Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 // Технорма.RU

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

от 4 октября 1980 г. N 1030

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения, утверждаю:

Перечень и образцы форм первичной медицинской документации (Приложение к Приказу).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных республик, Президенту Академии медицинских наук СССР, начальнику IV Главного управления:

1.1. Ввести в действие в учреждениях здравоохранения не позднее 31.12.81 медицинскую документацию, утвержденную Приказом.

1.2. Обеспечить тиражирование утвержденных форм медицинской документации и снабжение ими учреждений здравоохранения республик и подведомственных учреждений.

1.3. Издать необходимым тиражом перечень форм медицинской документации, утвержденный настоящим Приказом, с целью обеспечения им учреждений здравоохранения союзных республик и подведомственных учреждений.

1.4. Разрешить при наличии на 31.12.81 большого запаса бланков форм первичной медицинской документации, утвержденных ранее, временное их использование до 31.12.82.

1.5. Запретить вводить и использовать формы первичной медицинской документации, не утвержденные Минздравом СССР, и вносить какие-либо изменения в перечень и формы документов, утвержденные Министерством здравоохранения СССР.

2. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко тов. Серенко А.Ф.:

2.1. Организовать до 1 января 1981 г. в институте Всесоюзный регистр форм первичной медицинской документации и представить на утверждение проект положения о его работе.

2.2. Обеспечить размещение заказа на изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации в производственном объединении ВНИИ медицинской и медико-технической информации и в срок до 1 февраля 1981 г. осуществить рассылку наборов Министерствам здравоохранения союзных республик.

2.3. Обеспечить методическую помощь Министерствам здравоохранения союзных республик при введении новой документации.

3. Директору производственного комбината ВНИИ медицинской и медико-технической информации тов. Городскому Л.Н. обеспечить в срок до 1 января 1981 г. изготовление 120 наборов образцов форм первичной медицинской документации.

4. Начальнику Главного управления материально-технического снабжения тов. Астахову Н.А. в октябре 1980 г. выделить ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко 2,0 тонны бумаги и 1,0 тыс. листов фольги для издания форм первичной медицинской документации.

5. Директорам: ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко тов. Серенко А.Ф., общей и судебной психиатрии им. Сербского тов. Морозову Г.В., ЦНИИ стоматологии тов. Рыбакову А.И., начальнику Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковному Г.Ф. до 1 июля 1981 года разработать и утвердить методические рекомендации по применению форм первичной медицинской документации.

6. С 31.12.81 считать утратившим силу Приказ Министра здравоохранения СССР от 16 июля 1954 г. N 130-М "О сокращении внутриведомственной статистической отчетности и упорядочении учета в органах, учреждениях и предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР" и другие приказы Министерства здравоохранения СССР, изданные до 01.10.80, в части утверждения форм первичной медицинской документации, за исключением приказов Минздрава СССР, которыми утверждены для проведения экспериментальных работ временные учетные формы, срок применения которых не истек до 01.10.80.

7. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника Управления медицинской статистики и вычислительной техники тов. Церковного Г.Ф.

Министр

Б.В.ПЕТРОВСКИЙ

Приложение

к Приказу Минздрава СССР

от 4 октября 1980 г. N 1030

ПЕРЕЧЕНЬ

ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

┌────┬─────────────────────────────────────────┬───────┬──────┬─────────┬────────┐

│ N │ Наименование формы │ N │Формат│ Вид │ Срок │

│п/п │ │ формы │ │документа│хранения│

├────┼─────────────────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

│ │ 1.1. Медицинская учетная документация, │ │ │ │ │

│ │ используемая в стационарах │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│1. │Журнал учета приема больных и отказов │001/у │А4 │Журнал в │25 лет │

│ │в госпитализации │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│2. │Журнал учета приема беременных, рожениц │002/у │А4 │-"- │50 лет │

│ │и родильниц │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│3. │Медицинская карта стационарного больного │003-1/у│А4 │Тетрадь │25 лет │

│ │ │ │ │8 стр. │<*> │

│ │ │ │ │ │ │

│4. │Медицинская карта прерывания беременности│003-1/у│А4 │Тетрадь │5 лет │

│ │ │ │ │4 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│5. │История родов │096/у │А4 │Тетрадь │25 лет │

│ │ │ │ │8 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│6. │История развития новорожденного │097/у │А4 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│7. │Температурный лист │004/у │А4 │бланк │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│8. │Лист регистрации переливания │005/у │А5 │-"- │-"- │

│ │трансфузионных сред │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│9. │Журнал регистрации переливания │009/у │А4 │Журнал в │5 лет │

│ │трансфузионных сред │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│10. │Журнал записи оперативных вмешательств │008/у │А4 │-"- │пост. │

│ │в стационаре │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│11. │Журнал записи родов в стационаре │010/у │А4 │-"- │25 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│12. │Журнал учета сбора ретроплацентарной │006/у │А4 │-"- │5 лет │

│ │крови │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│13. │Журнал отделения (палаты) для │102/у │А4 │-"- │-"- │

│ │новорожденных │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│14. │Протокол на случай выявления у больного │027-2/у│А4 │бланк │-"- │

│ │запущенной формы злокачественного │ │ │ │ │

│ │новообразования │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│15. │Выписка из медицинской карты │027-1/у│А4 │-"- │10 лет │

│ │стационарного больного злокачественным │ │ │ │ │

│ │новообразованием │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│16. │Лист основных показателей состояния │011/у │А4 │-"- │25 лет │

│ │больного, находившегося в отделении │ │ │ │ │

│ │(палате) реанимации и интенсивной терапии│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│17. │Лист основных показателей состояния │012/у │А4 │-"- │25 лет │

│ │больного, находившегося в отделении │ │ │ │ │

│ │(палате) реанимации и интенсивной терапии│ │ │ │ │

│ │кардиологического отделения │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│18. │Протокол (карта) патолого-анатомического │013/у │А4 │-"- │10 лет │

│ │исследования │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│19. │Направление на патолого-гистологическое │014/у │А5 │-"- │1 год │

│ │исследование │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│20. │Журнал регистрации поступления и выдачи │015/у │А4 │Журнал в │5 лет │

│ │трупов │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│21. │Акт констатации биологической смерти │017/у │А5 │бланк │25 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│22. │Карта учета изъятия тканей │018/у │А5 │бланк │5 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│23. │Извещение о случае пересадки органа │019/у │А5 │-"- │10 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│24. │Паспорт на гомотрансплантант │020/у │А5 │-"- │1 год │

│ │ │ │ │ │ │

│25. │Карта донора (трупа) │021/у │А5 │-"- │5 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│26. │Журнал учета замороженного костного │022/у │А4 │Журнал │3 года │

│ │мозга, находящегося на хранении │ │ │в обложке│ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│27. │Журнал учета костного мозга, │023/у │А4 │-"- │-"- │

│ │заготовленного для консервации │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│28. │Журнал учета консервированного костного │024/у │А4 │-"- │-"- │

│ │мозга │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│29. │Акт об изъятии почки у трупа для │033/у │А5 │бланк │25 лет │

│ │трансплантации │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│30. │Этикетка на флакон с костным мозгом, │034/у │А6 │-"- │-"- │

│ │заготовленным для замораживания │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│31. │Этикетка на флакон с костным мозгом, │041/у │А6 │-"- │-"- │

│ │размороженным для трансплантации │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│32. │Медицинское заключение по комиссионному │056/у │А4 │-"- │50 лет │

│ │освидетельствованию лица, в отношении │ │ │ │ │

│ │которого решается вопрос о признании его │ │ │ │ │

│ │умалишенным │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│33. │Статистическая карта выбывшего из │066/у │А5 │-"- │10 лет │

│ │стационара │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│34. │Статистическая карта выбывшего из │066-1/у│А4 │-"- │50 лет │

│ │психиатрического (наркологического) │ │ │ │ │

│ │стационара │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│35. │Листок учета движения больных и коечного │007/у │А4 │-"- │1 год │

│ │фонда стационара │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│36. │Сводная ведомость учета движения больных │016/у │А4 │-"- │-"- │

│ │и коечного фонда по стационару, отделению│ │ │ │ │

│ │или профилю коек │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ 1.2. Медицинская учетная документация │ │ │ │ │

│ │ в поликлиниках (амбулаториях) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│37. │Медицинская карта амбулаторного больного │025/у │А5 │Тетрадь в│25 лет │

│ │ │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │24 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│38. │Вкладной лист на подростка к медицинской │025-1/у│А5 │Тетрадь │25 лет │

│ │карте амбулаторного больного │ │ │6 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│39. │Медицинская карта студента ВУЗа, │025-3/у│А5 │Тетрадь │5 лет │

│ │учащегося среднего специального учебного │ │ │12 стр. │ │

│ │заведения │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│40. │Медицинская карта ребенка │026/у │А5 │Тетрадь │10 лет │

│ │ │ │ │11 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│41. │История развития ребенка │112/у │А5 │Тетрадь │25 лет │

│ │ │ │ │8 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│42. │Медицинская карта больного венерическим │065/у │А5 │Тетрадь │5 лет │

│ │заболеванием │ │ │6 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│43. │Медицинская карта больного грибковым │065-1/у│А5 │Тетрадь │5 лет │

│ │заболеванием │ │ │4 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│44. │Медицинская карта больного туберкулезом │081/у │А4 │Тетрадь │10 лет │

│ │ │ │ │16 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│45. │Карта антибактериального лечения (к │081-1/у│А5 │Тетрадь │10 лет │

│ │медицинской карте больного туберкулезом) │ │ │5 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│46. │Индивидуальная карта беременной и │111/у │А4 │Тетрадь │5 лет │

│ │родильницы │ │ │6 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│47. │Медицинская карта стоматологического │043/у │А5 │Тетрадь │5 лет │

│ │больного │ │ │5 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│48. │Контрольная карта диспансерного │030/у │А5 │бланк │5 лет │

