МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

от 17 февраля 1987 г. N 236

О ДАЛЬНЕЙШЕМ РАЗВИТИИ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ В СТРАНЕ

В интересах дальнейшего развития клинической трансплантологии в стране приказываю:

1. Ввести в действие "Инструкцию по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга" и "Временную инструкцию о порядке изъятия органов и тканей у доноров-трупов", утвержденные 25 сентября 1986 г. Президентом АМН СССР и Председателем Ученого медицинского совета Министерства здравоохранения СССР, (Приложения 1, 2).

2. Предоставить право пользования указанными инструкциями нижепоименованным учреждениям здравоохранения:

2.1. Институту сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева АМН СССР.

2.2. Институту хирургии им. А.В. Вишневского АМН СССР.

2.3. Научно-исследовательскому институту трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР.

2.4. Кафедре госпитальной хирургии 1-го МОЛГМИ им. И.М. Сеченова Минздрава СССР совместно с Клинической больницей N 7 Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома.

2.5. Институту нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко АМН СССР.

2.6. Московскому научно-исследовательскому институту скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома.

2.7. Клинической больнице им. С.П. Боткина Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома.

2.8. Научно-исследовательскому нейрохирургическому институту им. Поленова Минздрава РСФСР.

2.9. Институту скорой помощи им. И.И. Джанелидзе Главного управления здравоохранения Ленгорисполкома.

2.10. Больнице скорой медицинской помощи N 27 Главного управления здравоохранения Ленгорисполкома.

2.11. Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

2.12. Вильнюсскому республиканскому центру хирургии сердца и сосудов Минздрава Литовской ССР.

2.13. 1-й Советской больнице г. Вильнюса Минздрава Литовской ССР.

2.14. Киевскому научно-исследовательскому институту клинической и экспериментальной хирургии Минздрава Украинской ССР.

2.15. Больнице скорой медицинской помощи Управления здравоохранения Киевгорисполкома г. Киева.

2.16. Киевскому научно-исследовательскому нейрохирургическому институту Минздрава Украинской ССР.

2.17. Киевской городской клинической больнице N 14 им. Октябрьской революции.

3. Возложить ответственность за организацию и контроль исполнения требований вводимых инструкций на руководителей учреждений, перечисленных в п. 2 настоящего Приказа.

4. Приказ Минздрава СССР N 191 от 15 февраля 1985 г. отменить как утративший силу.

5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на Председателя Ученого медицинского совета Минздрава СССР.

Первый заместитель Министра

О.П.ЩЕПИН

Приложение 1

к Приказу Министерства

здравоохранения СССР

от 17 февраля 1987 г. N 236

Утверждаю

Президент Академии

медицинских наук СССР

академик

Н.Н.БЛОХИН

25 сентября 1986 года

Председатель Ученого

медицинского совета

Минздрава СССР

академик АМН СССР

О.К.ГАВРИЛОВ

25 сентября 1986 года

ИНСТРУКЦИЯ

ПО КОНСТАТАЦИИ СМЕРТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ПОЛНОГО НЕОБРАТИМОГО

ПРЕКРАЩЕНИЯ ФУНКЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

1. Смерть - это состояние гибели организма как целого с полным необратимым прекращением функций головного мозга.

Решающим для констатации смерти является сочетание факта прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения.

2. Смерть констатируется на основании следующего комплекса признаков, наличие которого необходимо и достаточно для установления как факта полного прекращения функционирования головного мозга, так и необратимости этого состояния даже при искусственно поддерживаемой с помощью реанимационных мероприятий сердечной деятельности (искусственная вентиляция легких, сердечно-сосудистые стимуляторы):

2.1.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания.

2.1.2. Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания при отключении аппарата ИВЛ.

2.1.3. Атония всех мышц.

2.1.4. Исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга.

2.1.5. Устойчивое расширение и ареактивность зрачков и их фиксация в среднем положении.

2.1.6. Тенденция к гипотензии - 80 мм рт. ст. и ниже и спонтанная гипотермия.

2.2. Все указанные признаки дают основание для констатации смерти при условии, если они сохраняются неизменными в течение не менее 12 часов и если по истечении этого времени на ЭЭГ зарегистрировано полное отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга. При невозможности использования ЭЭГ срок наблюдения продлевается до 24 часов.

2.3. Использование признаков п. п. 2.1.1 - 2.1.6 в целях установления смерти возможно только при условии документированного определения причины смерти.

