные новообразования:

1. Саркома Капоши у людей моложе 60 лет (гистология).

2. Лимфома головного мозга (гистология).

Б. Инфекции:

1. Инфекции простейшими и гельминтами.

а) пневмонии, вызванные Pneumocystis carinii (гистология и микроскопия мазков, отпечатков или бронхиальных смывов);

б) токсоплазмоз, вызывающий пневмонию или инфекцию ЦНС (гистология и микроскопия мазка);

в) криптоспоридиоз, кишечная форма, вызывающая диарею длительностью более месяца (гистология или микроскопия стула);

г) стронглиоидоз, вызывающий пневмонию, инфекцию ЦНС или рассеянную инфекцию (гистология).

2. Грибковые инфекции:

а) кандидиаз, вызывающий расстройства функции пищевода (гистология, микроскопия - обнаруженные с помощью эндоскопии бляшки на эритематозной слизистой основе);

б) криптококкоз, вызывающий следующие инфекции: легочную, ЦНС и рассеянную (культура, антигенное распознавание, гистология, препарат CSF, изготовленный с помощью индийской туши).

3. Бактериальные инфекции:

"Атипичный" микобактериоз (вызывается видами, отличными от возбудителей туберкулеза и проказы), вызывающий рассеянную инфекцию (культура).

4. Вирусные инфекции:

а) цитомегаловирус, вызывающий следующие инфекции: легочную, ЖКТ и ЦНС (гистология);

б) вирус Herpes simplex, вызывающий хроническую инфекцию слизистого покрова с язвами, персистирующими в течение месяца и более, а также рассеянную инфекцию (культура, гистология, цитология);

в) прогрессирующая лейкоэнцефалопатия (предполагается, что вызывается паповирусом) (гистология).

2. Вирусы семейства HTLV, вызывающие злокачественное перерождение Т-клеток (HTLV-I и HTLV-II), и HTLV-III, разрушающий Т-хелперы.

II. Критерии исключения.

А. Наличие предшествующей иммуносупрессивной терапии перед возникновением болезни.

Б. Наличие другой, ранее существовавшей болезни, связанной с иммуносупрессией (например, врожденный иммунодефицит, лимфоретикулярные злокачественные новообразования, острое белково-калорийное голодание).

4. ИММУНОЛОГИЯ

Детально описан иммунный статус больных СПИД. Во всех случаях наблюдается избирательное поражение Т-клеточного иммунитета и Т-зависимого иммунного ответа. В-система лимфоцитов либо не изменена, либо активирована поликлонально.

При СПИД угнетен или отсутствует бластогенный ответ Т-клеток на митогены и антигены, сильно подавлены или вовсе не проявляются кожные реакции замедленной гиперчувствительности на широко распространенные антигены: туберкулин, трихофитон, стрептокиназа, кандидин и др. Как правило, у больных СПИД снижено общее число Т-клеток и очень мало хелперных (ОКТ4) Т-клеток. Поэтому СПИД называют болезнью Т-хелперов. Весьма типично для СПИД резкое снижение отношения (инверсия) хелперных (ОКТ4) клеток к супрессорным (ОКТ8). Ненормальное соотношение (дисбаланс) хелперных/супрессорных клеток обусловлено снижением числа хелперных ОКТ4-клеток и повышением (часто, но не всегда) содержания супрессорных ОКТ8-клеток. Следует отметить, что сниженное отношение ОКТ-4-, ОКТ8-клеток, менее выраженное по сравнению с больными СПИД, выявляется в группах риска и может служить прогностическим показателем на развитие СПИД. У больных СПИД наблюдается повышенный уровень сывороточных глобулинов и циркулирующих иммунных комплексов. Число естественных киллеров и продукции интерферона при СПИД снижены.

5. ДИАГНОСТИКА

Клинический диагноз полностью экспрессированного СПИД устанавливают по следующим критериям: 1) клиническая экспрессия оппортунистической инфекции и/или опухолей (саркома Капоши), В-клеточная лимфома; 2) дефицит клеточного иммунитета неизвестной этиологии (необходимо исключить врожденные и другие первичные иммунодефициты, иммунодефицитные состояния, связанные с использованием кортикостероидов, химио- и радиотерапии, голоданием, предшествующими опухолями). Наиболее характерно отсутствие кожных реакций на антигены, снижение реакции на митогены и антигены в культуре "ин витро", угнетение клеточной цитотоксичности и повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов. Важный тест на СПИД - снижение числа ОКТ4-Т-хелперов клеток (< 400/куб. мм). Очень важная инверсия соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам, т.е. при отношении числа ОКТ4 / ОКТ8 = 0,6. Вспомогательными лабораторными тестами могут служить определение повышенного содержания иммунных комплексов, интерферона, (лямбда)-тимозина.