│ │наблюдения │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│49. │Контрольная карта диспансерного │030-1/у│А5 │-"- │5 ЭПК │

│ │наблюдения за психически больным │ │ │ │<**> │

│ │ │ │ │ │ │

│50. │Статистический талон на больного, снятого│030-2/у│А5 │-"- │1 год │

│ │с диспансерного учета психоневрологичес- │ │ │ │ │

│ │кого учреждения │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│51. │Контрольная карта диспансерного │030-3/у│А5 │-"- │5 лет │

│ │наблюдения (для кабинета инфекционных │ │ │ │ │

│ │заболеваний) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│52. │Контрольная карта диспансерного │030-6/у│А5 │-"- │-"- │

│ │наблюдения (онко) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│53. │Контрольный талон к карте диспансерного │030-5/у│А5 │-"- │1 год │

│ │наблюдения (онко) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│54. │Контрольная карта диспансерного │030-1/у│А4 │-"- │5 лет │

│ │наблюдения контингентов противотуберку- │ │ │ │ │

│ │лезных учреждений │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│55. │Именной список призывников, направленных │054/у │А4 │-"- │-"- │

│ │для систематического лечения │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│56. │Лечебная карта призывника │053/у │А4 │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│57. │Карта обратившегося за антирабической │045/у │А5 │-"- │3 года │

│ │помощью │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│58. │Карта подлежащего периодическому осмотру │046/у │А5 │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│59. │Карта профилактически осмотренного │047/у │А5 │-"- │1 год │

│ │с целью выявления │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│60. │Список лиц, подлежащих целевому │048/у │А4 │ │ │

│ │медицинскому осмотру на выявление │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│61. │Журнал учета профилактических осмотров │049/у │А4 │Журнал в │-"- │

│ │полости рта │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│62. │Карта профилактических флюорографических │052/у │А5 │бланк │-"- │

│ │обследований │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│63. │Карта профилактических прививок │063/у │А5 │-"- │5 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│64. │Журнал учета профилактических прививок │064/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │ │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│65. │Карта обследования ребенка (подростка) │055/у │А5 │бланк │10 лет │

│ │с необычной реакцией на вакцинацию │ │ │ │ │

│ │(ревакцинацию) БЦЖ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│66. │Врачебно-контрольная карта физкультурника│061/у │А4 │Тетрадь │3 года │

│ │и спортсмена │ │ │4 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│67. │Врачебно-контрольная карта диспансерного │062/у │А5 │Тетрадь │5 лет │

│ │наблюдения спортсмена │ │ │28 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│68. │Журнал регистрации медицинской помощи, │067/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │оказываемой на занятиях физической │ │ │обложке │ │

│ │культуры и спортивных мероприятиях │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│69. │Журнал медицинского обслуживания │068/у │А4 │-"- │-"- │

│ │физкультурных мероприятий │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│70. │Талон на прием к врачу │025-4/у│А8 │бланк │до конца│

│ │ │ │ │ │года │

│ │ │ │ │ │ │

│71. │Карточка предварительной записи на прием │040/у │А5 │-"- │1 год │

│ │к врачу │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│72. │Книга записи вызовов врача на дом │031/у │А4 │Книга в │3 года │

│ │ │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│73. │Журнал записи амбулаторных операций │069/у │А4 │Журнал в │5 лет │

│ │ │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│74. │Журнал записи родовспоможения на дому │032/у │А4 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│75. │Журнал регистрации посещения изолятора │059/у │А4 │-"- │3 года │

│ │детской поликлиники, отделения │ │ │ │ │

│ │поликлиники │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│76. │Справка для получения путевки │070/у │А5 │бланк │- │

│ │ │ │ │ │ │

│77. │Санаторно-курортная карта │072/у │А4 │-"- │- │

│ │ │ │ │ │ │

│78. │Санаторно-курортная карта для детей и │076/у │А5 │-"- │- │

│ │подростков │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│79. │Путевка в детский санаторий │077/у │А5 │-"- │- │

│ │ │ │ │ │ │

│80. │Направление в санаторий для больных │078/у │А5 │-"- │- │

│ │туберкулезом │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│81. │Медицинская справка на школьника, │079/у │А5 │-"- │- │

│ │отъезжающего в пионерский лагерь │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│82. │Медицинское заключение на ребенка │080/у │А5 │-"- │- │

│ │(подростка) инвалида с детства в возрасте│ │ │ │ │

│ │до 16 лет │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│83. │Медицинская справка (для выезжающего за │082/у │А5 │-"- │- │

│ │границу) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│84. │Медицинская справка для представления в │083/у │А5 │-"- │- │

│ │госавтоинспекцию │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│85. │Медицинская справка (врачебное │086/у │А5 │-"- │- │

│ │профессиональное заключение) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│86. │Врачебное заключение о переводе │084/у │А5 │-"- │- │

│ │беременной на другую работу │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│87. │Тетрадь учета работы на дому участковой │116/у │А4 │Тетрадь │5 лет │

│ │(патронажной) медицинской сестры │ │ │в обложке│ │

│ │(акушерки) │ │ │24 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│88. │Карта участковой медицинской сестры │085/у │А4 │Тетрадь │5 лет │

│ │противотуберкулезного диспансера, проти- │ │ │8 стр. │ │

│ │вотуберкулезного диспансерного отделения │ │ │ │ │

│ │(кабинета), больницы (поликлиники) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│89. │Книга записи работы старшего │087/у │А4 │Книга в │-"- │

│ │юрисконсульта, юрисконсульта учреждений │ │ │обложке │ │

│ │здравоохранения │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│90. │Статистический талон для регистрации │025-2/у│А5 │бланк │до конца│

│ │заключительных (уточненных) диагнозов │ │ │ │года │

│ │ │ │ │ │ │

│91. │Сводная ведомость учета заболеваний, │071/у │А3 │-"- │1 год │

│ │зарегистрированных в данном учреждении │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│92. │Сводная ведомость учета впервые выявлен- │071-1/у│А3 │-"- │-"- │

│ │ных несчастных случаев, отравлений, травм│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│93. │Дневник работы врача поликлиники │039/у │А4 │-"- │-"- │

│ │(амбулатории), диспансера, консультации │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│94. │Дневник работы среднего медицинского │039-1/у│А4 │бланк │1 год │

│ │персонала поликлиники (амбулатории), │ │ │ │ │

│ │диспансера, консультации, здравпункта, │ │ │ │ │

│ │ФАП, колхозного роддома │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│95. │Дневник учета работы врача-стоматолога │039-2/у│А4 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│96. │Листок ежедневного учета работы врача- │037/у │А4 │-"- │-"- │

│ │стоматолога │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│97. │Дневник учета работы врача-стоматолога- │039-3/у│А4 │-"- │-"- │

│ │ортодонта │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│98. │Дневник работы врача-стоматолога-ортопеда│039-4/у│А4 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│99. │Листок ежедневного учета работы врача- │037-1/у│А4 │-"- │-"- │

│ │стоматолога-ортопеда │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ 1.3. Медицинская учетная документация, │ │ │ │ │

│ │используемая в стационарах и поликлиниках│ │ │ │ │

│ │ (амбулаториях) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│100.│Направление на консультацию и во │028/у │А6 │бланк │1 год │

│ │вспомогательные кабинеты │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│101.│Направление на ВТЭК │088/у │А4 │бланк │3 года │

│ │ │ │ │ │ │

│102.│Направление на лечение (обследование) в │057/у │А5 │-"- │ │

│ │венерологический стационар, подлежащий │ │ │ │ │

│ │охране силами подразделений милиции │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│103.│Выписка из медицинской карты │027/у │А5 │-"- │-"- │

│ │амбулаторного, стационарного больного │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│104.│Обменная карта родильного дома, │113/у │А5 │бланк │5 лет │

│ │родильного отделения больницы │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│105.│Карта лечащегося в кабинете лечебной │042/у │А5 │бланк │1 год │

│ │физкультуры │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│106.│Карта больного, лечащегося в │044/у │А5 │-"- │-"- │

│ │физиотерапевтическом отделении (кабинете)│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│107.│Журнал записи рентгенологических │050/у │А4 │Журнал │5 лет │

│ │исследований │ │ │в обложке│ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│108.│Карта больного, подвергающегося лучевой │051/у │А4 │бланк │5 лет │

│ │терапии │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│109.│Дневник учета работы рентгенодиагности- │039-5/у│А4 │Журнал в │1 год │

│ │ческого отделения (кабинета) │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│110.│Журнал учета процедур │029/у │А4 │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│111.│Карта больного с имплантированным │073/у │А6 │бланк │пост. │

│ │электрокардиостимулятором (ЭКС) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│112.│Экстренное извещение об инфекционном │058/у │А5 │бланк │1 год │

│ │заболевании, пищевом, остром профессио- │ │ │ │ │

│ │нальном отравлении, необычной реакции на │ │ │ │ │

│ │прививку │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│113.│Извещение о больном с впервые в жизни │089/у │А5 │бланк │3 года │

│ │установленным диагнозом активного │ │ │ │ │

│ │туберкулеза, венерической болезни, │ │ │ │ │

│ │трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки,│ │ │ │ │

│ │трахомы, психического заболевания │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│114.│Извещение о больном с впервые в жизни │090/у │А5 │ │ │

│ │установленным диагнозом рака или другого │ │ │ │ │

│ │злокачественного новообразования │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│115.│Извещение о больном с впервые в жизни │091/у │А5 │бланк │1 год │

│ │установленным диагнозом наркомании │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│116.│Извещение о спортивной травме │092/у │А5 │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│117.│Извещение о побочном действии │093/у │А4 │ │ │

│ │лекарственного препарата │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│118.│Предупреждение лицу, заболевшему │065-2/у│А5 │бланк │5 лет │

│ │венерической болезнью │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│119.│Журнал учета инфекционных заболеваний │060/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │ │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│120.│Справка о временной нетрудоспособности │094/у │А4с │бланк │1 год │