2.4. Признаки 2.1.1 - 2.1.6 не действительны:

- при температуре тела 32 °C и ниже;

- при наличии признаков эндо- и экзогенной интоксикации, в частности, при действии наркотических и седативных препаратов и миорелаксантов;

- у детей до 6 лет, для которых соответствующая диагностика еще не разработана.

2.5. Существенным способом констатации смерти на основании смерти мозга в случаях неясности причин этого состояния, в том числе и при подозрении на интоксикацию, является установление прекращения кровообращения в мозге по всем четырем магистральным артериям (двум сонным и двум позвоночным). В этом случае факт прекращения циркуляции крови по всем магистральным сосудам мозга устанавливается дважды с интервалом времени 30 мин. при наличии всех прочих признаков смерти мозга (п. п. 2.1.1 - 2.1.6). При этом регистрация ЭЭГ не обязательна.

3. В случаях экзогенной интоксикации после определения природы токсического вещества смерть на основании смерти мозга может быть констатирована:

3.1. При сохранении указанных выше (п. п. 2.1.1 - 2.1.6) клинических признаков в течение не менее 3 суток.

Или

3.2. При сохранении указанных выше клинических признаков (п. п. 2.1.1 - 2.1.6) в течение 24 часов после исчезновения токсических веществ в крови, что документируется данными лабораторных исследований.

Или

3.3. При наличии указанных клинических признаков (п. п. 2.1.1 - 2.1.6 и ангиографически доказанном прекращении кровообращения по 4-м магистральным сосудам в течение 30 мин.

4. В случае эндогенной интоксикации (печеночная энцефалопатия, гиперосмолярная кома, терминальная уремия и др.) диагноз смерти мозга устанавливается после принятия всех возможных мер, направленных на коррекцию метаболических нарушений. В этом случае такой диагноз устанавливается на основании п. п. 3.1 и 3.2, указанных для диагностики смерти мозга в случае экзогенной интоксикации.

5. Начало отсчета срока наблюдения устанавливается лечащим врачом и невропатологом на основании признаков 2.1.1 - 2.1.6 и данных ЭЭГ, если она регистрировалась.

6. В течение контрольного срока больной находится под постоянным медицинским наблюдением с периодичностью неврологического осмотра не реже чем 1 раз в два часа при 12- и 24-часовом сроке наблюдения и не реже 3 часов при 3-суточном сроке наблюдения.

7. Решение о наступлении смерти в форме смерти мозга принимается комиссией врачей в составе: лечащего врача-анестезиолога-реаниматолога с опытом работы по реанимации не менее 5 лет и невропатолога. При проведении специальных исследований (регистрация ЭЭГ, ангиография) в состав комиссии включается соответствующий специалист. Решение утверждается зав. отделением реанимации или лицом, его замещающим. Члены комиссии составляют и подписывают акт о констатации смерти на основании смерти мозга. В комиссию не может входить врач-трансплантолог.

8. Момент смерти отсчитывается от времени, когда по расчетам комиссии врачей истекают указанные выше сроки наблюдения.

9. После констатации наступления смерти могут быть прекращены реанимационные мероприятия и выключен аппарат ИВЛ, что осуществляет врач, лечивший больного.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ И ПОЯСНЕНИЯ ПО КОНСТАТАЦИИ

СМЕРТИ НА ОСНОВАНИИ СМЕРТИ МОЗГА

К п. 2. Возможны случаи, когда применение реанимационных мероприятий приводит к восстановлению и поддержанию сердечной деятельности и низших отделов нервной системы, но восстановления функций головного мозга не происходит и коматозное состояние оказывается необратимым. При этом необходимо различать:

1. Состояние стойкой декортикации и вегетативное состояние, когда при необратимо поврежденных высших отделах головного мозга сохраняются функции ствола мозга, ряд подкорково-стволовых или стволовых реакций, в частности, самостоятельное дыхание.

2. Состояние "смерти мозга", когда имеет место тотальная гибель всего головного мозга.

В первом случае, несмотря на необратимое повреждение высших отделов мозга, необратимое нарушение или утрату сознания, больной является живым существом со всеми вытекающими из этого последствиями, касающимися его прав и обязанностей лечащих его врачей. Во втором случае с помощью реанимационных мероприятий искусственно поддерживается сердечная деятельность и кровообращение, создающие только видимость жизни; на самом деле человек в состоянии смерти мозга мертв. Продолжение реанимации в этом состоянии фактически обеспечивает лишь перфузирование трупа и способствует ускоренному развитию тотального аутолиза головного мозга.

