Утверждаю

Заместитель

начальника Главного

управления карантинных

инфекций МЗ СССР

И.Д.ДРЫНОВ

30 октября 1986 года

ОРГАНИЗАЦИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ПРИ ШИГЕЛЛЕЗАХ

И САЛЬМОНЕЛЛЕЗАХ В ГОРОДСКОЙ, РАЙОННОЙ САНЭПИДСТАНЦИИ

В настоящее время система эпидемиологического надзора как "единая концепция" эффективной борьбы с инфекционными заболеваниями общепризнана и получает все большее распространение. Разработаны общие теоретические, методические и организационные основы системы (В.Д. Беляков, 1985). Предстоит разработка и внедрение эпиднадзора при конкретных инфекционных заболеваниях.

В методических рекомендациях представлены материалы об организации эпидемиологического мониторинга при шигеллезах и сальмонеллезах на уровне первичного звена санитарно-эпидемиологической службы.

Приводится описание четырех подсистем эпидемиологического мониторинга с использованием автоматизированной обработки первичной информации на микроЭВМ "Электроника ДЗ-28".

Дана оценка практического использования экспресс-диагностики, иммунофлюоресцентного метода и серологических исследований (РНГА, ИФРМА), а также пакета программ, применяемых для эпидемиологической диагностики - оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, краткосрочного прогнозирования.

Учитывая актуальность, прогрессивность и большое практическое значение предложенной системы эпидемиологического мониторинга, считаем возможным рекомендовать ее для внедрения в работу городских, районных санэпидстанций, а также использовать в учебном процессе в медицинских вузах и институтах усовершенствования врачей.

Методические рекомендации подготовлены в Кунгурской межрайонной санитарно-эпидемиологической станции Пермской области на основе пятилетнего опыта работы по организации эпидемиологического мониторинга при шигеллезах и сальмонеллезах при участии Пермской областной санитарно-эпидемиологической станции (зам. главного врача П.М. Лузин).

ВВЕДЕНИЕ

В системе мероприятий противоэпидемического и профилактического порядка эпидемиологический надзор занимает доминирующее положение.

Понятие "эпидемиологический надзор", как научная категория прошел стадию разработки, и сегодня, в современном понимании, "эпидемиологический надзор - это динамическая оценка состояния и тенденций развития эпидемического и эпизоотического при зоонозах процесса в пространстве (по территории и среди различных возрастных и профессиональных групп населения) и времени, обеспечивающая своевременное вмешательство в его ход, с целью предупреждения инфекционной заболеваемости и ликвидации отдельных инфекций, и проводимая совокупностью сил и средств, организованных в систему на основе теоретических, методических и организационных принципов современной эпидемиологии" [1].

Однако, по-прежнему, конкретизация эпидемиологического надзора для отдельных нозологических форм инфекционных болезней - остается насущной задачей науки и практики. В полной мере это следует отнести к таким инфекциям, как шигеллезы и сальмонеллезы.

"Еще в начале семидесятых годов, в период роста заболеваемости сальмонеллезами стало очевидно, что санитарно-эпидемиологическая служба, опираясь на традиционно сложившуюся практику работы, не в состоянии контролировать эпидемическую ситуацию" [7]. Аналогично складывается положение и с противоэпидемическими, профилактическими мероприятиями при шигеллезах. Создавшееся положение в первую очередь объясняется изъянами в существующей системе сбора, анализа и оценки информации об эпидемической ситуации, а также недостаточностью изучения ряда важных аспектов современной эпидемиологии шигеллезов и сальмонеллезов, в частности, сезонности в эпидемических процессах распространения инфекций и взаимосвязи эпидемического и эпизоотического процессов при сальмонеллезах.

За последние 10 - 15 лет, с учетом актуальности проблем шигеллезов и сальмонеллезов, для практической службы были разработаны и внедрены схемы оценки и анализа информации [3, 4, 7, 10].

Однако, внедрение данных схем только частично способствовало переходу к новой форме организации противоэпидемической работы на основе эпидемиологического надзора, так как методические пособия, касающиеся организации эпидемиологического надзора, предполагали использование методов исследований, обработки и анализа информации, не отвечающих современным требованиям практической эпидемиологии.