│ │при заболевании вследствие опьянения │ │ │ │ │

│ │или действий, связанных с опьянением, │ │ │ │ │

│ │а также отравления алкоголем │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│121.│Справка о временной нетрудоспособности в │095-1/у│А4 │ │ │

│ │связи с бытовой травмой, операцией аборта│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│122.│Справка о временной нетрудоспособности │095/у │А4 │ │ │

│ │студентов, учащихся профтехучилищ о │ │ │ │ │

│ │болезнях, карантине ребенка, посещающего │ │ │ │ │

│ │школу, детское дошкольное учреждение │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│123.│Акт стационарной, амбулаторной, заочной, │100/у │А5 │-"- │25 лет │

│ │посмертной судебно-психиатрической │ │ │ │ │

│ │экспертизы │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│124.│Акт психиатрического освидетельствования │101/у │А5 │-"- │пост. │

│ │осужденного │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│125.│Акт психиатрического освидетельствования │104/у │А5 │ │ │

│ │лица, находящегося на принудительном │ │ │ │ │

│ │лечении │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│126.│Журнал регистрации стационарной и │105/у │А4 │Журнал │50 лет │

│ │амбулаторной судебно-психиатрической │ │ │в обложке│ │

│ │экспертизы │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│127.│Журнал для записи заключений ВКК │035/У │А4 │-"- │3 года │

│ │ │ │ │ │ │

│128.│Книга регистрации листков │036/у │А4 │Книга в │3 года │

│ │нетрудоспособности │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│129.│Журнал учета санитарно-просветительной │038-0/у│А4 │Журнал в │1 год │

│ │работы │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│130.│Медицинское свидетельство о рождении │103/у │А5 │бланк │1 год │

│ │ │ │ │ │ │

│131.│Врачебное свидетельство о смерти │106/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│132.│Фельдшерская справка о смерти │106-1/у│А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│133.│Свидетельство о перинатальной смерти │106-2/у│А5 │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│134.│Рецепт (взрослый, детский) <***> │107/у │А6 │-"- │- │

│ │ │ │ │ │ │

│135.│Рецепт (бесплатно, оплата 20% стоимости) │108/у │А6 │-"- │- │

│ │<***> │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│136.│Рецепт на получение лекарства, │ │ │ │ │

│ │содержащего наркотические вещества <****>│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ 1.4. Медицинская учетная документация │ │ │ │ │

│ │ других типов лечебно-профилактических │ │ │ │ │

│ │ учреждений │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│137.│Журнал регистрации амбулаторных больных │074/у │А4 │Журнал в │10 │

│ │ │ │ │обложке │ЭПК │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│138.│Тетрадь записи беременных, состоящих │075/у │А4 │Тетрадь в│50 лет │

│ │под наблюдением ФАП, колхозного роддома │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│139.│Журнал учета приема больных и рожениц │098/у │А4 │Журнал в │ │

│ │в стационар фельдшерско-акушерского │ │ │обложке │ │

│ │пункта, колхозного родильного дома │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│140.│История родов для колхозного роддома, │099/у │А4 │бланк │25 лет │

│ │фельдшерско-акушерского пункта │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│141.│Журнал записи вызовов скорой медицинской │109/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │помощи │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│142.│Карта вызова скорой медицинской помощи │110/у │А5 │бланк │1 год │

│ │ │ │ │ │ │

│143.│Сопроводительный лист станции скорой │114/у │А4с │-"- │-"- │

│ │медицинской помощи │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│144.│Дневник работы станции скорой медицинской│115/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │помощи │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│145.│Журнал регистрации приема вызовов и │117/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │их выполнения отделением экстренной │ │ │обложке │ │

│ │и планово-консультативной помощи │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│146.│Задание на санитарный полет │118/у │А5 │бланк │1 год │

│ │ │ │ │ │ │

│147.│Задание врачу-консультанту │119/у │А4с │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│148.│Журнал регистрации плановых выездов │120/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │(вылетов) │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│149.│Журнал учета приема детей в дом ребенка │121/у │А4 │-"- │75 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│150.│Журнал учета приема детей в ясли │122/у │А4 │-"- │5 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│151.│Табель учета ежедневной посещаемости │123/у │А4 │бланк │1 год │

│ │детей в детских яслях │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│152.│Карта для записи питания ребенка │124/у │А4 │-"- │-"- │

│ │(заполняется на детей в возрасте до │ │ │ │ │

│ │9 месяцев) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│153.│Журнал изолятора, изоляционной комнаты │125/у │А4 │Журнал в │1 год │

│ │ │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│154.│Справка, подтверждающая наличие │126/у │А5с │бланк │50 лет │

│ │заболевания, дающего право на отмену │ │ │ │ │

│ │взимания налога на холостяков, одиноких │ │ │ │ │

│ │и малосемейных граждан СССР │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ 1.5. Медицинская учетная документация │ │ │ │ │

│ │учреждений судебно-медицинской экспертизы│ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│155.│Заключение эксперта (экспертиза трупа) │170/у │А4 │бланк │25 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│156.│Акт судебно-медицинского исследования │171/у │А4 │-"- │-"- │

│ │трупа │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│157.│Заключение эксперта (экспертиза │172/у │А4 │-"- │-"- │

│ │свидетельствуемого) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│158.│Акт судебно-медицинского освидетельство- │173/у │А4 │-"- │-"- │

│ │вания │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│159.│Заключение эксперта (экспертиза │174/у │А4 │-"- │-"- │

│ │вещественных доказательств) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│160.│Акт судебно-медицинского │175/у │А4 │-"- │-"- │

│ │(судебно-химического) исследования │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│161.│Акт судебно-гистологического исследования│176/у │А4 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│162.│Акт судебно-химического исследования │177/у │А4 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│163.│Направление в судебно-медицинскую │178/у │А5 │-"- │10 лет │

│ │лабораторию │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│164.│Направление на судебно-химическое │179/у │А5 │-"- │-"- │

│ │исследование │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│165.│Направление на судебно-гистологическое │180/у │А4 │-"- │-"- │

│ │исследование │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│166.│Журнал регистрации трупов в судебно- │181/у │А3 │Журнал в │10 лет │

│ │медицинском морге │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│167.│Журнал регистрации свидетельствуемых │182/у │А3 │-"- │-"- │

│ │в судебно-медицинской амбулатории │ │ │ │ │

│ │(кабинете) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│168.│Журнал регистрации комиссионных судебно- │183/у │А3 │-"- │-"- │

│ │медицинских экспертиз по материалам │ │ │ │ │

│ │следственных и судебных дел │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│169.│Журнал регистрации вещественных │184/у │А3 │-"- │-"- │

│ │доказательств и документов к ним в │ │ │ │ │

│ │лаборатории │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│170.│Журнал регистрации исследований мазков │185/у │А3 │-"- │-"- │

│ │и тампонов в лаборатории │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│171.│Журнал регистрации трупной крови в │186/у │А3 │-"- │-"- │

│ │лаборатории │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│172.│Статистическая карта судебно-медицинской │187/у │А4 │бланк │10 лет │

│ │экспертизы трупа │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│173.│Заключение (экспертиза по материалам │188/у │А4 │-"- │-"- │

│ │дела) N │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│174.│Направление на консультацию, │189/у │А5 │-"- │-"- │

│ │рентгенологическое исследование к │ │ │ │ │

│ │"Заключению эксперта" (АКТУ) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│175.│Журнал регистрации материалов и │190/у │А3 │Журнал в │-"- │

│ │документов в гистологическом отделении │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│176.│Журнал регистрации носильных вещей, │191/у │А3 │-"- │-"- │

│ │вещественных доказательств, ценностей и │ │ │ │ │

│ │документов в морге │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│177.│Этикетка на банку │192/у │А7 │бланк │ - │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ 1.6. Медицинская учетная документация │ │ │ │ │

│ │ лабораторий в составе лечебно- │ │ │ │ │

│ │ профилактических учреждений │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│178.│Направление на анализ │200/у │А6 │бланк │1 м-ц │

│ │ │ │ │ │ │

│179.│Направление на гематологический, │201/у │А5 │-"- │-"- │

│ │общеклинический анализ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│180.│Направление на биохимический анализ │202/у │А5 │-"- │-"- │

│ │крови, плазмы, сыворотки, мочи, │ │ │ │ │

│ │спинномозговой жидкости │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│181.│Направление на цитологическое │203/у │А5 │-"- │-"- │

│ │исследование и результат исследования │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│182.│Направление на микробиологическое │204/у │А5 │-"- │-"- │

│ │исследование │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│183.│Направление на санитарно-микробиологичес-│205/у │А4 │-"- │-"- │

│ │кое исследование и результаты санитарно- │ │ │ │ │

│ │микробиологического исследования │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│184.│Направление для исследования крови на │206/у │А4 │-"- │-"- │

│ │пробу Кумбса и результат исследования │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│185.│Направление для исследования крови на │207/у │А4 │-"- │-"- │

│ │резус-принадлежность и резус-антитела и │ │ │ │ │

│ │результат исследования │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│186.│Этикетка для посуды с биоматериалом │208/у │А7 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│187.│Результат анализа │209/у │А6 │-"- │25 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│188.│Анализ мочи │210/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│189.│Анализ мочи по Зимницкому │211/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│190.│Анализ мочи - глюкоза и кетоновые тела │212/у │А6 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│191.│Глюкозурический профиль │213/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│192.│Анализ мочи - активность альфа-амилазы │214/у │А6 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│193.│Анализ - определение количества форменных│215/у │А6 │-"- │-"- │

│ │элементов мочи │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│194.│Анализ мокроты │216/у │А6 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│195.│Анализ секрета простаты │217/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│196.│Анализ отделяемого мочеполовых органов │218/у │А5 │-"- │-"- │

│ │и прямой кишки │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│197.│Анализ кала │219/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│198.│Анализ кала - яйца гельминтов, скрытая │220/у │А6 │-"- │-"- │