    К   п.   2.1.2.  Устойчивое  отсутствие  самостоятельного  дыхания  при

отключении  аппарата  ИВЛ диагностируется с помощью разъединительного теста

следующим  образом: аппарат ИВЛ отключается после часа ИВЛ чистым O , затем

                                                                   2

диффузия газа в легкие осуществляется с помощью интратрахеального катетера,

причем в легкие подается не менее 10 литров увлажненного O  в минуту. Пробы

                                                          2

артериальной   крови   забираются   до  отключения  ИВЛ  и  затем  на  фоне

разъединительного  теста  каждые  5  -  7  минут (не менее 3 капилляров) до

достижения уровня PaCO  60 мм рт. ст. (обычно это происходит в пределах  15

                      2

мин.). Если по достижении PaCO  60  мм рт. ст. видимые дыхательные движения

                              2

не    появляются,    апноэ    может    считаться   постоянным.   Проведение

разъединительного  теста допустимо только при наличии всех прочих признаков

смерти.   Появление   минимальной  дыхательной  активности  мышц  в  период

разъединительного теста требует немедленного возобновления ИВЛ.

К п. 2.1.4. При исследовании должно быть установлено отсутствие реакции зрачков на свет при устойчивом их расширении, роговичных рефлексов, окуло-цефалических рефлексов (глаза остаются в среднем положении при поворотах головы в стороны), окуло-вестибулярных реакций на калорическую пробу, рефлекса на раздражение глотки и трахеи, кардио-ингибиторных рефлексов при давлении на глазные яблоки и область каротидных синусов, реакции ритма сердца на введение атропина.

Учитывая возможность сохранения некоторых функций спинного мозга при тотальной гибели головного мозга, констатация смерти совместима с сохранением следующих спинальных рефлексов: слабых сухожильных, подошвенных защитных рефлексов в виде тройного сгибания, рудиментарных шейных рефлексов, сгибательных и разгибательных синергий ног и рук, реакции пиломоторов.

При проведении калорической пробы голова должна быть поднята под углом 30 гр. к горизонтальной плоскости, температура воды - около 0 °C, скорость введения воды шприцем - 120 мл в течение 40 - 50 сек., свободный доступ воды к барабанным перепонкам должен быть установлен обследованием наружных слуховых проходов.

К п. 2.1.6. Первые дни состояния смерти мозга артериальное давление удерживается только с помощью прессорных аминов. В последующем оно может сохраняться на уровне 80 - 90/40 - 60 мм рт. ст. и без их применения, а температура тела может спонтанно повыситься. Следует убедиться, что картина смерти мозга сохраняется и после повышения АД до нормального уровня.

К п. 2.2. Полное устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга устанавливается при обязательном выполнении следующих условий:

1. При использовании не менее 10 игольчатых электродов на скальпе, установленных по международной системе расположения электродов "10 - 20" в лобных, центральных, височных, теменных и затылочных областях и двух ушных электродов.

2. Обеспечение межэлектродного сопротивления - не менее 100 Ом и не более 10 кОм, а межэлектродного расстояния - не менее 10 см.

3. Тщательный контроль качества электродов с помощью электродного артефакта.

4. Запись на каналах с постоянной времени не менее 0,3 сек., а в части записи - 0,6 - 0,7 сек. при усилении порядка 2 - 2,5 мкв/мм и при выключенных фильтрах высоких частот (верхняя граница полосы пропускания частот - не ниже 30 Гц).

5. Использование аппаратов с не менее чем 8 каналами.

6. Регистрация ЭЭГ как в би-, так и в монополярных отведениях.

7. Параллельная с ЭЭГ регистрация ЭКГ, дыхания и контроль за другими возможными источниками артефактов (ЭМГ различных мышечных групп - дифференциация идиомускулярных подергиваний от электромиографических артефактов, вызванных нейрогенно обусловленными сокращениями мышц головы).

8. Электрическое молчание коры мозга (отсутствие физиологической активности более 2 мкв) при выполнении перечисленных условий не должно нарушаться в течение 30 мин. непрерывной регистрации, а также во время не менее чем 10 мин. стимуляции световыми вспышками, звуковыми щелчками или болевыми раздражениями. При световой стимуляции в лобных отведениях могут регистрироваться потенциалы регинограммы, что не противоречит диагнозу смерти мозга.