Вирус СПИД выделен и нарабатывается в Т-клеточных культурах, разработаны диагностикумы для определения антител к вирусу СПИД на основе иммуноферментных и радиоиммунных методов.

Наиболее точно диагноз СПИД устанавливается по определению антител к вирусу LAV/HTLV-III, антигенов вируса или путем выделения вируса. Эти данные необходимы для окончательного утверждения диагноза СПИД. При выявлении подозрительного на СПИД больного для окончательной постановки диагноза необходимо прислать в Институт иммунологии Минздрава СССР (Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2, лаборатория клинической иммунологии. Тел. 111-83-30, 114-51-35) два образца крови, приготовленные следующим образом:

1. В стерильную пробирку, содержащую 0,7 мл раствора гепарина, поместить 5 мл крови. Тщательно перемешать. Раствор гепарина готовить следующим образом: в стерильных условиях к 1 мл ампулированного раствора гепарина любого производства, содержащего 5000 ед. в 1 мл, добавить 24 мл стерильного физраствора. Приготовленный раствор гепарина можно хранить в холодильнике в течение 10 дней при +4°.

Полученные образцы гепаринизированной крови должны быть доставлены в Институт иммунологии не позднее чем через 6 - 8 часов после взятия крови в охлажденном (+4 - +12°), но не замороженном состоянии (транспортировку крови желательно произвести в сумках-холодильниках).

2. В случае невозможности получения образцов крови получить в стерильных условиях по общепринятой методике сыворотку без применения консервантов. Полученную сыворотку разлить в 3 - 4 ампулы, заморозить при -20° и направить в Институт иммунологии. Транспортировку сыворотки необходимо осуществлять в термосах, сохраняющих заданную температуру.

При невозможности экстренной транспортировки образцы сыворотки следует хранить замороженными при -20°.

6. ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

Специфические методы лечения и профилактики СПИД (вакцинация) отсутствуют. Применяют противоопухолевые и противоинфекционные средства и иммуномодуляторы, содействующие усилению или нормализации Т-клеточного иммунитета (гормоны, тимуса, ростовые факторы, лимфоциты, интерферон, левамизол, изопренезин, лидометации и др.), которые оказывают значительный лечебный эффект. Показано некоторое терапевтическое действие иммуновира - противогенетического средства, введение которого больным при СПИД повышает число Т-хелперных и естественных киллерных клеток.

7. МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ ДЛЯ РАБОТНИКОВ

В связи с интенсивным международным обменом, а также торговлей препаратами крови повышается риск заноса инфекции, вызывающей СПИД. Медицинским работникам, особенно врачам, специализирующимся в области гематологии, дерматологии, венерологии, проктологии, урологии, инфекционных болезней, хирургии и онкологии, а также стоматологам и отолярингологам, необходимо знать о клинических симптомах этого опасного заболевания. Главным врачам учреждений лечебной сети необходимо проинструктировать медицинских работников о возможных случаях выявления этого заболевания. Врачи перечисленных профилей, а также другие специалисты обязаны ознакомиться с клиническими признаками заболевания и соблюдать необходимые меры предосторожности при контакте с больными, подозрительными на наличие СПИД. Принимая во внимание инфекционную природу заболевания и учитывая, что данное заболевание еще недостаточно изучено, при контакте с больными и материалом, который может служить источником заражения, необходимо соблюдать следующие условия работы:

1. Наибольшую опасность распространения инфекции представляют все ткани и жидкости организма, особенно кровь и слюна, а также экскреторные и секреторные выделения больного.

2. Самым большим является риск проникновения инфицированного материала через поврежденную кожу и слизистые оболочки. В связи с этим надо тщательно избегать случайных повреждений кожных покровов острыми инструментами, загрязненными потенциально инфицированным материалом, а также избегать контакта кожных покровов с биологическим материалом от больного СПИД.

3. Все манипуляции с больным, а также работы с биологическим материалом от больного необходимо проводить в резиновых перчатках и специальной одежде, а также соблюдать все другие меры предосторожности, предусмотренные при работе с больным вирусным гепатитом B.

