Утверждаю

Заместитель Министра

здравоохранения СССР

П.Н.БУРГАСОВ

14 декабря 1983 г. N 28-6/31

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ИММУНОГЛОБУЛИНОПРОФИЛАКТИКЕ ГЕПАТИТА A

Разработаны в Государственном научно-исследовательском институте стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича Минздрава СССР.

Утверждены Ученым Советом ГИСК им. Л.А. Тарасевича 28 марта 1983 г.

Введение

В настоящее время практически повсеместно в общей структуре заболеваемости вирусными гепатитами наиболее высок удельный вес гепатита A. Учитывая принадлежность гепатита A к группе кишечных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, несомненно, что ведущая роль в его профилактике принадлежит последовательному улучшению санитарно-гигиенических условий быта и трудовой деятельности населения. Наряду с этим достаточно эффективной мерой предупреждения распространения гепатита A является иммуноглобулинопрофилактика (ИГП).

Многочисленные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом, показавшие выраженную эффективность этого мероприятия, явились основанием для внедрении ИГП гепатита A в практику здравоохранения. Начиная с 1967 г., в соответствии с Приказом Минздрава СССР N 14 от 07.01.1967 в СССР осуществлялась, так называемая, предсезонная ИГП гепатита A, при которой препарат в объеме 1,0 мл рекомендовалось вводить детям от 6 мес. до 10 лет в сроки, предшествующие сезонному подъему заболеваемости гепатитом A. Хотя это мероприятие систематически и во все возрастающих объемах проводилось на протяжении 14 лет на всех территориях страны независимо от уровня заболеваемости гепатитом A, тем не менее, оно существенно не сказалось на показателях заболеваемости этой инфекцией. Возможно, это было следствием того, что на отдельных территориях сроки организации мероприятия и его объемы были недостаточно эпидемиологически обоснованы; используемые дозировки препарата были однозначными для детей различного возраста, а частота аппликаций препарата одним и тем же детям существенно варьировала. Так, широко практиковалось введение препарата в мае, т.е. за 4 - 5 месяцев до начала сезонного подъема заболеваемости, так наз. кампании предсезонной профилактики в отдельных республиках начинались в августе и заканчивались в ноябре-декабре; зачастую иммуноглобулин вводился дважды в течение года. Это приводило к тому, что к 10 годам жизни многие дети получали препарат до 10 - 12 раз, а иногда и более. На ряде территорий использовали необоснованно уменьшенные дозировки иммуноглобулина, при этом прививками охватывались все детские контингенты независимо от уровня заболеваемости гепатитом A в той или иной возрастной группе. Изложенное привело к эпидемиологически необоснованному использованию иммуноглобулина, что, естественно, сказывалось на эффективности ИГП. В целях ограничения такой практики Приказом Минздрава СССР N 752 от 08.07.81 регламентировано применение иммуноглобулина только по эпидемическим показаниям, когда серопрофилактике подлежат восприимчивые лица, контактировавшие с заболевшим гепатитом A в эпидемических очагах в течение 7 - 10 дней с момента выявления больного.

Общеизвестно, что система противоэпидемических мероприятий, реализуемых в борьбе с инфекционными заболеваниями, базируется на таких особенностях эпидемиологии, как уровень и возрастная структура заболеваемости в пределах конкретной территории, сезонность, интенсивность очаговости, т. наз. периодичности (цикличности) и пр. Гепатиту A также присуще неравномерное распределение заболеваемости не только в пределах административной территории, но и в ее отдельных регионах. Наиболее поражаемым гепатитом A контингентом являются дети, причем имеются особенности в преимущественном поражении детей из числа различных возрастных групп, которые на территории отдельных союзных республик практически формируют общереспубликанские показатели заболеваемости этой инфекцией. Так, в республиках Средней Азии в общей структуре заболевших гепатитом A преобладают дети ясельного возраста, тогда как в Прибалтийских республиках и Европейской части СССР - дети более старшего возраста (старшие дошкольники и школьники начальных классов). При этом практически повсеместно частота случаев заболеваний среди "организованных" дошкольников выше, чем среди детей, не посещающих детские дошкольные учреждения. Различается и характер очаговости гепатита A, т.к. интенсивность формирования эпидемических очагов, их сезонная динамика зависят как от уровня заболеваемости в целом, так и от особенностей возрастной структуры заболевших. Эти данные должны учитываться при организации всей системы мероприятий по борьбе с гепатитом A и в том числе ИГП.