│ │кровь, стеркобилин, билирубин │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│199.│Анализ желудочного содержимого │221/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│200.│Анализ дуоденального содержимого │222/у │А4 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│201.│Анализ спинномозговой жидкости │223/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│202.│Анализ крови │224/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│203.│Анализ крови - гемоглобин, эритроциты, │225/у │А6 │бланк │25 лет │

│ │лейкоциты, скорость (реакция) оседания │ │ │ │ │

│ │эритроцитов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│204.│Анализ крови - определение диаметра │226/у │А6 │-"- │-"- │

│ │эритроцитов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│205.│Анализ пунктата костного мозга │227/у │А4 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│206.│Биохимический анализ крови │228/у │А4 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│207.│Анализ - белковые фракции сыворотки крови│229/у │А6 │-"- │-"- │

│ │(метод электрофореза) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│208.│Анализ - липопротеиды сыворотки крови │230/у │А6 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│209.│Анализ крови - содержание глюкозы │231/у │А6 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│210.│Гликемическая кривая после нагрузки │232/у │А6 │-"- │-"- │

│ │глюкозой, галактозой │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│211.│Анализ - содержание электролитов │233/у │А6 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│212.│Анализ - активность ферментов сыворотки │234/у │А5 │-"- │-"- │

│ │крови │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│213.│Анализ крови - содержание гормонов и │235/у │А5 │-"- │-"- │

│ │медиаторов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│214.│Анализ мочи - содержание гормонов и │236/у │А5 │-"- │-"- │

│ │медиаторов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│215.│Анализ - показатели системы свертывания │237/у │А4 │-"- │-"- │

│ │крови │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│216.│Анализ - показатели системы свертывания │238/у │А5 │-"- │-"- │

│ │крови (сокращенный анализ) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│217.│Результат микробиологического │239/у │А6 │-"- │-"- │

│ │исследования │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│218.│Результат микробиологического │240/у │А4 │-"- │-"- │

│ │исследования и определение │ │ │ │ │

│ │чувствительности выделенных культур к │ │ │ │ │

│ │химиотерапевтическим препаратам │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│219.│Анализ крови - реакция Вассермана и др. │241/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│220.│Анализ крови - реакция Видаля, Райта, │242/у │А5 │-"- │-"- │

│ │Хеддльсона и др. │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│221.│Анализ крови - антистрептолизин-О, │243/у │А6 │-"- │-"- │

│ │антигиалуронидаза, антистрептокиназа, │ │ │ │ │

│ │С-реактивный белок, ревматоидный фактор │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│222.│Анализ - иммуноглобулины │244/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│223.│Анализ - альфа-фетопротеин, австралийский│245/у │А6 │-"- │-"- │

│ │антиген │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│224.│Анализ - гемолитическая активность │246/у │А6 │-"- │-"- │

│ │комплемента │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│225.│Карта динамики лабораторных показателей │247/у │А5 │бланк │3 года │

│ │(анализ мочи) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│226.│Карта динамики лабораторных показателей │248/у │А5 │-"- │-"- │

│ │(анализ крови) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│227.│Карта динамики лабораторных показателей │249/у │А4 │-"- │-"- │

│ │(биохимический анализ крови) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│228.│Журнал регистрации анализов и их │250/у │А4 │Журнал в │-"- │

│ │результатов │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│229.│Рабочий журнал лабораторных исследований │251/у │А4 │Журнал │1 год │

│ │ │ │ │в обложке│ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│230.│Журнал регистрации микробиологических │252/у │А4 │-"- │3 года │

│ │и паразитологических исследований │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│231.│Рабочий журнал микробиологических │253/у │А4 │-"- │1 год │

│ │исследований │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│232.│Журнал регистрации исследований и │254/у │А4 │-"- │3 года │

│ │результатов определения чувствительности │ │ │ │ │

│ │микроорганизмов к химиотерапевтическим │ │ │ │ │

│ │препаратам │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│233.│Журнал регистрации микробиологических │255/у │А4 │-"- │-"- │

│ │исследований на туберкулез │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│234.│Журнал приготовления и контроля │256/у │А4 │Журнал в │1 год │

│ │питательных сред │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│235.│Журнал контроля работы стерилизаторов │257/у │А4 │-"- │-"- │

│ │воздушного, парового (автоклава) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│236.│Рабочий журнал исследований на │258/у │А4 │-"- │-"- │

│ │стерильность │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│237.│Журнал регистрации серологических │259/у │А4 │-"- │3 года │

│ │исследований │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│238.│Журнал регистрации серологических │260/у │А4 │-"- │-"- │

│ │исследований (диагностика сифилиса) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│239.│Листок ежедневного учета работы врача- │261/у │А4 │бланк │1 год │

│ │лаборанта │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│240.│Журнал учета количества выполненных │262/у │А4 │Журнал в │1 год │

│ │анализов в лаборатории │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│241.│Журнал приема и выдачи шприцов, │263/у │А4 │Журнал в │1 год │

│ │инструментария, материалов │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│ │ 1.7. Медицинская учетная документация │ │ │ │ │

│ │ санитарно-профилактических учреждений │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│242.│Журнал перечня объектов, подлежащих │300/у │А4 │Журнал в │10 лет │

│ │государственному санитарному надзору │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│243.│Заключение по отводу земельного участка │301/у │А4 │бланк │до мино-│

│ │под строительство │ │ │ │вания │

│ │ │ │ │ │надобн. │

│ │ │ │ │ │ │

│244.│Журнал регистрации заключений по отводу │302/у │А4 │Журнал в │10 лет │

│ │земельных участков под строительство │ │ │обложке │ЭПК │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│245.│Заключение по проекту │303/у │А4 │бланк │10 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│246.│Журнал регистрации проектов и заключений │304/у │А4 │Журнал в │10 лет │

│ │по проектам │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│247.│Карта предупредительного санитарного │305/у │А4 │бланк │5 лет │

│ │надзора строящегося, реконструируемого │ │ │ │ │

│ │объекта │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│248.│Постановление о запрещении, │306/у │А4 │-"- │-"- │

│ │приостановлении │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│249.│Карта объекта текущего санитарного │307/у │А4 │-"- │пост. │

│ │надзора │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│250.│Книга для записи санитарного состояния │308/у │А4 │Книга в │3 года │

│ │учреждения │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│251.│Протокол о нарушении санитарно-гигиени- │309/у │А4 │бланк │5 лет │

│ │ческих и санитарно-противоэпидемических │ │ │ │ │

│ │правил │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│252.│Постановление о наложении штрафа │310/у │А4 │бланк │3 года │

│ │ │ │ │ │ │

│253.│Журнал регистрации постановлений о │311/у │А4 │Журнал в │5 лет │

│ │наложении штрафа │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│254.│Предложение об удержании неуплаченного │312/у │А4 │бланк │3 года │

│ │штрафа │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│255.│Повестка для дачи объяснения о нарушении │313/у │А5 │-"- │1 год │

│ │санитарно-гигиенических и санитарно- │ │ │ │ │

│ │противоэпидемических правил │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│256.│Предложение об отстранении от работы │314/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│257.│Акт санитарного обследования │315/у │А5 │-"- │5 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│258.│Акт по приему оздоровительного │316/у │А5 │-"- │-"- │

│ │учреждения │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│259.│Разрешение на вывоз детей в │317/у │А5 │-"- │1 год │

│ │оздоровительные учреждения, выданное │ │ │ │ │

│ │предприятию (организации), в ведении │ │ │ │ │

│ │которого находится данное учреждение │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│260.│Акт (санитарный паспорт) по приему │318/у │А5 │-"- │5 лет │

│ │лагеря студенческого строительного, │ │ │ │ │

│ │сельскохозяйственного отряда и отряда │ │ │ │ │

│ │трудовых объединений старшеклассников │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│261.│Учетная карточка общественного │319/у │А5 │-"- │1 год │

│ │санитарного инспектора │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│262.│Акт обследования общественным санитарным │320/у │А5 │бланк │1 год │

│ │инспектором │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│263.│Журнал регистрации подготовки │321/у │А5 │Журнал в │1 год │

│ │общественных санитарных инспекторов и │ │ │обложке │ │

│ │числа инструктивных занятий с ними │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│264.│Журнал регистрации проб и выдачи │322/у │А4 │Журнал в │10 лет │

│ │результатов исследования │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│265.│Акт отбора проб воды │323/у │А4 │бланк │5 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│266.│Журнал учета результатов исследований │324/у │А4 │Журнал в │10 лет │

│ │воды, поверхностных водоемов, прибрежных │ │ │обложке │ЭПК │

│ │зон морей, сточных вод │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│267.│Протокол исследования воды поверхностных │325/у │А4 │бланк │10 лет │

│ │водоемов, прибрежных зон морей и сточных │ │ │ │ЭПК │

│ │вод │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│268.│Журнал учета результатов исследований │326/у │А4 │Журнал в │10 лет │

│ │питьевой воды централизованного и │ │ │обложке │ │

│ │нецентрализованного водоснабжения │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│269.│Протокол исследования питьевой воды │327/у │А5 │бланк │5 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│270.│Журнал регистрации результатов │328/у │А4 │Журнал в │10 лет │

│ │исследования воздуха │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│271.│Протокол исследования воздуха населенных │329/у │А5 │бланк │5 лет │

│ │мест │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│272.│Протокол исследования воздуха закрытых │330/у │А5 │бланк │10 лет │

│ │помещений │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│273.│Журнал регистрации проб и результатов │331/у │А4 │Журнал в │10 лет │

│ │исследования почвы │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│274.│Протокол исследования проб почвы │332/у │А5 │бланк │5 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│275.│Протокол измерений напряженности │333/у │А5 │-"- │10 лет │

│ │электромагнитного поля │ │ │ │ЭПК │

│ │ │ │ │ │ │

│276.│Протокол измерений шума и вибрации │334/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│277.│Протокол измерений освещенности │335/у │А5 │-"- │5 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│278.│Протокол измерений метеорологических │336/у │А5 │-"- │-"- │