9. При стимуляции светом - источник вспышки находится в 20 см от глаз испытуемого, частота 1 - 4 в сек. (10 сек.); при звуковой стимуляции используются звуковые щелчки интенсивностью 100 дБ над порогом слышимости (0,0002 дин/кв. см), генерируемого стандартными фоностимуляторами при нахождении динамика у уха испытуемого, частота - 1 - 4 в сек. в течение 10 сек.; в целях болевого раздражения используется покалывание кожи иголкой и электрокожное раздражение кожи тела предплечья или голени прямоугольными импульсами тока длительностью 2 - 3 мсек., интенсивностью 5 ВА с частотой 1 - 0,5 в сек. в течение 1 сек.

Начальник Главного управления

лечебно-профилактической помощи

А.М.МОСКВИЧЕВ

Председатель

Ученого медицинского совета

О.К.ГАВРИЛОВ

Директор

НИИ реаниматологии

В.А.НЕГОВСКИЙ

                                                      "УТВЕРЖДАЮ"

                                             Зав. реанимационным отделением

                                    АКТ

               констатации смерти на основании смерти мозга

Гражданин _________________________________________________________________

N истории болезни _________________________

Наименование лечебного учреждения _________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга ____________________________

___________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

лечащего врача-анестезиолога-реаниматолога ________________________________

невропатолога _____________________________________________________________

врача-специалиста _________________________________________________________

обследовала состояние гражданина __________________________________________

и установила:

1. По состоянию сознания и целенаправленных реакций  на внешнее воздействие

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. По состоянию самостоятельного дыхания __________________________________

___________________________________________________________________________

2.1. При разъединительном тесте ___________________________________________

___________________________________________________________________________

3. По состоянию тонуса мышц _______________________________________________

___________________________________________________________________________

4. По состоянию зрачков ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

5.  По  рефлекторным  реакциям  на  внешние  воздействия,  замыкавшиеся  на

уровне  головного мозга (перечислить исследованные реакции, указать наличие

спинальных ответов) _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. При температуре тела ___________________________________________________

7. При артериальном давлении ______________________________________________

8. По данным электроэнцефалогических исследований _________________________

9. По данным ангиографии __________________________________________________

___________________________________________________________________________

10.  При  сроке наблюдения  в  течение ___________ часов  с  периодичностью

неврологических осмотров через каждые ___________ часов.

11.  С  учетом  данных   дополнительных   исследований  (токсикологических,

определения метаболизма мозга и др.) ______________________________________

___________________________________________________________________________

    Констатировала наступление смерти в форме смерти мозга

"__" _____________ 198_ г. в ___________ час. _________ мин.

Подписи:

Примечание: Заполнение п. п. 8, 9 и пункта 11 о дополнительных исследованиях производится в зависимости от констатации причины смерти и избранного режима наблюдения (см. Инструкцию).

Приложение 2

к Приказу Министерства

здравоохранения СССР

от 17 февраля 1987 г. N 236

Утверждаю

Президент Академии

медицинских наук СССР

академик

Н.Н.БЛОХИН

25 сентября 1986 года

Председатель Ученого

медицинского совета

Минздрава СССР

академик АМН СССР

О.К.ГАВРИЛОВ

25 сентября 1986 года

ВРЕМЕННАЯ ИНСТРУКЦИЯ

О ПОРЯДКЕ ИЗЪЯТИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ У ДОНОРОВ-ТРУПОВ

1. Донорами для клинической трансплантации органов и тканей могут быть лица, у которых констатирована смерть.

2. После констатации смерти на основании комплекса признаков, определяемых "Инструкцией по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга" (1986 г.), с согласия лечащего врача-реаниматолога и судебно-медицинского эксперта возможно проведение изъятия органов и тканей у донора-трупа.

3. Ответственный врач-реаниматолог медицинского учреждения, имеющего разрешение Минздрава СССР на заготовку донорского материала, должен в кратчайший срок информировать службу заготовки и типирования донорских органов (в г. Москве и Московской обл. - Всесоюзный центр консервации и типирования органов, в союзных республиках и регионах - центры трансплантации) о наличии потенциального донора.

4. При изъятии донорских органов и тканей обязательно участие судебно-медицинского эксперта 1-й или высшей категории, который несет ответственность за соблюдение судебно-медицинских нормативов.

4.1. В случае насильственной смерти донора судебно-медицинский эксперт, присутствующий при изъятии органов и тканей, производит судебно-медицинское вскрытие трупа.