4. Обязательно тщательное мытье рук после снятия перчаток и специальной одежды перед тем, как покинуть помещение, где проводилась работа с больными или с потенциально инфицированным или инфицированным биологическим материалом.

5. Образцы крови и другие биологические материалы, забранные для исследования, должны быть особо помечены в целях специального предупреждения "Осторожно - СПИД".

6. Хранение биологических материалов допускается в минимальных количествах в специально предназначенных для этой цели емкостях, банках, помеченных "Осторожно - СПИД".

7. При работе в лабораториях с материалом от больных, подозрительных на СПИД, необходимо работать в перчатках, специальной одежде, при возможности пользоваться одноразовой посудой и автоматическими пипетками. Персонал лаборатории должен знать, что он работает с подозрительным на СПИД материалом, и строго соблюдать меры предосторожности, рекомендованные для работы с материалом от больных вирусным гепатитом B. Запрещается пипетирование ртом.

8. Пробирки с кровью и другим биологическим материалом после работы должны помещаться в пластиковый пакет, предназначенный для уничтожения инфицированного материала по инструкции, которая разработана для уничтожения инфицированного вирусом гепатита B материала.

9. Использованные иглы и другой медицинский инструментарий обязательно подвергается предварительной дезинфекции на месте.

10. Врач, осмотревший больного, подозрительного на наличие СПИД, должен обеспечить предотвращение распространения возможной инфекции, поэтому больной должен быть госпитализирован в срочном порядке в отдельную палату и обеспечен индивидуальными предметами гигиены и обихода.

11. Палаты для больных СПИД должны быть специально оборудованы так, чтобы ограничить распространение инфекции, в частности при профузной диарее, а также соответствовать требованиям, которые предъявляются для больных с измененным поведением при инфекционных заболеваниях центральной нервной системы.

12. При лечении таких больных необходимо применять инструментарий для парентерального введения жидкостей и других медицинских манипуляций одноразового пользования. При отсутствии инструментария одноразового пользования, учитывая сходную эпидемиологическую картину СПИД и вирусного гепатита B, необходимо обрабатывать материал в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР от 08.07.81 N 752 "Об усилении мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами"; ОСТ 42-2-2-77 "Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы", введенный в действие Приказом Министерства здравоохранения СССР и Министерства медицинской промышленности от 08/21.02.77 N 105/96.

13. При загрязнении предметов обихода, постельных принадлежностей, спецодежды персонала и объектов окружающей среды (пол в палате, стены и др.) выделениями больного (кровь, слюна, моча и др.) необходимо провести обработку дезинфицирующими средствами (в частности, 5,25% раствором гипосульфита натрия) в соответствии с приложением 4 Приказа Минздрава СССР N 752 от 08.07.81.

8. ПОРЯДОК ИНФОРМАЦИИ О ВЫЯВЛЕНИИ БОЛЬНОГО СПИД

О выявлении больного, подозрительного на СПИД, врач медицинского учреждения обязан информировать главного врача. Главный врач учреждения, в котором выявлен больной, подозрительный на СПИД, должен сообщить немедленно о таком случае в Минздрав союзной республики, который в свою очередь информирует Главное управление карантинных инфекций Министерства здравоохранения СССР по телефону 221-34-81, ВЧ 58-955 (круглосуточно), в порядке, определенном для внеочередных донесений (Приказ Минздрава СССР от 04.08.84 N 1025), и Институт иммунологии Минздрава СССР (Москва, Каширское шоссе, 24, корп. 2, т. 111-83-33, 111-83-30, 114-51-35).

Приложение 2

к Приказу Минздрава РСФСР

от 26 декабря 1988 г. N 335

УЧЕБНЫЙ ПЛАН

ТЕМАТИЧЕСКОГО СЕМИНАРА "ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ"

Контингент - врачи общей медицинской сети

Продолжительность цикла - 3 дня (18 уч. часов)

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────┬──────┐

│ N │                   Тема занятий                      │Кол-во│

│п/п│                                                     │часов │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│1. │Этиология ВИЧ-инфекции. Иммунодефициты врожденные и  │1     │

│   │приобретенные                                        │      │

│2. │Эпидемиология ВИЧ-инфекции                           │1     │

│3. │Клиника ВИЧ-инфекции                                 │4     │

│4. │Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции                │1     │