│ │факторов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│279.│Акт отбора изделий (посуда, игрушки, │337/у │А5 │-"- │3 года │

│ │одежда и др.) из полимерных и других │ │ │ │ │

│ │материалов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│280.│Журнал регистрации проб и результатов │338/у │А4 │Журнал в │10 лет │

│ │исследований (посудо-хозяйственных │ │ │обложке │ЭПК │

│ │изделий, одежды, игрушек и т.д.) из │ │ │48 стр. │ │

│ │полимерных и др. материалов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│281.│Протокол исследования изделий из │339/у │А5 │бланк │5 лет │

│ │полимерных и других материалов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│282.│Журнал регистрации кумулятивных свойств │340/у │А4 │Журнал в │10 лет │

│ │вещества │ │ │обложке │ЭПК │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│283.│Журнал регистрации токсикологических │341/у │А4 │-"- │5 лет │

│ │исследований │ │ │ │ЭПК │

│ │ │ │ │ │ │

│284.│Акт отбора проб пищевых продуктов │342/у │А5 │бланк │3 года │

│ │ │ │ │ │ │

│285.│Протокол исследований проб пищевых │343/у │А5 │бланк │5 лет │

│ │продуктов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│286.│Акт отбора кулинарных изделий │344/у │А4 │-"- │3 года │

│ │ │ │ │ │ │

│287.│Протокол исследования готовых блюд и │345/у │А4 │-"- │5 лет │

│ │полуфабрикатов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│288.│Журнал учета результатов исследования │346/у │А4 │Журнал в │5 лет │

│ │проб пищевых продуктов │ │ │обложке │ЭПК │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│289.│Журнал регистрации проб и результатов │347/у │А4 │-"- │3 года │

│ │исследования готовых блюд и рационов │ │ │ │ЭПК │

│ │на калорийность и химический состав │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│290.│Наряд на эвакуацию инфекционного больного│348/у │А5 │бланк │1 год │

│ │ │ │ │ │ │

│291.│Журнал учета эвакуации инфекционных │349/у │А4 │Журнал в │5 лет │

│ │больных │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│292.│Наряд на заключительную дезинфекцию │350/у │А5 │бланк │1 год │

│ │ │ │ │ │ │

│293.│Сопроводительная в дезкамеру │351/у │А5 │-"- │-"- │

│ │ │ │ │ │ │

│294.│Акт контроля работы дезинфекционной │352/у │А4 │-"- │5 лет │

│ │камеры │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│295.│Журнал регистрации дезинфекции │353/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │(дезинсекции) одежды, постельных │ │ │обложке │ │

│ │принадлежностей, обуви и др. в │ │ │48 стр. │ │

│ │дезинфекционных камерах │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│296.│Журнал учета дезинфекции в инфекционных │354/у │А4 │-"- │-"- │

│ │очагах │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│297.│Карта контроля проведения текущей │355/у │А5 │бланк │1 год │

│ │дезинфекции в очаге │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│298.│Протокол исследования дезинфекционных │356/у │А5 │-"- │5 лет │

│ │средств │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│299.│Карта эпидемиологического обследования │357/у │А4 │-"- │3 года │

│ │очага инфекционного заболевания │ │ │ │ЭПК │

│ │ │ │ │ │ │

│300.│Карта контроля организации и проведения │358/у │А5 │-"- │1 год │

│ │текущей дезинфекции по лечпрофучреждению,│ │ │ │ │

│ │детскому, подростковому учреждению и др. │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│301.│Журнал регистрации лабораторного контроля│359/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │качества дезинфекции │ │ │обложке │ЭПК │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│302.│Журнал регистрации пищевых отравлений │360/у │А4 │-"- │10 лет │

│ │ │ │ │ │ЭПК │

│ │ │ │ │ │ │

│303.│Журнал регистрации экстренных извещений │361/у │А4 │Журнал в │5 лет │

│ │о пищевых и профессиональных отравлениях │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│304.│Акт расследования профотравления и │362/у │А5 │бланк │пост. │

│ │профзаболев. │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│305.│Журнал учета лиц, у которых впервые │363/у │А4 │Журнал в │10 лет │

│ │обнаружено профессиональное отравление │ │ │обложке │ЭПК │

│ │или профессиональное заболевание │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│306.│Карта учета носителя бактерий брюшного │364/у │А5 │бланк │10 лет │

│ │тифа, паратифов А, B │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│307.│Журнал регистрации обследуемых на │365/у │А4 │Журнал в │5 лет │

│ │возбудителей паразитарных заболеваний │ │ │обложке │ЭПК │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│308.│Журнал учета качества предстерилизацион- │366/у │А4 │-"- │1 год │

│ │ной обработки │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│309.│Учетно-контрольная карта объекта │367/у │А4 │Тетрадь │пост. │

│ │(строения) │ │ │12 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│310.│Журнал учета численности членистоногих и │368/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │результатов экстенсивных обследований на │ │ │обложке │ЭПК │

│ │наличие малярийных комаров и клещей - │ │ │48 стр. │ │

│ │орнитодории │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│311.│Журнал учета работы по борьбе с │369/у │А4 │-"- │-"- │

│ │личиночными стадиями малярийных комаров и│ │ │ │ │

│ │других кровососущих двукрылых │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│312.│Журнал учета истребительных мероприятий │370/у │А4 │-"- │-"- │

│ │против имаго кровососущих членистоногих │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│313.│Сводная ведомость учета результатов │371/у │А4 │бланк │-"- │

│ │рекогносцировочных обследований │ │ │ │ │

│ │территории района, области, края на │ │ │ │ │

│ │наличие иксодовых клещей - переносчиков │ │ │ │ │

│ │КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│314.│Журнал учета основных фенологических │372/у │А4 │Журнал в │-"- │

│ │явлений энтомофауны и клещей в сезон │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│315.│Паспорт водоема по состоянию на _________│373/у │А5 │бланк │5 лет │

│ │ │ │ │ │ │

│316.│Журнал учета сезонной динамики │374/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │численности основных представителей │ │ │обложке │ЭПК │

│ │энтомофауны и клещей │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│317.│Сводная ведомость за сезон (видовой │375/у │А4 │бланк │10 лет │

│ │состав группы членистоногих) │ │ │ │ЭПК │

│ │ │ │ │ │ │

│318.│Журнал учета показателей прокормления │376/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │преимагинальных стадий клещей мелкими │ │ │обложке │ │

│ │млекопитающими │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│319.│Карта учета численности иксодовых клещей │377/у │А4 │бланк │-"- │

│ │на крупном рогатом скоте │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│320.│Направление на исследование │378/у │А5с │-"- │1 год │

│ │ │ │ │ │ │

│321.│Журнал регистрации санитарно-микробиоло- │379/у │А4 │Журнал в │3 года │

│ │гических и санитарно-гельминтологических │ │ │обложке │ │

│ │исследований │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│322.│Рабочий журнал микробиологического │380/у │А4 │-"- │1 год │

│ │исследования воздуха │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│323.│Рабочий журнал микробиологического │381/у │А4 │-"- │-"- │

│ │исследования смывов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│324.│Рабочий журнал микробиологических │382/у │А4 │Журнал в │1 год │

│ │исследований лекарственных форм │ │ │обложке │ │

│ │ │ │ │48 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│325.│Рабочий журнал микробиологических │383/у │А4 │Журнал │-"- │

│ │исследований воды по ГОСТ "Вода питьевая"│ │ │в обложке│ │

│ │ │ │ │96 стр. │ │

│ │ │ │ │ │ │

│326.│Рабочий журнал микробиологических │384/у │А4 │-"- │-"- │

│ │исследований консервов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│327.│Рабочий журнал микробиологических │385/у │А4 │-"- │-"- │

│ │исследований пищевых продуктов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│328.│Рабочий журнал вирусологических │386/у │А4 │-"- │-"- │

│ │исследований │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │

│329.│Наряд │387/у │А5 │бланк │1 год │

└────┴─────────────────────────────────────────┴───────┴──────┴─────────┴────────┘

--------------------------------

<*> Сроки хранения медицинской карты стационарного больного при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием к пункту 266 и пунктом 267 "Перечня документов со сроками хранения органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения", утвержденного Приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от 30.05.74.

<**> ЭПК - экспертно-проверочная комиссия, определяющая необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных.

<***> Взамен бланков рецептов, утвержденных Приказом Минздрава СССР N 1230 от 27.12.76 "О порядке выписывания рецептов для амбулаторных больных и отпуска по ним лекарств", вводятся:

форма бланка рецепта N 107/У - вместо формы N 1;

форма бланка рецепта N 108/У - вместо форм N 2 и N 3.

Порядок хранения, заполнения и использования бланков рецептов сохраняется в соответствии с инструкцией, утвержденной вышеуказанным Приказом.

<****> Форма бланка рецепта для отпуска наркотических лекарственных средств сохраняется по образцу (форма N 4), установленному Приказом N 1230 от 27.12.76.

