Утверждаю

Заместитель министра

К.И.АКУЛОВ

19 сентября 1984 года

Согласовано

Заместитель начальника

Главного управления

научно-исследовательских

институтов и координации

научных исследований

В.М.ХРИСТЮК

19 сентября 1984 года

РАЗРАБОТКА РАЦИОНАЛЬНЫХ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ЗАГРЯЗНЕНИЯ ВОДОЕМОВ ПАТОГЕННЫМИ

ЭНТЕРОБАКТЕРИЯМИ И ВИБРИОНАМИ В ЮЖНОЙ ЗОНЕ РСФСР

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Методические рекомендации разработаны сотрудниками Ростовского-на-Дону НИИ эпидемиологии, микробиологии и гигиены.

ВВЕДЕНИЕ

Широкое применение очистки и обеззараживания воды, а также тщательный санитарный надзор на водопроводах в нашей стране практически исключают возможность появления крупных водных эпидемий кишечных инфекций. На фоне этого большое значение в распространении инфекций приобретают открытые водоемы, особенно в появлении спорадических случаев заболеваний.

В настоящее время поверхностные водоемы все шире используются для питьевого водоснабжения, культурно-оздоровительных целей. Потребность в воде увеличивается с каждым годом, а качество ее ухудшается в связи с возрастающим сбросом хозяйственно-фекальных, промышленных и сельскохозяйственных сточных вод. Поступающие в водоем неочищенные или недостаточно очищенные сточные воды не только загрязняют воду микроорганизмами, но и увеличивают концентрацию органических веществ, что способствует дальнейшему сохранению в ней патогенной флоры.

Вопрос о роли водного фактора в передаче кишечных инфекций приобретает особое значение в условиях все возрастающего зарегулирования стока крупных рек в различных климатических зонах страны. Изменения санитарных и гидрологических условий оказывают существенное влияние на процессы самоочищения водоемов и пути распространения патогенных микроорганизмов. Поэтому оценка роли водного фактора в распространении острых кишечных инфекций в условиях зарегулированных водоемов южной климатической зоны страны представляется актуальной задачей.

Настоящие Методические рекомендации содержат материалы по влиянию гигиенических, гидрологических и природных условий зарегулированного водоема на характер водного пути распространения острых кишечных инфекций среди населения.

Рекомендации преследуют цель оказать помощь специалистам санитарно-эпидемиологического профиля в разработке рациональных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение загрязнения водоемов патогенными микроорганизмами.

В их основу положены многолетние данные изучения санитарных аспектов гидростроительства на р. Дон, гигиенических последствий зарегулирования водоема, характерных для южной зоны РСФСР, санитарного режима водоемов, эпидемиологических особенностей острых кишечных инфекций, связанных с действием водного фактора их передачи.

1. ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ЗАГРЯЗНЕНИЯ ВОДОЕМОВ

Бактериальное загрязнение открытых водоемов, включая возбудителей острых кишечных инфекций, происходит за счет поступления в водоемы:

- неочищенных или недостаточно очищенных и не обеззараженных хозяйственно-фекальных сточных вод городских и промышленных канализаций;

- сточных вод животноводческих комплексов и промышленных ферм;

- смыва с территорий населенных пунктов и мест выпаса скота;

- дренажных вод с полей орошения и фильтрации;

- выделений больных людей или бациллоносителей во время купания и других видов водопользования;

- загрязненных вод притоков первого порядка.

На примере Нижнего Дона основным источником бактериального и химического загрязнения речной воды являются недостаточно очищенные сточные воды Ростовской и Азовской городских канализаций. Так, сточные воды г. Ростова после комплексной очистки характеризуются показателями коли-индекса - до 9,38 lg, E. Coli - 9,38 lg, Str. faecalis - 7,80 lg, синегнойной палочки - 5,30 lg, Cl. perfringens - 6,17 lg, протея - 5,9 lg.

В сточных водах, прошедших очистку и обеззараживание, в 66% исследованных проб обнаруживались сальмонеллы 14 серотипов в количестве от 51 до 920 микробных тел в 1 л; основными серотипами были S. typhimurium, S. derby, S. paratyphi B, S. anatum. Менее загрязнены очищенные сточные воды Азовской городской канализации, что объясняется постоянным их гиперхлорированием. В указанных сточных водах сальмонеллы выделяются в 22% проб, при условии, что количество БГКП составляет до 3,38 lg, E. Coli - 9,38 lg, Str. faecalis от 2,96 до 6,17 lg.