Наряду с этим следует также учитывать и потенциальные профилактические возможности иммуноглобулина, введение которого обеспечивает формирование пассивного иммунитета, существенно отличающегося от поствакцинального, в первую очередь, по длительности протективного действия. Общеизвестно, что эффективные вакцины обеспечивают напряженный иммунитет, защищая от заболевания 80 - 90% привитых в течение длительного времени, тогда как профилактические возможности иммуноглобулина ограничены, обеспечивая защиту большинства привитых лишь в течение 3 - 4 месяцев при условии введения оптимальных возрастных дозировок. Поэтому не оправдано отождествлять тактику ИГП с вакцинопрофилактикой, стремясь получить максимальный профилактический эффект за счет максимально широкого охвата ИГП детских контингентов.

В связи с изложенным ИГП гепатита A следует рассматривать лишь как меру, проведение которой оправдано в период наиболее интенсивного формирования эпидемических очагов инфекции среди наиболее поражаемых этой инфекцией детских контингентов. Такая тактика использования иммуноглобулина согласуется с тактикой использования этого препарата во многих странах мира, а также с рекомендациями ВОЗ по его применению с целью профилактики гепатита A.

Оправдано также подчеркнуть, что ИГП является лишь составной частью комплекса противоэпидемических мероприятий, почему сама по себе не может решить проблему профилактики гепатита A, хотя эпидемиологически обоснованное использование иммуноглобулина может существенно повысить эффективность профилактических мер и способствовать снижению заболеваемости этой инфекцией.

Данные методические указания разработаны на основании комплекса эпидемиологических, иммунологических и вирусологических исследований, выполненных по заданию Минздрава СССР с целью упорядочения ИГП.

1. Тактика иммуноглобулинопрофилактики (ИГП) на территориях

с различным уровнем заболеваемости гепатитом A

Как известно, показатели заболеваемости гепатитом A в основном формируются за счет показателей заболеваемости детей в возрасте от 0 до 14 лет. При этом в структуре заболеваемости детей можно выделить наиболее поражаемые гепатитом A возрастные группы, показатели заболеваемости в которых наиболее высоки. Анализ возрастной структуры заболеваемости гепатитом A свидетельствует о том, что наиболее поражаемыми контингентами в пределах отдельных союзных республик являются дети в возрасте от 1 года до 3 лет (Таджикская и Туркменская ССР), от 1 года до 6 лет (Узбекская, Киргизская и Казахская ССР), от 3 до 6 лет (Грузинская, Азербайджанская, Армянская ССР), от 6 до 10 лет (РСФСР, УССР, БССР) и от 7 до 14 лет (Литовская, Латышская и Эстонская ССР). При этом следует иметь в виду, что на отдельных административных территориях союзных республик, естественно, могут иметь особенности преимущественного поражения гепатитом A тех или иных возрастных групп.

Основным критерием при определении тактики применения ИГП прежде всего являются показатели заболеваемости наиболее поражаемых контингентов, а также показатели интенсивности формирования эпидемических очагов гепатита A среди "организованных" дошкольников и учащихся школ.

Анализ данных изучения эффективности ИГП среди наиболее поражаемых контингентов на территориях, контрастных по уровню заболеваемости гепатитом A, проведенный с помощью оценки эпидемиологической рентабельности профилактических мероприятий, позволил обосновать дифференцированный подход к тактике ИГП на отдельных территориях в зависимости от уровня заболеваемости этой инфекцией среди детских контингентов.

1.1. Территории, в пределах которых показатели заболеваемости в наиболее поражаемых группах детского населения не превышают 5 на 1000 (это соответствует показателям заболеваемости до 4 на 1000 детей от 0 до 14 лет).

На таких территориях, как правило, наиболее поражаемыми гепатитом A контингентами являются дети от 7 до 11 лет. При указанном уровне заболеваемости отмечается сравнительно невысокая пораженность детских дошкольных учреждений (ДДУ) и школ (до 40%), причем эпидемические очаги гепатита A в 60 - 70% случаев представлены единичными заболеваниями. Важно также отметить, что по данным контролируемых исследований коэффициент эффективности массовых кампаний ИГП на указанных территориях составлял около 30 - 40%, т.е для предупреждения 1 - 2 случаев заболевания при показателях заболеваемости 5 на 1000 необходимо ежегодно прививать около 1000 детей, что, естественно, приводит к необоснованно широкому охвату детских контингентов прививками, а главное - не сказывается существенным образом на показателях заболеваемости гепатитом A. В связи с этим, как одномоментно проводимые широкие кампании ИГП, так и применение препарата в очагах инфекции (ввиду низкой очаговости гепатита A) на данных территориях являются эпидемиологически нерентабельными мероприятиями, поэтому проведение ИГП на указанных территориях не рекомендуется.