Начальник Управления

медицинской статистики

и вычислительной техники

Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ

┌──────────────┬──────────────┬──────────────────┬───────────────┐

│Формат бланков│Доля бумажного│ Формат бланков │ Формат полосы │

│ │ листа │после обрезки в мм│ набора в кв. │

├──────────────┼──────────────┼──────────────────┼───────────────┤

│ А1 │ 1 │ 576 х 814 │30 1/2 х 41 1/2│

│ А2 │ 1/2 │ 407 х 576 │20 3/4 х 30 │

│ А3 │ 1/4 │ 288 х 407 │14 3/4 х 20 1/2│

│ А4 │ 1/8 │ 203 х 288 │10 1/4 х 15 │

│ А5 │ 1/16 │ 144 х 203 │ 7 х 10 1/4│

│ А6 │ 1/32 │ 101 х 144 │ 4 3/4 х 7 │

│ А7 │ 1/64 │ 72 х 101 │ 3 х 4 3/4 │

│ А8 │ 1/128 │ 50 х 72 │ 2 х 3 1/4 │

│ А9 │ 1/256 │ 36 х 50 │ 1 1/2 х 2 │

│ А-п2 │ 1/3 │ 288 х 542 │ 15 x 30 │

│ А-п3 │ 1/4 │ 271 х 288 │ 14 x 15 │

│ А-п4 │ 1/12 │ 144 х 271 │ 7 x 14 │

│ А-п5 │ 1/24 │ 135 х 144 │ 6 1/2 x 7 │

│ А-п6 │ 1/48 │ 72 х 135 │ 2 3/4 x 7 │

│ А-п7 │ 1/96 │ 67 х 72 │ 2 3/4 x 3 1/2 │

│ А-п8 │ 1/192 │ 36 х 67 │1 1/2 x 2 3/4 │

└──────────────┴──────────────┴──────────────────┴───────────────┘

1.1. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 027-2/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ПРОТОКОЛ <*>

на случай выявления у больного запущенной

формы злокачественного новообразования

(клиническая группа IV)

(Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте

стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в

онкологический диспансер по месту жительства больного.)

N медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ___________

1. Составлен лечебным учреждением _________________________________________

(название

___________________________________________________________________________

и его местонахождение)

2. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

3. Возраст ____________ 4. Пол: М - │1│, Ж - │2│________________________│ │

└─┘ └─┘ └─┘

5. Адрес постоянного места жительства больного ____________________________

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┐

6. Диагноз _______________________________________________________│ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┘

┌─┐

______________________________ 7. Стадия _______________________________│ │

└─┘

┌─────┬─────┬───┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

8. Дата установления запущенности рака │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────┼───┤ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

│число│месяц│год│

├─────┼─────┼───┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

9. Дата появления первых признаков │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴─────┴───┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

10. Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу

заболевания

дата __________ в какое лечебное учреждение ___________________________

___________________________________________________________________________

11. Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

_________________________ в каком учреждении │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в

лечебные учреждения по поводу данного заболевания, о каждом лечебном

учреждении необходимо отметить следующее: 1) наименование лечебного

учреждения; 2) дата посещения; 3) методы исследования и их результаты;

4) поставленный диагноз; 5) проведенное лечение ___________________________

___________________________________________________________________________

12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина запущенности):

1. Неполное обследование больного. 2. Ошибка в диагностике:

а) клинической, б) рентгенологической, в) патогистологической.

3. Длительное обследование больного. 4. Скрытое течение болезни.

┌─┐

5. Несвоевременное обращение больного за лечебной помощью _________ │ │

└─┘

Дополнительные замечания ______________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные о разборе настоящего случая ____________________________________

а) наименование учреждения, где проведена конференция _________________

___________________________________________________________________________

б) дата конференции ___________________________________________________

в) организационные выводы _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись врача, составляющего протокол ______________

Подпись главного врача _____________________________

Дата составления протокола "__" ____________ 19__ г.

----------------------------

<*> Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных

новообразований визуальных локализаций.

Для типографии

при изготовлении документа

формат А4

1.2. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 025/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _________

(или код)

Фамилия, имя, отчество ________________________ домашний __________

М Телефон

Пол - Дата рождения ___________________________ служебный _________

Ж (число, месяц, год)

Адрес больного: область ______________________ населенный пункт ___________

район ________________________ улица (переулок) ___________

дом N _________ корпус _______ кв. N ______________________

Место службы, работы ________________________________ отделение, цех ______

(наименование и характер

производства)

Профессия, должность ________________________ иждивенец ___________________

Взят на диспансерное наблюдение Перемена адреса и работы

┌───────┬─────────┬───────┬───────┐ ┌────┬────────────────────────────────┐

│ Дата │По поводу│ Дата │Причина│ │Дата│Новый адрес (новое место работы)│

│взятия │ │снятия │снятия │ │ │ │

│на учет│ │с учета│ │ │ │ │

├───────┼─────────┼───────┼───────┤ ├────┼────────────────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───────┴─────────┴───────┼───────┤ ├────┼────────────────────────────────┤

Для типографии │ │ │ │ │

при изготовлении документа├───────┤ ├────┼────────────────────────────────┤

формат А5 │ │ │ │ │

└───────┘ └────┴────────────────────────────────┘

стр. 2 ф. N 025/у

Дата (число, месяц, год) обраще- ния	Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
Дата (число, месяц, год) обраще- ния	Заключительные (уточненные) диагнозы	Впервые установленные диагнозы (отметить +)	Подпись врача (фамилию писать разборчиво)

стр. 3, 4 ф. N 25/у

Дата посе- щения	Амбулаторн., на дому (вписать)	Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов	Назначения и отметки о выдаче листка нетрудо- способности

стр. 5, 6 ф. N 25/у

Вкладной лист к медицинской карте N ___ амбулаторного больного

Дата посе- щения	Амбулаторн., на дому (вписать)	Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов	Назначения и отметки о выдаче листка нетрудо- способности

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 025-1/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ВКЛАДНОЙ ЛИСТ

на подростка к медицинской карте амбулаторного больного

┌───────────────┐

Дата заполнения карты ___________ 19__ г. │ │

└───────────────┘

┌───────┐ N или код

│ Юноша │ (подчеркнуть) Дата рождения _____________________________

│Девушка│ (год, месяц, число)

└───────┘

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Адрес подростка ___________________________________________________________

Название предприятия (учебного заведения) _________________________________

Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ____________________

Профессия ________________ Перенесенное заболевание________________________

___________________________________________________________________________

Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания) _______

___________________________________________________________________________

Живет в семье, общежитии ___________________ питание ______________________

Продолжительность рабочего дня ____________ смены _________________________

Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _______________

Для типографии ________________________________________________

при изготовлении документа ________________________________________________

формат А5

стр. 2 ф. N 025-1/у

Данные медицинских обследований

┌──────────────────────┬────────────────┬────────────────┬────────────────┐

│ │1-е обследование│2-е обследование│3-е обследование│

├──────────────────────┼────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Вес │ │ │ │

│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Рост стоя │ │ │ │

│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│ сидя │ │ │ │

│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Окружность вдох │ │ │ │

│грудной клетки ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│ выдох│ │ │ │

│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Половое развитие │ │ │ │

│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│РА, МА, МЕ │ │ │ │

│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Физические недостатки │ │ │ │

│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Субъективные жалобы │ │ │ │

│Кожа, подкожная │ │ │ │

│клетчатка и слизистые │ │ │ │

│ ├────────────────┼────────────────┼────────────────┤

│Костно-мышечная │ │ │ │

│система │ │ │ │

└──────────────────────┴────────────────┴────────────────┴────────────────┘

стр. 3 ф. N 025-1/у

	1-е обследование	2-е обследование	3-е обследование
Лимфатические железы
Полость рта
Органы пищеварения
Органы дыхания
Органы кровообращения (кровяное давление)

стр. 4 ф. N 025-1/у

	1-е обследование	2-е обследование	3-е обследование
Мочеполовые органы
Эндокринная система
Нервная система
Психика
Органы зрения
Верхние дыхательные пути и органы слуха

стр. 5 ф. N 025-1/у

	1-е обследование	2-е обследование	3-е обследование
Данные флюорографии и рентгена
Реакция Пирке
Реакция Манту
Лабораторные исследования
Диагноз
Допущен к занятиям по физкультуре (группа)
Назначения врача
Подпись врача

стр. 6 ф. N 025-1/у

ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

(направление в санатории, дома отдыха, предоставление

диетпитания, перевод на другую работу и прочие виды

оздоровительных мероприятий)

(Со времени составления настоящей карты)

НАЗВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ	Дата
НАЗВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ	назначения	выполнения
1-е обследование 2-е обследование 3-е обследование

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 026/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА

(для школы, школы-интерната, детского дома,

детского сада, яслей-сада)

Класс │ АЛЛЕРГИЯ (вакцинальная, лекарственная,

------ (заполняется ежегодно) │ аллергические заболевания)

Группа │

_________________________________ │ _______________________________________

Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________

_____________________________________ Дата рождения _________________ Пол -

Адрес _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________ Телефон ___________________

Обслуживающая поликлиника N ___________________ Телефон ___________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

	Год рождения	Образование	Место работы	Телефон
Мать
Отец

а) жилищно-бытовые условия ________________________________________________

б) семейный анамнез (заболевания) _________________________________________

ВНЕШКОЛЬНЫЕ ЗАНЯТИЯ

Спорт (да, нет, вид спорта) _______________________________________________

Иностранный язык (да, нет) ________________________________________________

Музыка (да, нет) __________________________________________________________

Другие занятия ____________________________________________________________

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

	Дата		Дата
Корь		Краснуха
Коклюш		Инфекционный гепатит
Скарлатина		Дизентерия
Дифтерия		Брюшной тиф
Ветряная оспа		Туберкулез
Инфекционный паротит		Ревматизм

Для типографии

при изготовлении документа

формат А5

стр. 2 ф. N 026/у

Сведения о госпитализации Санаторном лечении

Дата	Диагноз	Дата	Диагноз

Травмы, операции

	Дата	Диагноз

Пропуск по болезни

Дата		Диагноз	Дата		Диагноз	Дата		Диагноз	Дата		Диагноз
от	до	Диагноз	от	до	Диагноз	от	до	Диагноз	от	до	Диагноз

стр. 3 ф. N 026/у

Сведения о диспансерном наблюдении <*>

Диагноз		Дата взятия на учет	Дата снятия с учета, причина		Контроль посещений специалиста
Диагноз		Дата взятия на учет	Дата снятия с учета, причина		назн.	яв.	назн.	яв.	назн.	яв.
















