МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

от 15 марта 1985 г. N 300

О ВВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

ДЛЯ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА

В целях совершенствования работы аллергологического кабинета утверждаю:

1. Форму карты специфического аллергологического обследования (Приложение 1).

2. Форму паспорта больного аллергическим заболеванием (Приложение 2).

3. Дополнение к перечню форм первичной медицинской документации, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения СССР N 1030 от 04.10.80 (Приложение 3).

Приказываю:

Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим (начальникам) краевых, областных и городских (городов республиканского подчинения) отделов (управлений) здравоохранения:

1. Ввести с 1 июня 1985 года карту аллергологического обследования (Приложение 1) и паспорт больного аллергическим заболеванием (Приложение 2).

2. Издать необходимым тиражом бланки форм и обеспечить ими все аллергологические кабинеты.

3. Контроль за выполнением данного Приказа возложить на начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР тов. Москвичева А.М.

Заместитель Министра

А.Г.САФОНОВ

Приложение N 1

к Приказу Министра

здравоохранения СССР

от 15 марта 1985 г. N 300

                                   ┌──────────────────────────────────────┐

                                   │КОД ФОРМЫ ПО ОКУД                     │

                                   │                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

                                   │КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО                │

                                   │                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

                                   └──────────────────────────────────────┘

──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────

       МИНЗДРАВ СССР      │           МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

──────────────────────────┤                ФОРМА N 134/У

       Наименование       │        УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 15.03.85

        учреждения        │                     N 300

──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────

                   Карта аллергологического обследования

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата ___________________________________

                          Скарификационные тесты

                     оценка реакции                          оценка реакции

тест-контр. жидкость ______________            Пыльцевые аллергены

р-р гистамина _____________________

                                       смесь деревьев _____________________

         Бытовые аллергены             смесь трав _________________________

                                       береза _____________________________

дом. пыль серия N _________________    ольха ______________________________

дом. пыль серия N _________________    лещина (орешник) ___________________

перо подушки ______________________    дуб ________________________________

библиотечная пыль _________________    клен _______________________________

___________________________________    тополь _____________________________

                                       тимофеевка _________________________

      Эпидермальные аллергены          овсяница ___________________________

                                       ежа ________________________________

шерсть овцы _______________________    мятлик _____________________________

шерсть собаки _____________________    райграс ____________________________

шерсть кошки ______________________    лисохвост __________________________

шерсть кролика ____________________    костер _____________________________

перхоть лошади ____________________    рожь _______________________________

                                       кукуруза ___________________________

         Пищевые аллергены             конопля ____________________________

                                       подсолнечник _______________________

___________________                    одуванчик __________________________

___________________                    полынь _____________________________

___________________                    лебеда _____________________________

___________________                    амброзия ___________________________

       Аллергены из насекомых

___________________

___________________

Обратная сторона ф. N 134/у

                            Внутрикожные тесты

──────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────

     Наименование     │                  Оценка реакции

      аллергенов      ├─────────────────────────┬──────────────────────────

                      │       немедленная       │       замедленная

                      ├────────────┬────────────┼────────────┬─────────────

                      │  местная   │   общая    │  местная   │   общая

──────────────────────┼────────────┼────────────┼────────────┼─────────────

______________________│____________│____________│____________│_____________

______________________│____________│____________│____________│_____________

______________________│____________│____________│____________│_____________

______________________│____________│____________│____________│_____________

                           Провокационные тесты

назальный тест                                               оценка реакции

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

конъюнктивальный тест

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

аппликационный тест

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

ингаляционный тест

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

прочие

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                                Подпись врача _____________

Приложение N 2

к Приказу Министра

здравоохранения СССР

от 15 марта 1985 г. N 300

                                   ┌──────────────────────────────────────┐

                                   │КОД ФОРМЫ ПО ОКУД                     │

                                   │                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

                                   │КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО                │

                                   │                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

                                   └──────────────────────────────────────┘

──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────

       МИНЗДРАВ СССР      │           МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

                          │                ФОРМА N 135/У

       Наименование       │        УТВ. МИНЗДРАВОМ СССР 15.03.85

        учреждения        │                     N 300

                          │

Адрес:                    │

──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────

                                  ПАСПОРТ

                    больного аллергическим заболеванием

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Дата рождения _________________ Домашний адрес и телефон __________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Больной(ая) наблюдается в аллергологическом кабинете с 19__ г.

У больного(ой) выявлена повышенная чувствительность к следующим аллергенам:

    1. Медикаменты и сыворотки.

    2. Пищевые продукты.

    3. Аллергические реакции на укусы и ужаления насекомых.

    4. Эпидермальные аллергены.

    5. Бытовые аллергены.

    6. Пищевые аллергены.

Принимает    глюкокортикоидные    гормоны    (преднизолон,    триамсинолон,

дексаметазон, ____________________) с 19__ г. (доза в сутки _____________).

Телефон аллергологического кабинета _______________________________________

Подпись врача-аллерголога ______________________

Дата составления паспорта ______________________

Приложение N 3

к Приказу Министра

здравоохранения СССР

от 15 марта 1985 г. N 300

ДОПОЛНЕНИЕ

К ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

(УТВЕРЖДЕН ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ОТ 4 ОКТЯБРЯ 1980 Г. N 1030)

Включить в перечень форм первичной медицинской документации:

┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────────┬────────┐

│ N  │           Наименование формы            │   N   │Формат│   Вид   │  Срок  │

│п/п │                                         │ формы │      │документа│хранения│

├────┼─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼────────┤

│1.  │Карта аллергологического обследования    │134/у  │А5    │бланк    │5 лет   │

│2.  │Паспорт больного аллергическим           │135/у  │А5    │бланк    │5 лет   │

│    │заболеванием                             │       │      │         │        │

└────┴─────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────────┴────────┘

Начальник Управления

медицинской статистики

и вычислительной техники

Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