На этих территориях возможно выборочное использование ИГП в неблагополучных по заболеваемости гепатитом A ДДУ или школах. При этом, естественно, следует учитывать их санитарно-гигиеническое состояние, полноту изоляции групп в ДДУ, заболеваемость кишечными инфекциями и т.п., т.е. основываясь на потенциальной возможности реализации фекально-орального механизма передачи возбудителя гепатита A в детском коллективе.

1.2. Территории, в пределах которых показатели заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах детского населения колеблются от 5 до 12 на 1000 (это соответствует показателям заболеваемости 4 - 8 на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет).

Учитывая обширность территории с данными уровнями заболеваемости, поражаемость отдельных возрастных групп достаточно неравномерна, однако на большинстве из них наиболее часто болеют гепатитом A дети в возрасте от 3 до 6 лет. На таких территориях пораженность ДДУ и школ более высокая, чем на территориях первого типа (до 50 - 60%). Однако в 40 - 50% случаев в ДДУ и школах также регистрируются, как правило, эпидемиологически не связанные между собой единичные случаи заболевания, что, естественно, исключает целесообразность охвата прививками всех посещающих их детей. Анализ материалов, характеризующих формирование эпидемических очагов на этих территориях в группах ДДУ и классах школ, свидетельствует о том, что множественные очаги гепатита A с повторными случаями заболевания регистрируются лишь в 20 - 35% групп ДДУ или классов школ, причем, как правило, около 90% из них возникают в период сезонного подъема заболеваемости гепатитом A, т.е. с сентября по февраль месяцы.

Поэтому на таких территориях введение иммуноглобулина наиболее оправдано только общавшимся с заболевшим в пределах одной группы ДДУ или одного класса школы в период с сентября настоящего по февраль последующего года. Введение препарата контактировавшим с заболевшим в эпидемических очагах должно осуществляться как можно раньше и не позднее 2 - 3 суток с момента выявления больного, так как введение препарата в более отдаленные сроки с момента выявления заболевшего значительно снижает профилактическую эффективность ИГП. Естественно, по мере увеличения показателей заболеваемости среди поражаемых возрастных групп эпидемиологическая рентабельность ИГП будет возрастать. В то же время, для территории, где показатели заболеваемости приближаются к 5 на 1000 наиболее поражаемых контингентов, эта мера для значительной части учреждений будет избыточной вследствие высокого процента эпидемических очагов с 1 случаем болезни. Поэтому при таких показателях заболеваемости оправдано выборочное использование ИГП, в первую очередь, в наиболее неблагополучных по заболеваемости гепатитом A ДДУ или школах на основе данных эпидемиологического анализа заболеваемости.

1.3. Территории, в пределах которых показатели заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах детского населения выше 12 на 1000 (это соответствует показателям заболеваемости выше 8 на 1000 детей в возрасте от 0 до 14 лет).

На данных территориях наиболее поражаемыми гепатитом A возрастными группами являются дети от 1 года до 6 лет. На таких территориях в силу практически повсеместного и при этом одномоментного формирования эпидемических очагов гепатита A в ДДУ с множественными повторными случаями заболевания, особенно в период сезонного подъема заболеваемости этой инфекцией, наиболее эффективно одномоментное введение иммуноглобулина в начале сентября "организованным" детям, т.е. в период формирования детских коллективов, совпадающий с началом сезонного подъема заболеваемости гепатитом A. По данным контролируемых исследований коэффициент эффективности ИГП на таких территориях составляет около 60 - 70%. При этом, учитывая, что выраженный эффект ИГП регистрируется в первые 3 месяца после введения препарата, срок проведения этого мероприятия должен быть максимально коротким, не превышая 10 - 15 дней. Следует отметить, что практически при таком проведении ИГП удается охватить до 50 - 60% "организованных" дошкольников и до 70 - 80% учащихся начальных классов, что обеспечивает снижение заболеваемости среди этих контингентов в 2 - 3 раза. Так наз. "допрививка" детей, отсутствовавших в учреждении в день проведения ИГП, эпидемиологически нецелесообразны.

В республиках Средней Азии, учитывая высокий удельный вес многодетных семей, целесообразно осуществлять одномоментное введение иммуноглобулина дошкольникам, не посещающим ДДУ, в те же сроки, что и "организованным" детям. С целью проведения ИГП в сжатые сроки оправдано введение препарата безыгольными инъекторами БИ-3.