Дата	Данные осмотра			Рекомендации
1	2			3

стр. 4 ф. N 026/у

Дата	Данные осмотра	Рекомендации
1	2	3

стр. 5 ф. N 026/у

Данные флюорографических Данные лабораторных исследований

(рентгеновских) исследований

Дата	Результат	Анализы	Дата	Результат
		КРОВИ



		МОЧИ



		КАЛА

Дегельминтизация

Дата
Результат
Дата
Результат

Санация полости рта

Дата
Формула

стр. 6 ф. N 026/у

Данные углубленного
1. Дата обследования
2. Возраст ребенка
3. Класс, группа
4. Рост
5. Вес
6. Субъективные жалобы
7. Осмотры: педиатром
8. Ревматологом
9. Артериальное давление
10. Ортопедом (хирургом)

11. Офтальмологом
12. Отоларингологом
13. Невропатологом
14. Дерматологом

стр. 7 ф. N 026/у

медицинского обследования

стр. 8 ф. N 026/у

15. Логопедом
16. Стоматологом
17. Оценка физического развития
18. Заключение о состоянии здоровья
19. Группа для занятия физкультурой
20. Рекомендации

Подписи врачей _____________________________

(педиатр, специалисты) _____________________________

_____________________________

стр. 9 ф. N 026/у

стр. 10 ф. N 026/у

Осмотр перед профилактическими прививками

Дата	Здоров	Прививка разрешена (какая)	Болен (диагноз)	Мед. отвод до _______	Врач

Профилактические прививки

	Вакцинация				Ревакцинация
	I	II	III		I	II	III		IV
Против полиомиелита Дата
Серия
Против дифтерии, коклюша, столбняка Дата
Серия
Против паротита Дата		ВВЕДЕНИЕ ГАММАГЛОБУЛИНА (по показаниям)
Серия
Против кори Дата		Дата		Причина		Дата		Причина
Серия

РЕАКЦИЯ МАНТУ: ПРИВИВКА ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА (БЦЖ)

Дата

Результат

Доза

Серия

стр. 11 ф. N 026/у

Профессиональная консультация с указанием

медицинских противопоказаний к профессиям

Дата	Рекомендации

Рекомендации к занятиям спортом

Дата	Вид спорта	Заключение

Данные текущего медицинского наблюдения

Дата	Данные осмотра	Диагноз	Назначения

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 112/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Группа крови ________________________________ ___________________________________________

Резус-принадлежность ________________________ ВНИМАНИЕ: Измененная реактивность

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

1. Фамилия ребенка __________________________│8. Показания к диспансерному наблюдению │

имя _________ отчество ___________________│ в связи с заболеванием │

2. Дата рождения "__" _______________ 19__ г.│───────────┬───────┬──────────────────────┤

3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ____________│Дата взятия│Возраст│ Диагноз │

4. Место жительства: район __________________│ на учет │ребенка│ │

город, село ___________ улица ____________│───────────┼───────┼──────────────────────┤

кв. __________ телефон ___________________│ │ │ │

5. Проживает постоянно (временно): приезжий │───────────┼───────┼──────────────────────┤

из другого города, села (подчеркнуть) │ │ │ │

─────────────────┬───────────────────────────│───────────┼───────┼──────────────────────┤

6. Дата взятия на│ Откуда прибыл │ │ │ │

учет в данное │ │───────────┴───────┴──────────────────────┤

учреждение │ │9. Отметка о посещении детских учреждений │

─────────────────┼───────────────────────────│──────────┬───────┬────────────┬──────────┤

_________________│ │ Дата │Возраст│Наименование│ Дата │

число, месяц, год│___________________________│оформления│ребенка│ учреждения │выбытия из│

_________________│ │в детское │ │ │ детского │

число, месяц, год│___________________________│учреждение│ │ │учреждения│

_________________│ │──────────┼───────┼────────────┼──────────┤

число, месяц, год│ │ │ │ │ │

─────────────────┼───────────────────────────│──────────┼───────┼────────────┼──────────┤

7. Дата снятия │Причина снятия с учета │ │ │ │ │

с учета │(при переезде указать адрес│──────────┼───────┼────────────┼──────────┤

│выбытия) │ │ │ │ │

_________________│___________________________│──────────┼───────┼────────────┼──────────┤

число, месяц, год│ │ │ │ │ │

_________________│___________________________│──────────┤ Для типографии │

число, месяц, год│ │ │ при изготовлении документа │

_________________│___________________________│──────────┤ формат А5 │

─────────────────────────────────────────────┴──────────┴───────────────────────────────┘

стр. 2 ф. N 112/у

Сведения о семье

Родители и дети (фамилия, и.о.)	Год рождения	Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения)	Наличие хронических заболеваний
Мать
Отец
Дети:

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________

___________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дополнительные данные _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

стр. 3 ф. N 112/у

ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+"	+	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметки о госпи- тализации (наз- вание стациона- ра, даты с "__" по "__")

стр. 4 ф. N 112/у

ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ

Дата (число, месяц, год) обращения	Возраст	Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком "+"	+	Подпись врача (фамилия разборчиво)	Отметки о госпи- тализации (наз- вание стациона- ра, даты с "__" по "__")

стр. 5 ф. N 112/у

Учет антибиотиков, примененных Учет рентгенологических

при лечении ребенка исследований

┌──────┬───────────┬─────────┬─────────┐┌──────┬───────┬──────────────────┐

│Дата │Наименова- │Продолжи-│Реакция ││Дата │Возраст│Характер и область│

│назна-│ние антиби-│тельность│на приме-││иссле-│ребенка│исследования (R- │

│чения │отика и │курса │нение ан-││дова- │ │графия, R-скопия, │

│ │доза │лечения │тибиотика││ния │ │Ф-графия) │

├──────┼───────────┼─────────┼─────────┤├──────┼───────┼──────────────────┤

│ │ │ │ ││ │ │ │

└──────┴───────────┴─────────┴─────────┘└──────┴───────┴──────────────────┘

стр. 6 ф. N 112/у

СВЕДЕНИЯ О НОВОРОЖДЕННОМ

Дата выписки из роддома N __________		Дата получения извещения о новорожденном из роддома N _______
Число, месяц, год	День жизни	Число, месяц, год	День жизни

Место для приклеивания обменной карты

стр. 7 ф. N 112/у

Первичный врачебный патронаж к новорожденному ________________│Назначения и

"__" __________________ 19__ г. __________________ в возрасте,│рекомендации

(дата посещения) │

│

на ________ день после выписки из роддома │

Жалобы матери ________________________________________________│

______________________________________________________________│

Характер вскармливания _______________________________________│

Общее состояние ребенка ______________________________________│

______________________________________________________________│

Физиологические рефлексы новорожденного ______________________│

______________________________________________________________│

Мышечный тонус _______________ телосложение __________________│

Кожа _____________________________ зев _______________________│

Слизистые _____________________ состояние питания ____________│

Костная система ______________________________________________│

______________________________________________________________│

(череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных │

суставов) │

______________________________________________________________│

Дыхание ______________________________________________________│

______________________________________________________________│

(частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия │

______________________________________________________________│

и аускультация органов дыхания) │

│

Сердечно-сосудистая система __________________________________│

______________________________________________________________│

(видимая пульсация, звучность тонов) │

│

Пупочная ранка _______________________________________________│

Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________│

Половые органы _______________________________________________│

Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________│

______________________________________________________________│

Условия, режим, уход за новорожденным ________________________│Подпись врача

Заключение ___________________________________________________│_____________

стр. 8 ф. N 112/у

ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Даты профилактических осмотров ребенка врачами

и наблюдений медицинской сестрой

Специальность врача (медицинской сестры)	Возраст ребенка при осмотре
	месяцы первого года жизни												кварталы 2-го года				полугодие 3-го года		годы жизни
	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	I	II	III	IV	I	II	4	5	6	7
			дата осмотра ребенка
В поликлинике
1. Педиатр на дому
2. Травматолог-ортопед
3. Невропатолог (психонев.)
4. Офтальмолог
5. Стоматолог
6. Другие специалисты

Участковая медсестра ______________________________________________________

Профилактика и лечение рахита Гимнастика в массах

┌──────┬─────────────────────────────┬───────┐┌────────────┬────────────┬──────┬────────┐

│Цель │ Назначение витамина Д2 │Ультра-││Наименование│ Возраст │Дата │Отметка │

│назна-├────┬───────┬─────┬────┬─────┤фиоле- ││ комплекса │ │назна-│о выпол-│

│чения │вид │разовая│дата │дата│всего│товое ││ │ │чения │нении │

│ │пре-│доза и │наз- │от- │полу-│облуче-│├────────────┼────────────┼──────┼────────┤

│ │па- │крат- │наче-│мены│чил │ние ││I комплекс │1,5 - 3 мес.│ │ │

│ │рата│ность │ния │ │на │ │├────────────┼────────────┼──────┼────────┤

│ │ │приема │ │ │курс │ ││II комплекс │3 - 4 мес. │ │ │

├──────┼────┼───────┼─────┼────┼─────┼───────┤├────────────┼────────────┼──────┼────────┤

│Профи-│ │ │ │ │ │ ││III комплекс│4 - 6 мес. │ │ │

│лакти-│ │ │ │ │ │ │├────────────┼────────────┼──────┼────────┤

│ческая│ │ │ │ │ │ ││IV комплекс │6 - 9 мес. │ │ │

│Лечеб-│ │ │ │ │ │ ││V комплекс │9 - 12 мес. │ │ │

│ная │ │ │ │ │ │ ││ │ │ │ │

└──────┴────┴───────┴─────┴────┴─────┴───────┘└────────────┴────────────┴──────┴────────┘