Многообразие источников инфекции (особенно при сальмонеллезах), значительное увеличение бактерионосительства и легких, а также атипичных форм шигеллезов и сальмонеллезов, определило наиболее актуальной проблемой при организации эпидемиологического надзора проблему быстрой и точной диагностики. В практических лабораториях для индикации шигелл и сальмонелл основным и единственным методом, применяемым в работе, считается бактериологический метод.

Бактериологическое исследование позволяет выделить возбудителя, определить его свойства, что имеет, несомненно, важное значение для клиники и эпидемиологии. В то же время бактериологический метод является не только дорогостоящим, трудоемким и длительным, до 4 - 5 суток исследованием, но и малоэффективным. Поэтому применение в практике одного бактериологического исследования ни в коей мере не решает проблемы лабораторного контроля, так как отсутствие оперативности в обнаружении возбудителей не позволяет своевременно проводить противоэпидемические мероприятия в очагах шигеллезов и сальмонеллезов.

Единичные серологические исследования, выполненные с диагностическими целями, не могут отразить динамику изменений гуморального иммунитета популяции "хозяина", то есть один из важных показателей естественной противоэпидемической защиты популяции человека не попадает в поле зрения эпидемиологического надзора.

Объем первичной информации - сведения о заболеваемости, результаты эпидемиологических обследований, данные лабораторных исследований, достаточно велик, что исключает своевременное и качественное проведение обработки и анализа в ручном режиме. Существующие алгоритмы оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа, математические модели прогнозирования предусматривают сложную статистическую обработку информации, поэтому даже при использовании микрокалькуляторов имеют малую возможность применения в практике.

Отсутствие эффективного анализа не позволяет своевременно и качественно сформулировать цели и задачи противоэпидемической работы при изменении эпидемической ситуации на территории, что в конечном итоге снижает результативность всех профилактических и противоэпидемических мероприятий.

СХЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ШИГЕЛЛЕЗАМИ

И САЛЬМОНЕЛЛЕЗАМИ

  ┌──────────────────┐       ┌─────────────┐     ┌──────────────┐

  │ Сбор информации  │       │  Обработка  │     │  Управление  │

  └──────────────────┘       └─────────────┘     └──────────────┘

┌─────────────────────┐     ┌───────────────┐   ┌────────────────┐

│1. Сбор информации о │ ┌──>│  Оперативный  ├──>│   Разработка   │

│состоянии заб-ти:    │ │   │    анализ:    │   │(корректировка) │

│экстрен. извещ. о    │ │   │  ежедневный,  │   │   исполнение,  │

│случаях заболеваний, ├─┤ ┌>│ еженедельный  │ ┌>│   проблемно-   │

│данные               │ │ │ └──────┬────────┘ │ │  тематических  │

│эпидемиологических   │ │ │        \/         │ │   (целевых)    │

│обслед., сведения об │ │ │ ┌───────────────┐ │ │     планов     │

│эпизоотиях сальмонелл│ │ │ │     Банк      │ │ └────────┬───────┘

└─────────────────────┘ │ │ │   информации  │ │          \/

┌─────────────────────┐ │ │ │   (массивы)   │ │ ┌────────────────┐

│2. Наблюдение за     │ │ │ └──────┬────────┘ │ │Контроль        │

│циркуляцией возбудит.│ │ │        \/         │ │исполнения,     │

│среди людей          ├─┤ │ ┌───────────────┐ │ │оценка          │

│(животных):          │ │ ├─┤Ретроспективный├─┤ │эффективности   │

│бактериологическ.,   │ │ │ │     анализ    │ │ │профилактических│

│иммунофлюоресц. м-ды │ │ │ └──────┬────────┘ │ │мероприятий     │

└─────────────────────┘ │ │        \/         │ │(обеспечивается │

┌─────────────────────┐ │ │ ┌───────────────┐ │ │эпидемиологи-   │

│3. Наблюдение за     │ │ │ │ Краткосрочный │ │ │ческим          │

│санитарно-бактериоло-│ │ │ │  прогноз до   │ │ │мониторингом по │

│гическим фоном:      │ │ └─┤    1 года,    ├─┘ │принципу        │

│исследование воды,   │ │   │в перспективе -│   │обратной связи) │

│пищевых продуктов,   ├─┤   │ долгосрочн.   │   └────────┬───────┘

│смывов бактериологи- │ │   └───────────────┘            │

│ческим, иммунофлюо-  │ │                                │

│ресцентным методами  │ │                                │

└─────────────────────┘ │                                │

┌─────────────────────┐ │                                │

│4. Серологический    │ │                                │

│надзор:              │ │                                │

│исследования в РНГА, ├─┘                                │

│ИФРМА сывороток крови│                                  │

│людей (животных)     │                                  │

└─────────────────────┘                                  │

          /\                                             │

          └──────────────────────────────────────────────┘

СХЕМА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

Для повышения эффективности эпидемиологического надзора за шигеллезами и сальмонеллезами разработана и осуществлена в практической работе система постоянного наблюдения за изменениями эпидемической ситуации по определенной программе и с определенными целями - эпидемиологический мониторинг [11, 12].