В сточных водах г. Ростова-на-Дону до очистки обнаруживались НАГ-вибрионы 2 - 6, 8, 10, 14, 17, 18, 24, 27, 34 и 37-го серотипов по Саказаки, а также культуры, не типирующиеся сыворотками. После очистки НАГ-вибрионы выделены в 46% исследуемых проб.

Не менее значительным источником загрязнения реки Дон является вода притока р. Темерник, куда сбрасываются ливневые и часть сточных неочищенных канализационных вод города. На этом участке водоема постоянно высеваются патогенные энтеробактерии, НАГ-вибрионы различных серологических групп в значительном количестве.

2. ЧАСТОТА, ДИНАМИКА И СЕЗОННОСТЬ РАСПРОСТРАНЕНИЯ

МИКРООРГАНИЗМОВ НА ЗАРЕГУЛИРОВАННОМ ВОДОЕМЕ

На процессы бактериального самоочищения Нижнего Дона влияет ряд условий:

- сравнительно высокая температура воды по всей ее толще в течение большей части года, что способствует длительному сохранению и размножению патогенных энтеробактерий;

- сгонно-нагонные явления в дельте водоема за счет развитого ветрового режима, перемещающие на большие расстояния загрязнения вверх по реке (нагонные) и ухудшающие процессы самоочищения водоема в период сгонных ситуаций;

- уменьшение водности водоема, изменения сезонного и суточного уровенного режима в нижнем бьефе, ограничивающие процессы разбавления поступающих сточных вод;

- уменьшение скорости течения водоема способствует оседанию вместе со взвешенными частицами патогенных энтеробактерий, что неблагоприятно отражается на бактериальном самоочищении реки за счет исключения из этого процесса солнечной радиации, аэрации и др.

Качество воды р. Дон почти по всей длине водоема в разные сезоны года характеризуется неблагоприятными показателями и является результатом постоянного поступления в водоем значительных бактериальных загрязнений.

Ниже выпуска канализации г. Ростова н/Д в 100% отобранных проб речной воды выделяются культуры сальмонелл более 20 серотипов. В общем количестве сальмонелл преобладали серогруппа B, затем серогруппы E и C. Наиболее часто выделяются S. derby, S. typhimurium, S. anatum, S. paratyphi B, S. mission. Следует отметить, что по отдельным годам наблюдается смена серотипов. Выше города сальмонеллы обнаруживались в 36,3% проб воды. Наибольший процент выделения падает на теплые месяцы. Средние индексы сальмонелл особенно высоки осенью и зимой. Низкие индексы сальмонелл летом можно объяснить усилившимся микробным антагонизмом. В холодное время года процессы самоочищения водоема от сальмонелл идут в основном за счет разбавления сточных жидкостей и оседания бактерий со взвешенными частицами при скорости течения реки 0,2 - 0,3 м/сек.

При изучении соотношения количества сальмонелл и санитарно-показательных микроорганизмов в воде водоемов наиболее высокая степень корреляции наблюдается у сальмонелл с синегнойными палочками (r = 0,967 и 0,866; ро < 0,001). Достоверная положительная связь определена во все сезоны года с фекальным стрептококком; умеренная теснота связи отмечается между сальмонеллами и сульфитредуцирующими клостридиями и отсутствует по отношению к бактериям группы кишечных палочек (табл. 1).