│5. │Пневмония, сепсис, мононуклеоз, цитомегаловирусная   │4     │

│   │инфекция, саркома Капоши                             │      │

│6. │Диарейные инфекции                                   │1     │

│7. │Токсоплазмоз                                         │1     │

│8. │Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции           │1     │

│9. │Инфекционные заболевания, протекающие с лимфоденопа- │1     │

│   │тией                                                 │      │

│10.│ВИЧ-инфекция и венерические болезни                  │1     │

│11.│Грибковые поражения кожи и слизистых при ВИЧ-инфекции│1     │

├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤

│   │Всего:                                               │18    │

└───┴─────────────────────────────────────────────────────┴──────┘

Приложение 3

к Приказу Минздрава РСФСР

от 26 декабря 1988 г. N 335

ПЕРЕЧЕНЬ

ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРИ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО

ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ

В дополнение к перечню контингентов, определенных "Правилами медицинского освидетельствования на выявление заражения вирусом СПИД" от 28.08.87, обязательному обследованию по клиническим показаниям подлежат больные:

- длительно лихорадящие;

- с увеличением лимфоузлов нескольких локализаций;

- с диареей неустановленной природы;

- пневмониями, не поддающимися обычной терапии;

- саркомой Капоши и лимфопролиферативными заболеваниями;

- проградиентными заболеваниями центральной нервной системы, лимфомой мозга;

- токсоплазмозом;

- с обострениями и прогрессированием туберкулеза на фоне лечения;

- глубокими микозами и распространенным кандидозом;

- рецидивирующим герпесом, цитомегаловирусной инфекцией;

- длительно текущими заболеваниями органов женской репродуктивной системы неясного генеза;

- клиническими проявлениями заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами и указывающих на иммунодефицитные состояния.

Приложение 4

к Приказу Минздрава РСФСР

от 26 декабря 1988 г. N 335

УЧЕБНЫЙ ПЛАН

ЦИКЛА ТЕМАТИЧЕСКОГО УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ "ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ"

Контингент - главные инфекционисты городских, областных, краевых отделов здравоохранения, минздравов автономных республик

Продолжительность цикла - 2 недели (72 учебных часа)

Цель цикла - подготовка главных инфекционистов к проведению занятий по этиологии, эпидемиологии, патогенезу, клинике, диагностике, профилактике, лечению ВИЧ-инфекции с врачами общей медицинской сети

┌───┬────────────────────────────────┬───────────────────────────┐

│ N │  Наименование курса и раздела  │    Число учебных часов    │

│п/п│                                ├─────┬──────┬────────┬─────┤

│   │                                │лекц.│практ.│семинар.│всего│

├───┼────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────┼─────┤

│1. │Этиология ВИЧ-инфекции          │2    │-     │2       │4    │

│2. │Иммунодефициты врожденные и     │2    │4     │-       │6    │

│   │приобретенные                   │     │      │        │     │

│3. │Иммунологические аспекты        │2    │-     │2       │4    │

│   │диагностики ВИЧ-инфекции        │     │      │        │     │

│4. │Эпидемиология ВИЧ-инфекции      │2    │-     │2       │4    │

│5. │Патогенез ВИЧ-инфекции          │1    │-     │-       │1    │

│6. │Клиника ВИЧ-инфекции            │2    │12    │2       │16   │

│7. │Лабораторная диагностика        │1    │2     │2       │5    │

│   │ВИЧ-инфекции                    │     │      │        │     │

│8. │Патанатомия ВИЧ-инфекции        │1    │-     │-       │1    │

│9. │Пневмонии                       │2    │2     │2       │6    │

│10.│Сепсис                          │2    │2     │2       │6    │

│11.│Саркома Капоши                  │1    │-     │-       │1    │

│12.│Мононуклеоз                     │2    │2     │-       │4    │

│13.│Цитомегаловирусные инфекции     │2    │-     │-       │2    │

│14.│Прочие оппортунистические       │2    │-     │-       │2    │

│   │инфекции                        │     │      │        │     │

│15.│Токсоплазмоз                    │2    │2     │-       │4    │

│16.│Поражение нервной системы при   │2    │-     │-       │2    │

│   │ВИЧ-инфекции                    │     │      │        │     │

│17.│Особенности туберкулеза у       │2    │-     │-       │2    │

│   │больных ВИЧ-инфекцией           │     │      │        │     │

│18.│Диарейные инфекции              │2    │-     │-       │2    │

├───┼────────────────────────────────┼─────┼──────┼────────┼─────┤

│   │Всего:                          │31   │26    │14      │72   │

└───┴────────────────────────────────┴─────┴──────┴────────┴─────┘