Основная цель эпидемиологического мониторинга: оперативная динамическая оценка состояния и тенденций развития эпидемического процесса. Данная оценка должна повысить вероятность своевременного вмешательства в течение эпидемического процесса с целью предупреждения заболеваемости и обеспечить контроль эффективности профилактических мероприятий, проводимых в данный период времени.

Эпидемиологический мониторинг состоит из четырех подсистем сбора информации.

1. Сбор информации о состоянии заболеваемости

Для сбора информации используются данные экстренных извещений о случаях инфекционных заболеваний, эпидемиологических обследований, клинические данные, результаты бактериологических, люминесцентных, серологических исследований. Сведения о эпизоотиях поступают от санитарно-ветеринарной службы.

2. Наблюдение за циркуляцией возбудителей среди

людей и животных

Для этой цели применяется бактериологический, иммунофлюоресцентный методы, реакция коагглютинации. Для постановки метода флюоресцирующих антител используются люминесцирующие сыворотки Зонне, Флекснер, брюшного тифа, паратифа A и B производства института имени И.Ф. Гамалеи. При появлении новых возбудителей ставится непрямой метод иммунофлюоресценции с соответствующими сыворотками.

С целью повышения чувствительности исследуемый материал подращивается на питательной среде в течение 6 - 18 часов при 37 °C. Учитывая то, что иммунофлюоресцентный метод не заменяет, а повышает эффективность и оперативность выделения возбудителей, для окончательной идентификации параллельно проводится бактериологическое исследование по полной схеме.

Реакция коагглютинации - метод, доступный любой практической лаборатории, ставится с использованием стафилококка Кована, производства НИИЭМ имени Пастера или Пермского НИИВС.

Достоинства метода иммунофлюоресценции и реакции коагглютинации:

экспрессность - предварительный результат при иммунофлюоресцентном методе выдается через 40 - 60 минут, при реакции коагглюцинации через 5 - 10 минут;

эффективность - чувствительность данных методов на 20 - 30% выше, чем при бактериологическом исследовании;

результативность - в течение часа бактериолог исследует 40 - 80 проб.

Как показала практика (в течение 5 лет выполнено более 15 тысяч иммунофлюоресцентных исследований), применение экспресс-диагностики значительно повышает результативность всех противоэмидемических и профилактических мероприятий при шигеллезах и сальмонеллезах за счет более раннего выявления источников инфекции.

3. Наблюдение за санитарно-бактериологическим фоном

внешней среды

Ежедневно санитарно-бактериологическим, люминесцентным исследованиям подвергаются вода, пищевые продукты, смывы и т.д. Для индикации шигелл и сальмонелл в воде используются мембранные фильтры по методике НИИ имени Эрисмана. С целью повышения эффективности санитарно-бактериологических методов применяются СИБ производства Горьковского НИИЭМ.

4. Серологический надзор

Серологический надзор осуществляется планомерными исследованиями сывороток крови доноров в РНГА на аппарате Такачи. Ежемесячно в РНГА исследуется 100 - 160 проб из расчета на 100 тысяч населения.

Для постановки РНГА используются эритроцитарные диагностикумы производства Ленинградского НИИВС (Зонне, Флекснер, Ньюкасль) и эритроцитарные сальмонеллезные О-диагностикумы в зависимости от эпидемической и эпизоотической ситуации.

РНГА позволяет определять, кроме суммарных антител "М" и "У" иммуноглобулины, что имеет важное клиническое и эпидемиологическое значение (проба с цистеином). Высокий уровень "У"-иммуноглобулинов указывает на активное формирование бактерионосительства, а "М"-иммуноглобулинов указывает на активизацию эпидпроцесса.

Результаты серологического надзора в сочетании с клинико-бактериологическими показателями заболеваемости позволяют определить среди населения группы риска в отношении заболеваемости шигеллезами и сальмонеллезами, дают возможность уточнить эпидемическое значение данных групп в поддержании циркуляции возбудителей и популяции человека и определить сезонность, один из параметров, характеризующих эпидемический процесс.