Таблица 1

КОЭФФИЦИЕНТ КОРРЕЛЯЦИИ (R) МЕЖДУ САЛЬМОНЕЛЛАМИ

И САНИТАРНО-ПОКАЗАТЕЛЬНЫМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ

┌───────┬────────────┬────────────┬─────────────┬────────────┬────────────┐

│Сезоны │    БГКП    │  E. Coli   │Str. faecalis│Сульфитре-  │Синегнойная │

│ года  │            │            │             │дуцирующие  │  палочка   │

│       │            │            │             │клостридии  │            │

├───────┼─────┬──────┼─────┬──────┼─────┬───────┼─────┬──────┼─────┬──────┤

│       │  r  │  ро  │  r  │  ро  │  r  │  ро   │  r  │  ро  │  r  │  ро  │

├───────┼─────┼──────┼─────┼──────┼─────┼───────┼─────┼──────┼─────┼──────┤

│Зима   │0,119│> 0,1 │0,410│> 0,1 │0,078│> 0,1  │0,161│> 0,1 │0,635│< 0,05│

│Весна  │0,176│> 0,1 │0,176│> 0,1 │0,937│< 0,01 │0,173│> 0,1 │0,727│< 0,01│

│Лето   │0,362│< 0,02│0,193│< 0,01│0,514│< 0,01 │0,332│< 0,05│0,866│< 0,01│

│Осень  │0,139│> 0,1 │0,421│< 0,05│0,495│< 0,01 │0,585│< 0,01│0,569│< 0,01│

└───────┴─────┴──────┴─────┴──────┴─────┴───────┴─────┴──────┴─────┴──────┘

Выделение культур шигелл из речной воды составляет 12,8 +/- 2,4% от всего количества исследованных проб воды. Наиболее часто в воде обнаруживаются шигеллы Флекснера (50,0%), реже Ньюкастл (33,4%) и Зонне (16,6%). Эти микроорганизмы одинаково часто выделяются из речной воды весной и осенью, в летние месяцы обнаружение шигелл составляет 8,9 +/- 3,7% (ро < 0,05). Наряду с типичными (41,6%) выделяются атипичные формы шигелл Зонне, Флекснера и Ньюкастл.

Кроме перечисленных культур, из водоемов систематически выделяются НАГ-вибрионы. Наибольшее число культур выделяется при температуре воды 19 - 23 °С; в июле-августе количество вибрионов достигает 56,7 - 59,8%, в сентябре-октябре - снижается до 20,8 - 3,5%, в межэпидемический период (с ноября по апрель) - 1,2% (табл. 2). Из открытых водоемов высеваются преимущественно неэнтеропатогенные культуры НАГ-вибрионов - 71,63%, количество слабопатогенных составляет - 23,14%, энтеропатогенных - 5,23%.

Таблица 2

ДИНАМИКА ВЫДЕЛЕНИЯ НАГ-ВИБРИОНОВ ИЗ Р. ДОН

В ТЕЧЕНИЕ ГОДА (НВЧ/100)

┌─────────────┬─────────────────┬──────────────┬─────────────────┐

│   Месяцы    │     НВЧ/100     │    Месяцы    │     НВЧ/100     │

├─────────────┼─────────────────┼──────────────┼─────────────────┤

│январь       │-                │июль          │14,5             │

│февраль      │-                │август        │11,6             │

│март         │2,1              │сентябрь      │9,6              │

│апрель       │4,7              │октябрь       │7,3              │

│май          │11,1             │ноябрь        │5,2              │

│июнь         │13,2             │декабрь       │3,1              │

└─────────────┴─────────────────┴──────────────┴─────────────────┘

Обнаружение энтеропатогенных НАГ-вибрионов наблюдается при определенной обсемененности водоемов непатогенной вибриофлорой. Как правило, первые находки появляются, когда непатогенные НАГ-вибрионы обнаруживаются в 15% и более исследуемых проб воды. Энтеропатогенные штаммы циркулируют в июле - октябре, относятся к I группе Хейберга, преимущественно ко 2, 5, 8, 14, 18 серотипу по Саказаки. Высеваемость патогенных и слабопатогенных культур НАГ-вибрионов возрастает с повышением температуры воды. В межэпидемический период (с середины сентября до конца апреля) энтеропатогенные культуры из открытых водоемов не выделяются.

Отмечается характерная взаимосвязь между частотой обнаружения энтеропатогенных НАГ-вибрионов с уровнем воды в водоеме (табл. 3).