Схема тактики применения ИГП в зависимости от показателей заболеваемости гепатитом A среди наиболее поражаемых этой инфекцией контингентов представлена в таблице.

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬───────────────┐

│    Показатель    │        Тактика применения ИГП        │Срок проведения│

│  заболеваемости  │                                      │               │

│    в наиболее    │                                      │               │

│    поражаемых    │                                      │               │

│возрастных группах│                                      │               │

├──────────────────┼──────────────────────────────────────┼───────────────┤

│Менее 5 на 1000   │Применение ИГП эпидемиологически      │Не проводится  │

│                  │нерентабельно                         │               │

│От 5 до 12 на 1000│Введение препарата только общавшимся  │С сентября     │

│                  │с заболевшим в пределах группы ДДУ или│по февраль     │

│                  │класса школы не позже 2 - 3 суток     │               │

│                  │с момента выявления заболевшего       │               │

│12 и более на 1000│Одномоментное введение иммуноглобулина│Сентябрь       │

│                  │"организованным" дошкольникам или     │               │

│                  │учащимся начальных классов школ       │               │

│                  │в течение 10 - 15 дней                │               │

└──────────────────┴──────────────────────────────────────┴───────────────┘

2. Дозы иммуноглобулина

В условиях серии контролируемых эпидемиологических опытов установлено, что оптимальной прививочной дозой 10% коммерческого иммуноглобулина для детей дошкольного возраста является 0,75 мл препарата, а для школьников начальных классов - 1,5 мл. Эти дозировки в целом соответствуют рекомендациям ВОЗ о целесообразности использования 0,02 - 0,12 мл иммуноглобулина на 1 кг веса прививаемых.

3. Кратность введения иммуноглобулина

При планировании проведения ИГП следует учитывать полученные в последние годы данные о том, что введение иммуноглобулина сопровождается образованием сывороточных анти-гамма-глобулинов. При этом установлено, что многократное введение препарата (более 4 раз) одним и тем же детям за счет образования высоких титров антител к иммуноглобулину приводит к резкому снижению эффективности ИГП. Это диктует необходимость ограничения кратности введения иммуноглобулина в течение жизни ребенка не более 4 раз с интервалами между прививками не менее 1 года. В связи с этим, необходимо отмечать каждое введение иммуноглобулина в прививочной карте ребенка с точной регистрацией даты введения, дозы и серии препарата.

Предлагаемая тактика дифференцированного подхода к проведению ИГП на различных территориях страны позволяет существенно ограничить кратность введения иммуноглобулина, в первою очередь, за счет резкого ограничения возрастных групп, подлежащих прививкам, введения иммуноглобулина в эпидемических очагах гепатита A только в течение 6 месяцев, а также за счет одномоментного введения препарата не более 50 - 70% детей, подлежащих ИГП, при сохранении достаточно высокого эффекта мероприятия.

4. Использование безыгольных инъекторов для введения иммуноглобулина позволяет не только резко снизить затраты времени и материальных сил на проведение ИГП, в первую очередь, на территориях третьего типа, но, что не менее важно, исключает возможность распространения кровяных инфекций, и в первую очередь, гепатита B. Введение иммуноглобулина безыгольным инъектором БИ-3 осуществляется внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы. При этом доза 1,5 мл вводится в разные ягодицы двумя "выстрелами" по 0,75 мл. Доза 0,75 мл вводится при использовании сопла для внутримышечного режима при пробойной силе струи прибора 30 - 40 листов газетной бумаги.

5. Применение ИГП среди взрослых контингентов

В настоящее время известны случаи высокой заболеваемости гепатитом A среди студентов строительных отрядов, учащихся старших классов, участвующих в сельскохозяйственных работах, и других контингентов, выезжающих в неблагополучные по заболеваемости этой инфекцией районы. Учитывая имеющийся отечественный и зарубежный опыт профилактики гепатита A среди подобных контингентов, можно рекомендовать вводить лицам из их числа иммуноглобулин непосредственно перед выездом в неблагополучные районы в объеме 4 мл. При этом препарат можно вводить также безыгольным инъектором четырьмя "выстрелами" (по 1,0 мл в обе ягодицы и в предплечья обеих рук).

В заключение следует отметить, что при составлении конкретных планов противоэпидемических мероприятий в борьбе с гепатитом A практические органы здравоохранения, основываясь на местных эпидемиологических особенностях этой инфекции, должны избрать наиболее рациональное применение ИГП, руководствуясь основными принципами к выбору тактики применения этого мероприятия, изложенными в данных методических указаниях.