Как один из методов серологического надзора может быть использована иммунофлюоресцентная реакция микроагглютинации ИФРМА [9]. Реакция может проводиться в двух вариантах: прямая с люминесцирующими диагностикумами и непрямая с соответствующими бактерийными диагностикумами и антивидовой люминесцирующей сывороткой производства института имени И.Ф. Гамалеи.

Серологический надзор за динамикой изменений гуморального иммунитета животных в отношении сальмонеллезов осуществляется аналогично. В серологических реакциях исследуется 160 - 200 проб сыворотки крови животных в зависимости от эпизоотической ситуации. Пробы отбираются на мясокомбинате параллельно с забором материала для санитарно-бактериологических, люминесцентных исследований.

С учетом экспрессности и высокой чувствительности серологической реакции (РНГА, ИФРМА) данные методы используются наиболее эффективно в комплексе с методом иммунофлюоресценции или реакции коагглютинации для быстрой расшифровки и ликвидации начинающейся вспышечной заболеваемости шигеллезами, сальмонеллезами в организованных коллективах.

АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ ОБРАБОТКА ПЕРВИЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Для получения оперативной динамической оценки состояния и тенденции развития эпидемического и эпизоотического процессов, вся информация, полученная из четырех подсистем эпидемиологического мониторинга, обрабатывается по мере необходимости на микроЭВМ "Электроника ДЗ-28" с оперативным запоминающим устройством 32 или 128 Кбайт. В пакет программ, обеспечивающих обработку информации, входят разработанные в санэпидстанции программы: "Инфекция", "Санитарная бактериология", "Сезонность", "Серологический надзор", "Прогноз-1", "Прогноз-2", "Картография" [13].

Оперативная обработка данных проводится по программам "Инфекция" и "Санитарная бактериология", составленным на языке программирования "мнемокод Электроника ДЗ-28".

Программа "Инфекция" позволяет формировать на магнитной ленте файлы данных признаков случаев инфекционных заболеваний, проводить оперативный и ретроспективный анализы, получать результаты в виде стандартных таблиц. Входная информация берется из журнала регистрации экстренных извещений о случаях инфекционных заболеваний. Каждый случай заболевания может включать до 14 признаков. Количество разработок определяется в зависимости от необходимости детализации анализа. Разработки могут выдаваться в стандартном автоматизированном режиме, а также в режиме диалога.

Программа "Санитарная бактериология" используется для формирования файлов данных санитарно-бактериологических исследований питьевой воды, пищевых продуктов, смывов с объектов внешней среды. Соответствующие блоки программы проводят обработку исходных данных, выделяют количественные и качественные показатели по видам исследований с использованием стандартных или углубленных условий анализа по сочетаниям признаков, как заложенных в программу, так и по запросам специалистов. Как и в программе "Инфекция" предусмотрен просмотр результатов на экране монитора, получение печатных документов. Стандартные разработки за последние три недели поступают специалистам структурных подразделений. Статистически достоверные показатели процента неудовлетворительных исследований отображаются графически. Исходные данные берутся из журналов регистрации санитарно-бактериологических исследований воды, продуктов, смывов.

Применение экспресс-диагностики, серологических исследований и компьютерной техники позволяют оперативно и качественно проводить эпидемиологическую диагностику, обеспечивают своевременное вмешательство в течение эпидемического процесса с целью предупреждения и снижения заболеваемости.

Контроль за эффективностью проводимых профилактических мероприятий осуществляется эпидемиологическим мониторингом по принципу обратной связи, при необходимости вносятся коррективы профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Накопленная за год информация (банк данных) служит материалом для углубленного эпидемиологического анализа, прогнозирования и разработки задач, мероприятий проблемно-тематического плана работы санитарно-эпидемиологической службы.

Для углубленного эпидемиологического анализа используются, кроме программ "Инфекция" и "Санитарная бактериология", перечисленные выше программы, составленные на языке программирования "Бэйсик".

В программе "Серологический надзор" - в основе алгоритма используется методика расчета среднегеометрической величины титра антител [3].