Таблица 3

СВЯЗЬ ЧАСТОТЫ ВЫДЕЛЕНИЯ КУЛЬТУР ЭНТЕРОПАТОГЕННЫХ

НАГ-ВИБРИОНОВ С УРОВНЕМ ВОДЫ ВОДОЕМА (Р. ДОН)

┌────────────────────┬───────────────┬───────┬──────────────┬─────────────┐

│                    │    Частота    │Уровень│Взаимодействие│  Суммарное  │

│                    │  обнаружения  │ воды  │   факторов   │   значение  │

│                    │ НАГ-вибрионов │водоема│              │анализируемых│

│                    │в воде водоемов│       │              │   факторов  │

├────────────────────┼───────────────┼───────┼──────────────┼─────────────┤

│                    │       A       │   B   │     A B      │      V      │

├────────────────────┼───────────────┼───────┼──────────────┼─────────────┤

│Значение активности │20,11          │28,3   │18,4          │66,8         │

│факторов в %        │               │       │              │             │

│Фактическое значение│7,86           │11,09  │7,21          │8,72         │

│критерия Фишера для │               │       │              │             │

│данной выборки      │               │       │              │             │

│Критическое значение│4,67           │4,67   │4,67          │3,41         │

│критерия Фишера для │               │       │              │             │

│данной выборки при  │               │       │              │             │

│ро = 0,95           │               │       │              │             │

└────────────────────┴───────────────┴───────┴──────────────┴─────────────┘

Длительному сохранению указанных микроорганизмов в речной воде способствует высокая температура водных масс в течение семи месяцев вегетационного периода, а систематическое их обнаружение значительно выше основных источников бактериального загрязнения свидетельствует о том, что на зарегулированном водоеме под влиянием нагонных ситуаций патогенная микрофлора распространяется вверх по течению. Это положение необходимо учитывать при гигиенической и эпидемиологической оценке зарегулированного водоема.

3. ВЛИЯНИЕ ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ НА РАСПРОСТРАНЕНИЕ

КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

В группе населенных пунктов, расположенных в дельте изучаемого водоема, заболеваемость брюшным тифом в 5,1 - 10,7 раза выше, чем в отдаленных, не связанных с водоемами и составляет 60% всех регистрируемых заболеваний, хотя проживает в них лишь 16% населения района. В этих населенных пунктах отсутствуют характерные для брюшного тифа сезонные подъемы заболеваемости. Острые кишечные заболевания, вызываемые НАГ-вибрионами, носят выраженный сезонный характер. Максимальное число заболеваний (98,4%) формируется с мая по октябрь.

Процент регистрации очагов вибрионовыделения у жителей прибрежных пунктов в 5,9 раза выше, чем среди населения, не пользующегося водой открытых водоемов. В целом инфицированность населения патогенными вибрионами в пунктах с водопользованием из открытого водоема почти в 14 раз выше, чем в других и в 3 - 4,5 раза выше, чем по району в целом. При эпидемиологическом анализе в 96% случаев установлена связь инфицирования с использованием речной воды для хозяйственно-бытовых и питьевых целей.

При дисперсионном анализе вероятность заболеваний, вызываемых НАГ-вибрионами, в 68,5% случаев связана с наличием энтеропатогенных вибрионов в воде водоема при температуре +19 °С и выше (табл. 4).