5. Заготовку органов и тканей, консервацию осуществляет выездная бригада службы заготовки донорских органов (центр трансплантации), работающая круглосуточно. Служба заготовки донорских органов обеспечивается медицинским транспортом, оснащенным радиотелефонами.

5.1. Состав бригады в зависимости от вида заготовляемого донорского материала (почки, сердце, легкие, печень, эндокринные органы и др.) - 1 - 3 врача-хирурга, врач-анестезиолог, 2 операционные медицинские сестры, судебно-медицинский эксперт.

5.2. Службе заготовки донорских органов и тканей предоставляется право:

5.2.1. Определять очередность изъятия донорских органов и тканей в зависимости от состояния донора исходя из следующей последовательности: сердце, легкие, почки, поджелудочная железа, печень, эндокринные органы, роговица.

5.2.2. Распределять заготовленные органы и ткани в трансплантационные центры, производить взаимный обмен трансплантатами в соответствии с общесоюзным "листом ожидания".

5.2.3. В случаях заготовки сердца, комплекса сердце-легкие, печени транспортировать донор-труп в медицинское учреждение, имеющее разрешение на клиническую трансплантацию, и после изъятия органов транспортировать труп в лечебное учреждение, откуда он был привезен для вскрытия.

6. Тканевое типирование доноров, предварительное или на этапе изъятия, включая доставку крови, осуществляют: в г. Москве и Московской обл. - Всесоюзный Центр консервации и типирования органов НИИ трансплантологии и искусственных органов, в республиканских и региональных центрах трансплантации - их иммунологические группы или лаборатории тканевого типирования службы крови.

7. Заготовка донорских органов и тканей от доноров-трупов допустима при выполнении следующих условий:

7.1. Только в медицинских учреждениях, получивших разрешение Минздрава СССР на заготовку донорского материала.

7.2. Только в условиях операционных залов и реанимационных отделений, располагающих высококвалифицированным персоналом врачей-реаниматологов.

8. Изъятие донорских органов и тканей оформляется специальным актом, в котором отмечается по чьему разрешению, кем и каким способом изъят донорский материал, куда помещен, время начала и окончания изъятия. Акт должен быть подписан врачом-реаниматологом, судебно-медицинским экспертом, а также врачом(и)-хирургом(и), проводившими изъятие. Об изъятии донорских органов и тканей делается запись в истории болезни умершего и в акте судебно-медицинской экспертизы трупа.

9. Категорически запрещается обезображивать донор-труп при изъятии органов и тканей.

Начальник Главного управления

лечебно-профилактической помощи

А.М.МОСКВИЧЕВ

Председатель

Ученого медицинского совета

О.К.ГАВРИЛОВ

Директор НИИ трансплантологии

и искусственных органов МЗ СССР

В.И.ШУМАКОВ

ЛИСТ ОЖИДАНИЯ

Дата: месяц, год

--------------------------------

<*> К классу ургентных больных (У) относятся реципиенты, которым показана трансплантация в первую очередь, в течение месяца с момента включения в "лист ожидания", пересадка возможна без учета степени совместимости, только при наличии отрицательной прямой перекрестной пробы между донором и реципиентом (* - гломерулонефрит (ГН), пиэлонефрит (ПН), поликистоз, диабет, системная краевая волчанка).

                                    АКТ

       об изъятии органов и тканей у донора-трупа для трансплантации

1. Изъятие  донорских  органов  и  тканей  (почки,  сердце,  легкие, печень

и т.д.) ___________________________________________________________________

произведено после констатации смерти  (смерть мозга) больного по разрешению

___________________________________________________________________________

          (указать учреждение, должность, фамилию, имя, отчество)

2. Производил(и)  изъятие  донорских  органов  и  тканей  врач(и)-хирург(и)

___________________________________________________________________________

          (указать учреждение, должность, фамилию, имя, отчество)

3.   Способ    изъятия   донорских   органов   (описание   инструментальных

вмешательств и операции) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. При изъятии донорских органов и тканей присутствовали:

    - судебно-медицинский эксперт _________________________________________

    - реаниматолог ________________________________________________________

5. Куда помещены и кому переданы донорские органы и ткани

___________________________________________________________________________

6. Время начала изъятия ___________________________________________________

7. Время окончания изъятия ________________________________________________

    Подписи: Реаниматолог

             Судебно-медицинский эксперт

             Врач(и)-хирург(и)