Программа "Сезонность" - в основе алгоритма используется методика расчета показателей, характеризующих сезонность эпидемического процесса [2]. Вычисляются: индекс сезонности минус сезонная надбавка, показатель круглогодичной заболеваемости, ординары отсчета начала и окончания сезонного подъема заболеваемости. Определение параметров сезонности, с учетом результатов серологического надзора, дает возможность планирования и реализации целенаправленных мероприятий в предсезонный период, до запуска известных и неизвестных факторов и причин, обуславливающих сезонные подъемы заболеваемости шигеллезами и сальмонеллезами.

Программы "Прогноз-1", "Прогноз-2" рассчитывают показатели заболеваемости на период до 1 года с определением средней ошибки показателя (+/- м) [5, 6].

Программа "Картография" позволяет получать схему города с интенсивностью окраски отдельных участков в зависимости от отклонения заболеваемости, от уровня среднегородской или распределения каких-либо других показателей (например, процент неудовлетворительных исследований по санитарной бактериологии) [7].

При углубленном ретроспективном эпидемиологическом анализе заболеваемости определяются:

время риска - сезонность - рассчитывают параметры сезонности, показатели круглогодичной заболеваемости;

территории риска - участки, имеющие наиболее высокие уровни заболеваемости;

контингенты риска - профессиональные и возрастные группы населения, поддерживающие циркуляцию возбудителей в популяции человека;

факторы риска - причины, обуславливающие подъемы заболеваемости: ухудшение водоснабжения, качества продуктов, нарушения санитарно-противоэпидемического режима в организованных коллективах и т.п.

На основании результатов ретроспективного анализа, краткосрочного прогнозирования разрабатываются задачи и мероприятия проблемно-тематического плана работы санитарной службы, включаются необходимые мероприятия в отраслевые планы по профилактике заболеваний на предприятиях, в организациях, ведомствах.

Контроль исполнения и оценка эффективности профилактических мероприятий обеспечивается эпидемиологическим мониторингом по принципу обратной связи, то есть сбора, обработки и анализа новой информации.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беляков В.Д. "Эпидемиологический надзор - основа современной организации противоэпидемической работы". Журнал "Микробиология", 1985 г., N 5, стр. 53 - 58.

2. Беляков В.Д. "Военная эпидемиология", Л., 1976 г., стр. 143 - 149.

3. Вальвачов Н.И. "Применение простейших методов математической статистики в эпидемиологическом анализе инфекционных заболеваний". Минск, 1980 г.

4. Ливщиц М.Л., Менделенко М.М., Кузьминская Л.М. "Оперативный эпидемиологический анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями". Сборник "Острые кишечные инфекции", Л., 1978 г., стр. 17 - 20.

5. Методические рекомендации "Прогнозирование заболеваемости вирусным гепатитом". Утверждены заместителем Министра здравоохранения РСФСР Акуловым К.И., 26.04.84.

6. Методика прогноза заболеваемости по параболе второго порядка. Материалы методических пособий Ленинградского ГИДУВа, 1984 г.

7. Методические рекомендации "Картографирование при изучении кишечных инфекций". Утверждены заместителем начальника Главного санитарно-эпидемиологического управления МЗ РСФСР 10.12.74 Ивановой Л.М.

8. Рачковская Ю.К. "Некоторые аспекты эпидемиологического надзора за сальмонеллезами". Сборник "Острые кишечные инфекции", Л., 1978 г., стр. 43 - 48.

9. Ракитин П.А. "О возможности практического применения иммунофлюоресцентного метода для серологической диагностики сальмонеллезов серогрупп B у людей и животных". МРЖ. Раздел III. 1985 г., N 12, 11156.

10. Чайка Н.И., Облапенко Г.П., Геннадьева Т.Я. "Совершенствование методов лабораторной диагностики и эпидемиологического анализа кишечных инфекций", Сборник "Острые кишечные инфекции". Л., 1979 г., стр. 3 - 7.

11. Ракитин П.А., Кичигин В.А. "Результаты эпидемиологического мониторинга при некоторых кишечных инфекциях". Сборник "Острые кишечные инфекции", Пермь, 1986 г., стр. 9 - 11.

12. Ракитин П.А., Кичигин В.А. "Эпидемиологический мониторинг при сальмонеллезах". Журнал "Микробиология", 1986 г., N 11, стр. 54 - 56.

13. Кичигин В.А., Зомарев А.М., Ракитин П.А. "Применение микроЭВМ при эпидемиологическом анализе". Журнал "Микробиология", 1986 г., N 11, стр. 69 - 74.