Таблица 4

СВЯЗЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВЫЗЫВАЕМЫХ НАГ-ВИБРИОНАМИ, С ЧАСТОТОЙ

ИХ ОБНАРУЖЕНИЯ В ВОДОЕМЕ И ТЕМПЕРАТУРОЙ ВОДЫ

┌───────────────┬────────────────┬───────────┬──────────────┬─────────────┐

│               │     Частота    │Температура│Взаимодействие│  Суммарное  │

│               │   обнаружения  │   воды    │   факторов   │   значение  │

│               │энтеропатогенных│ водоемов  │              │анализирующих│

│               │  НАГ-вибрионов │           │              │   факторов  │

│               │     в воде     │           │              │             │

├───────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤

│               │       A        │     B     │     A B      │      V      │

├───────────────┼────────────────┼───────────┼──────────────┼─────────────┤

│Значение       │29,8            │31,8       │6,8           │68,5         │

│активности     │                │           │              │             │

│факторов в %   │                │           │              │             │

│Фактическая    │16,09           │17,19      │3,69          │12,3         │

│значимость     │                │           │              │             │

│критерия Фишера│                │           │              │             │

│для данной     │                │           │              │             │

│выборки        │                │           │              │             │

│Критическое    │8,40            │8,40       │8,40          │5,18         │

│значение       │                │           │              │             │

│критерия Фишера│                │           │              │             │

│для данной     │                │           │              │             │

│выборки при    │                │           │              │             │

│ро = 0,95      │                │           │              │             │

└───────────────┴────────────────┴───────────┴──────────────┴─────────────┘

Обеспечение доброкачественной питьевой водой в теплый период года населения прибрежных сел и хуторов водоочистными установками типа "Струя" и "МАФС" при осуществлении необходимых противоэпидемических и профилактических мероприятий снижает заболеваемость брюшным тифом в течение года более чем в 3 раза, а показатель вибриовыделения - в 8 раз по сравнению с предшествующими периодами наблюдения.

4. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ ИЗУЧЕНИЯ

ЗАРЕГУЛИРОВАННОГО ВОДОЕМА И ПРОФИЛАКТИКА РАСПРОСТРАНЕНИЯ

ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ ВОДНЫМ ПУТЕМ

4.1. Организация и методы лабораторного контроля

Санитарно-микробиологическая оценка поверхностных вод и источников централизованного водоснабжения в зоне зарегулированного водоема включает определение как санитарно-показательных, так и патогенных энтеробактерий.

Комплекс исследований включает определение следующих видов бактерий и показателей их содержания в воде:

1. Общего количества аэробных мезатрофных и мезофильных бактерий, определяемых при температурах +20° и +37°;

2. Бактерий группы кишечных палочек, фекальных кишечных палочек;

3. Энтерококков;

4. Бактерий протея;

5. Синегнойной палочки;

6. Сальмонелл;

7. Шигелл;

8. Холерных и неагглютинирующихся вибрионов.

Учет общего количества сапрофитных микроорганизмов следует проводить на мясо-пептонном агаре после инкубации 48 часов при t = 20 - 22 °С и 24 часа при t = 37 °С согласно "Методическим указаниям по санитарно-микробиологическому анализу воды поверхностных водоемов". М., 1981.

Бактерии группы кишечных палочек (БГКП) определяют титрационным методом с применением лактозопептонной среды с индикатором в трех параллельных рядах с дальнейшим высевом на среду Эндо. Параллельно делается высев по одной петле в пробирки с желчно-лактозным бульоном с бриллиантовым зеленым (при t = 44 +/- 0,5 °С) для выделения фекальных кишечных палочек (ФКП) и выявления свежего фекального загрязнения водоема. Определение индекса БГКП и ФКП проводится по специальным таблицам.

    Из  двух основных  видов  энтерококков,  Str.  faecalis и Str. faecium,

фекальный  стрептококк  имеет  несомненное  индикаторное  значение, являясь

показателем свежего фекального загрязнения. Этот микроорганизм определяется

титрационным  методом  с использованием жидкой щелочно-полимиксиновой среды

накопления Г.П. Калины. При исследовании объемов воды 10,0 и 100,0 мл посев

следует  проводить  в  среду  двойной  концентрации,  остальные  (1,0  мл и

                -2    -3

разведение до 10  , 10  ) - в среду обычной концентрации. Через 48 часов из

пробирок,  в  которых  отмечено  помутнение и изменение цвета среды, делают

высев    на    плотную   молочно-ингибиторную   среду.   Отмечают   наличие

аспидно-черных колоний, круглых, с металлическим блеском. Другие колонии не

учитывают.   Принадлежность  выделенных  микроорганизмов  к  Str.  faecalis

подтверждают микроскопией.

Для выделения количественного учета и изучения видовой принадлежности протеев в чистых водах следует использовать специальную методику, включающую титрационный метод с применением среды накопления П-1 и дифференциальной среды П-2, разработанных Г.П. Калиной. Для обнаружения протеев в загрязненных водах, содержащих данные микроорганизмы в больших количествах и поэтому не требующих предварительного посева в среду накопления, следует применять плотную среду Гивенталь в модификации, в состав которой входит 1,5-процентный мясо-пептонный агар, маннит - 1%, бромтимоловый синий - 0,01%, химическое вещество "Прогресс" (20-процентный раствор вторичных алкилсульфатов натрия) - 0,2%, полимиксин - 75 - 100 ЕД/мл. На этой среде бактерии рода Proteus не разлагают маннит, поэтому колонии вырастают синевато-зеленого цвета. Последующую идентификацию проводят общепринятыми методами.

Количество синегнойных бактерий следует проводить с применением новой селективной среды с пропанидом. На 100 мл расплавленного агара Мартена, остуженного до 70 - 75 °С, добавляют 0,2 - 0,3 мл 3,4-дихлорпропионанилида (пропанид), среду энергично размешивают и разливают в чашки Петри. На поверхности среды вырастают крупные, плоские, полупрозрачные, сероватого цвета слизистые колонии. Агар вокруг колоний окрашивается в различные оттенки зеленого цвета - от синевато-зеленого до зеленовато-желтого. Принадлежность выросших бактерий к виду Ps. aeruginosa подтверждают наличием цитохромоксидазной активности; оксидацией без ферментации на среде Хью-Лейфсона, редукцией ТТХ, разложением ксилозы и т.д. согласно Методическим рекомендациям "Использование усовершенствованной питательной среды для выделения и идентификации синегнойных бактерий". М., 1978.

Выделение сальмонелл осуществляется с применением магниевой среды накопления. Воду умеренно загрязненного водоема исследуют в количестве 1000 мл в 5 порциях по 200 мл или 10 по 100 мл. При высокой степени обсеменения исследуют дополнительно 5 порций по 20 мл и 5 - по 2,0 мл или 10 порций по 10 мл и 10 - по 1,0 мл воды. Посевы в этих случаях проводят в равные объемы магниевой среды двойной концентрации. Если вода малозагрязнена, рекомендуется применять магниевую среду обычной концентрации, а объем исследуемой пробы может быть увеличен до 2000 мл и 3000 мл, разделенных на порции по 200 мл. НВЧ сальмонелл в 1 л определяется по специальным таблицам.

Для выделения шигелл из воды используют 2 среды накопления: селенитовый бульон и среду с охмеленным суслом. Посев воды в селенитовый бульон: к 500 мл исследуемой воды добавляют равное количество основного раствора (буфера) и 40 мл 10-процентного раствора натрия кислого селенисто-кислого. Посев воды в среду с охмеленным суслом (по С. Данон-Моше и Ю.Г. Талаевой): к 125 мл охмеленного сусла добавляют 6,3 г пептона и кипятят на медленном огне в течение 5 мин. Остужают, приливают 500 мл исследуемой воды, 15 капель 20-процентного раствора NaOH, доводя рН до 7,8, добавляют 8,7 мл 0,1-процентного раствора бриллиантового зеленого. Посевы инкубируют при температуре 37 °С в течение 18 - 20 часов, затем делают высев на ЭМС-агар (агар с эозиновым метиленовым синим) или бактоагар Плоскирева с антибиотиками и без них. Чашки с посевами инкубируют при температуре 37 °С в течение 18 - 20 часов. С каждой чашки снимают подозрительные на шигеллы колонии в пробирки с дифференциально-диагностическими средами. Окончательное определение биохимических и серологических свойств проводят по действующим инструкциям МЗ СССР.

Бактерии группы кишечной палочки, фекальные кишечные палочки, энтерококки, протей, синегнойную палочку можно выделять из воды водоемов мембранных фильтров.

Санитарно-бактериологическое наблюдение за вибриофлорой открытых водоемов следует проводить в соответствии с "Инструктивно-методическими указаниями по профилактике, лабораторной диагностике, лечении и борьбе с холерой", М., 1975. В дополнение необходимо учитывать возможные отклонения морфологии колоний вибрионов от типичных форм:

1. Голубые округлой формы колонии с выпуклым мутным центром в виде пуговицы 1,5 - 1,8 мм в диаметре.

2. Менее прозрачные или непрозрачные с гладкими ровными краями хорошо эмульгирующиеся в физиологическом растворе белого, желтоватого или кремового оттенка размером от 1 до 2,2 мм.

3. Мелкие точные голубые колонии диаметром 0,3 - 0,5 мм или такого же размера, но более плоские непрозрачные колонии голубые или белые, иногда вросшие в агар.

4. Шероховатые и складчатые колонии разной величины белые, желтоватые, часто вросшие в агар, а также пигментированные, коричневого цвета колонии, плохо эмульгирующиеся в физиологическом растворе. Летом холерные и НАГ-вибрионы наиболее часто образуют типичные колонии или колонии 1-го типа. В зимний период вибрионы образуют колонии 1-го, 2-го и 4-го типа.

Учитывая многообразие колоний, с каждой чашки следует снимать 10 - 20 подозрительных колоний и агглютинировать их с холерными "О" и "РО" - сыворотками.

Для оценки эпидемической значимости культур НАГ-вибрионов следует проводить определение их энтеропатогенности в соответствии с Методическими рекомендациями, утвержденными Минздравом СССР в 1979 г.

4.2. Организация санитарного надзора за водоемами

Для установления роли водоема в возникновении заболеваний и проведения комплекса оперативных мероприятий необходимо постоянно осуществлять сбор и обработку информации о санитарно-химическом, бактериологическом состоянии водной среды и заболеваемости ОКИ среди населения.

Слежение за санитарно-гигиеническим фоном осуществляют санитарно-эпидемиологические станции совместно с ведомственной службой водопровода.

В соответствии с "Правилами охраны поверхностных вод от загрязнения сточными водами" 1166-74 устанавливаются постоянные точки отбора проб у пунктов водопользования и проводят:

1. Систематическое (плановое) изучение санитарно-химического и санитарно-бактериологического состава воды водоемов в местах интенсивного водопользования, водозаборов хозяйственно-питьевых и технических водопроводов, размещения пляжей, пионерских лагерей, спортивных баз и баз отдыха, выпуска в водоем сточных вод.

2. Систематическое изучение эффективности очистки и обеззараживания сточных вод различного характера, поступающих в водоем.

3. Кратность и объем проводимых исследований на водоеме и по сточным водам следует исходить из конкретной санитарной и эпидемиологической ситуаций. Однако минимальная кратность изучения должна составлять по одному циклу изучения в осенний и зимний периоды года, в теплое время года - 3 цикла изучения, весной - 1 цикл изучения.

4. Санитарно-химическое изучение следует проводить в объеме принятого кратного анализа (рН, кислородный режим, биогенные элементы, специфические ингредиенты - СПАВ, ядохимикаты, нефть и нефтепродукты).

5. Все исследования следует проводить с учетом гидрологических и природно-климатических факторов и, в первую очередь:

- исследования в период нагонных (максимальных) ситуаций;

- исследования в период сгонных ситуаций;

- исследования придонных слоев воды и ила.

Изучение влияния животноводческих комплексов на санитарное состояние водоема проводится согласно Методическим рекомендациям, утвержденным Минздравом СССР в 1981 г.

6. Оперативное слежение за динамикой выделения возбудителей дизентерии, брюшного тифа, сальмонеллезов и НАГ-вибрионов, в том числе энтеропатогенных. Сигналом к появлению в водоемах энтеропатогенных НАГ-вибрионов служит обнаружение НАГ-вибрионов более чем в 15% исследуемых проб.

7. По мере выделения и типирования возбудителей ОКИ из воды открытых водоемов составляется характеристика типового пейзажа циркулирующих возбудителей в данном водоеме. Она систематически пополняется при анализе ежемесячной и годовой высеваемости. Эти данные являются фоном для анализа заболеваемости.

4.3. Слежение за заболеваемостью

острыми кишечными инфекциями

Анализ осуществляется путем сопоставления данных регистрации заболеваемости острыми кишечными инфекциями с "нормативным" уровнем, а также с числом заболевших за определенный промежуток времени (предшествующий день недели, аналогичный день предыдущей недели, по неделям). "Нормативный" уровень заболеваемости определяется для отдельных территорий (населенный пункт в целом, отдельные районы и микрорайоны), возрастных и социальных групп взрослого и детского населения. После вычисления "нормальных" уровней производится их сопоставление с фактической заболеваемостью. Проводят сопоставление уровня заболеваемости населения на территориях, пользующихся водой водоемов с уровнем заболеваемости других участков, отличающихся только характером водопользования.

Систематически осуществляется слежение "за инфицированностью" населения и отдельных его групп возбудителями ОКИ по данным бактериологических исследований населения с диагностической и профилактической целью, контактных в эпидочагах.

Для большей наглядности при слежении за заболеваемостью санитарный врач и эпидемиолог используют с этой целью картографический метод. На схеме населенного пункта отмечают территории, население которых пользуется водой открытого водоема для питьевых и хозяйственных целей. На карту наносятся эпидемические очаги и данные наблюдения за выделением из водоема различных видов патогенных и условно патогенных микроорганизмов, санитарно-химического состояния водоема, о нарушениях на водоеме (аварийный сброс сточных вод).

Пользуясь этими материалами, проводят анализ заболеваемости с учетом инкубационного периода, неодинакового для разных инфекционных заболеваний (для брюшного тифа от 7 до 30 дней, дизентерии от 3 до 7 дней, холеры от нескольких часов до 5 дней и т.д.).

4.4. Оценка эпидемической ситуации и роли водного фактора

в распространении острых кишечных инфекций

При оценке динамики эпидемического процесса, как правило, выявляются изменения его интенсивности (подъем или снижение заболеваемости). Подъем заболеваемости может быть с превышением и без превышения "нормативного" уровня. Превышение "нормативного" уровня свидетельствует о влиянии на эпидемический процесс существенных изменений санитарно-гигиенических или природно-климатических условий.

Повышенный уровень заболеваемости может держаться в течение разных периодов времени в зависимости от срока действия происшедших изменений санитарно-гигиенических и природно-климатических условий. Рост заболеваемости может быть по отдельным районам (микрорайонам) и группам населения. Необходимо выяснить причины такого положения и принять необходимые меры.

Одномоментный подъем заболеваемости во всем городе или в некоторых его районах может быть связан с использованием инфицированной воды при нарушении режима эксплуатации или авариях на водопроводных и канализационных сооружениях и сетях.

Подъем заболеваемости в пределах одного района большого города может быть обусловлен локальной вспышкой водного характера в различных учреждениях и коллективах.

При подъеме заболеваемости возрастает значение эпидемиологического обследования очагов, особенно в первые дни роста заболеваемости.

Необходимо определение наиболее пораженных возрастных и социально-профессиональных групп населения, территорий и объектов. Полученные данные сопоставляют с особенностями обеспечения населения и отдельных его групп водопользованием. При этом используют схемы водоснабжения и канализации различных территорий города, результаты систематического наблюдения за санитарно-гигиеническим фоном.

К действию водного фактора передачи инфекции следует также относить случаи заболевания у больных, купающихся (с учетом инкубационного периода) в открытых водоемах, если исключены другие возможные заражения.

Водный путь распространения заболеваний может также подтверждаться при использовании количественных статистических методов анализа (дисперсионный анализ). Для его проведения необходимы данные о заболеваемости (результирующий признак) и не более 3-х факторов (качество воды по бактериологическим показателям: коли-титр, выделение патогенных энтеробактерий и т.д.). Расчет проводится по методике, описанной Немчиновым В.С., 1967 г.

При установлении причин повышенной заболеваемости, в том числе роли водного фактора, проводят оперативные противоэпидемические и ограничительные мероприятия, направленные на предотвращение распространения инфекции и нейтрализацию выявленных факторов передачи.

Усиливается бактериологический контроль за водой технических и питьевых водопроводов, усиливается режим хлорирования на водопроводных и канализационных очистных сооружениях. Устанавливаются дополнительные точки отбора проб и, прежде всего, в районе сброса хозяйственно-бытовых сточных вод. В 2 - 3 раза возрастает кратность бактериологических исследований воды водоемов и сточных вод. По эпидемиологическим показаниям вводится временное запрещение всех видов водопользования водой открытых водоемов.

При оценке эффективности проводимых мероприятий учитывают:

а) снижение заболеваемости населения, пользующегося водой водоемов за определенный период, либо одинаковый ее уровень в сопоставлении с заболеваемостью территорий с удовлетворительным водоснабжением;

б) улучшение санитарно-химических и бактериологических показателей качества воды.

Постоянное наблюдение за санитарным режимом водоема в течение года, увеличение плотности наблюдения в период сезонного повышения заболеваемости, выявление источников загрязнения и степени их эпидемической опасности служат основой планирования перспективных оздоровительных мероприятий.