стр. 9 ф. N 112/у

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА

┌─────────────────────────────────────────┐┌──────────────────────────────┐

│ Вскармливание ││Срок введения первого прикорма│

├─────────┬───────┬─────────┬─────────────┤├─────────────┬────────────────┤

│ │Грудное│Смешанное│Искусственное││Дата введения│Возраст ребенка │

│ │ │ │ ││ прикорма │ │

├─────────┼───────┼─────────┼─────────────┤├─────────────┼────────────────┤

│С какого │ │ │ ││ │ │

│возраста │ │ │ ││ │ │

│По какой │ │ │ ││ │ │

│возраст │ │ │ ││ │ │

└─────────┴───────┴─────────┴─────────────┘└─────────────┴────────────────┘

Причины перевода Антропометрические данные

на первом году жизни

┌─────────────┬───────────────────┐┌─────────┬─────┬───────┬──────────────┐

│На смешанное │ На искусственное ││ Возраст │Масса│Прирост│ Окружность │

│вскармливание│ вскармливание ││(месяцев)│(вес)│ массы ├───────┬──────┤

├───┬─────────┴───────────────┬───┤│ │в гр.│(веса) │грудной│головы│

│1 │Болезнь матери │ 1 ││ │ │ │ клетки│ │

│ │ │ │├─────────┼─────┼───────┼───────┼──────┤

│2 │Отсутствие матери │ 2 ││ 1 │ │ │ │ │

│ │ │ ││ 2 │ │ │ │ │

│3 │Гипоталактия │ 3 ││ 3 │ │ │ │ │

│ │ │ ││ 4 │ │ │ │ │

│4 │Отсутствие лактации │ 4 ││ 5 │ │ │ │ │

│ │ │ ││ 6 │ │ │ │ │

│5 │Выход на работу (учебу) │ 5 ││ 7 │ │ │ │ │

│ │ │ ││ 8 │ │ │ │ │

│6 │По желанию матери │ 6 ││ 9 │ │ │ │ │

│ │ │ ││ 10 │ │ │ │ │

│7 │Особенности и патологи- │ 7 ││ 11 │ │ │ │ │

│ │ческие состояния ребенка │ ││ 12 │ │ │ │ │

│ │ │ │└─────────┴─────┴───────┴───────┴──────┘

│8 │Другие причины │ 8 │

└───┴─────────────────────────┴───┘

Примечание: соответствующая

цифра обводится кружком, при

переводе на смешанное вскармливание

в колонке слева, на искусственное -

в колонке справа.

стр. 10 ф. N 112/у

ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ на 1-м году жизни

Краткие амнестические данные

Общие заключения	К 3-м месяцам Дата	К 6-ти месяцам Дата	К 9-ти месяцам Дата	К 12-ти месяцам Дата
Характер вскармливания
Количество зубов
Размер большого родничка
Уровень физического развития (оценка)
Уровень нервно-психического развития (оценка)
Перенесенные острые заболевания


Наличие хронических заболеваний

Заключение о состоянии здоровья
Подпись врача

стр. 11 ф. N 112/у

Профилактические наблюдения и результаты осмотров

ребенка 2-го года жизни

Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Окружность головы
Состояние питания
Физическое развитие

Нервно-психическое развитие

Осмотр педиатром

Осмотр стоматологом


Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача

стр. 12 ф. N 112/у

Профилактические наблюдения и результаты осмотров

ребенка 3-го года жизни

Дата осмотра
Возраст ребенка
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Окружность головы
Состояние питания
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Осмотр педиатром
Осмотр стоматологом
Осмотр офтальмологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача

стр. 13 ф. N 112/у

Профилактическое наблюдение

и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7

(6 лет 11 мес. 29 дней) лет

Дата осмотра
Возраст
Масса (вес)
Рост
Окружность груди
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие

Осмотры: Педиатром
Ортопедом (хирургом)
Офтальмологом
Невропатологом
Логопедом
Стоматологом
Лабораторные исследования
Заключение
Назначения
Подпись врача

стр. 14 ф. N 112/у

Лист текущих наблюдений

Дата и место осмотра	Возраст ребенка	Характер посещения (профилакт., лечебный)	Анамнез, клинические данные	Заключение (диагноз)	Назначения, включая питание	Специаль- ность и подпись врача
1	2	3	4	5	6	7

Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

стр. 15 ф. N 112/у

Лист текущих наблюдений

Дата и место осмотра	Возраст ребенка	Характер посещения (профилакт., лечебный)	Анамнез, клинические данные	Заключение (диагноз)	Назначения, включая питание	Специаль- ность и подпись врача
1	2	3	4	5	6	7

Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

стр. 16 ф. N 112/у

КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ

1. Плановые прививки

Прививка против			Дата проведения	Возраст ребенка	Доза	Серия	Реакция
Прививка против			Дата проведения	Возраст ребенка	Доза	Серия	мест- ная	общая
1			2	3	4	5	6	7
Туберкулеза	Вакцинация 1. Ревакцинация 2. Ревакцинация
Полиомиелита	Вакцинация	1-я прививка 2-я прививка 3-я прививка
	1 ревакцинация	1 прививка 2 прививка
	2 ревакцинация	1 прививка 2 прививка
	3 ревакцинация	1 прививка
	4 ревакцинация
Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС)	Вакцинация	1 прививка 2 прививка 3 прививка
Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС)	1 ревакцинация
Дифтерии, столбняка (АДС)	1 ревакцинация 2 ревакцинация
Кори Паротита	Вакцинация Вакцинация
	2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки

стр. 17 ф. N 112/у

и реакций на прививки Противопоказаний к проведению прививок

┌──────────┬──────┬───────┬─────┬───────┬───────┐┌────────────┬───────────────────────┐

│ Название │Дата │Возраст│Серия│Размер │Резуль-││Наименование│ Отвод прививки │

│ пробы │прове-│ребенка│ │инфиль-│тат ││ прививки ├────┬───────┬──────────┤

│ │дения │ │ │трата │ ││ │дата│причина│указать на│

├──────────┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │какой срок│

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

├───────┬──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│Реакция│ 1│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│Манту ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │ 2│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │ 3│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │ 4│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │ 5│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │ 6│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │ 7│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │ 8│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │ 9│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │10│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │11│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │12│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │13│ │ │ │ │ │├────────────┼────┼───────┼──────────┤

│ ├──┼──────┼───────┼─────┼───────┼───────┤│ │ │ │ │

│ │14│ │ │ │ │ ││ │ │ │ │

└───────┴──┴──────┴───────┴─────┴───────┴───────┘└────────────┴────┴───────┴──────────┘

Стр. 18 ф. N 112/у

Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой

Дата посещений	Порядковый N патронажа	Возраст ребенка	Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.)	Отметка о выполнении назначений, совет и др.

стр. 19 ф. N 112/у

Место для приклеивания результатов анализов и справок

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 030/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

диспансерного наблюдения

│Код или N медицинской карты амбулаторного

Фамилия врача _________________│больного (истории развития ребенка) _______

Дата взятия на учет ___________│Заболевание, по поводу которого взят под

Дата снятия с учета ___________│диспансерное наблюдение ___________________

Причина снятия ________________│Диагноз установлен впервые в жизни ________

_______________________________│ (дата)

│Заболевание выявлено: при обращении за

│лечением, при профосмотре (подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Пол - 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес __________________________

5. Место работы (учебы) ___________________________________________________

6. Профессия (должность) __________________________________________________

7. Контроль посещений _____________________________________________________

Назначено явиться

Явился

Назначено явиться

Явился

Для типографии

при изготовлении документа

формат А5

оборотная сторона ф. N 030/у

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _____

___________________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное

лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)

Дата	Мероприятия

Подпись врача _______________________

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 030-1/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

диспансерного наблюдения за психически больным

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

1. Адрес __________________________________________________________________

2. Пол: муж., жен. ______________ 3. Дата рождения ________________________

4. Семейное положение ________________ 5. Число детей _____________________

6. Место работы ___________________________________________________________

Кем работает ______________________________________________________________

(для учащихся - место работы; для неработающих - указать

пенсионер, иждивенец и т.д.)

7. Образование ____________________________________________________________

8. Диагноз с датой установления или пересмотра ____________________________

___________________________________________________________________________

9. Группа инвалидности по псих. заболеванию _______________________________

___________________________________________________________________________

(дата установления или пересмотра)

10. Патронаж ______________________________________________________________

(дата установления или пересмотра)

11. Опека _________________________________________________________________

(дата установления или пересмотра)

12. Группа диспансерного учета ____________________________________________

___________________________________________________________________________

13. Дата начала заболевания _______________________________________________

14. Дата взятия на учет ___________________________________________________

(впервые в жизни)

15. Общественно опасные действия __________________________________________

───────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Для больных, взятых на учет в данном году

16. Кем направлен в диспансер для взятия на учет __________________________

___________________________________________________________________________

Для типографии

при изготовлении документа

формат А5

стр. 2 ф. N 030-1/у

19__ год Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐

диагноза │ │ │ │ │ │ диагноза │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘

17. Контроль посещений

Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился
Назначено явиться
Явился

18. Сведения о госпитализациях

N
п/п

Дата
поступления

Дата
выбытия

Код
диагноза

N
п/п

Дата
поступления

Дата
выбытия

Код
диагноза

мес.

год

мес.

год

мес.

год

мес.

год

В случаях госпитализации для принудительного лечения КОД диагноза

обводится кружком.

Заполняется при снятии с учета

19. Дата снятия с учета ___________________________________________________

20. Причина снятия с учета: выздоровление или стойкое улучшение; выезд в

другой район; передача под наблюдение в другое психоневрологическое

учреждение МЗ СССР; направление в Министерство Социального Обеспечения;

отсутствие сведений в течение года; в связи со снятием диагноза

психического заболевания; смерть (подчеркнуть, в случае смерти - указать

причину) __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

стр. 3 ф. N 030-1/у

┌────┬────┐

Отрывной талон уч. ф. N 30-ПС │19 │ │

для обработки в научно-статистическом центре └────┴────┘

соответствующие коды подчеркнуть или вписать в квадрат

───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────

Код республики ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │

(области) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │

Код города (района) │

Код заполнившего ┌───┬───┬───┐ │

учрежден. │ │ │ │ │

└───┴───┴───┘ │N карты

───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────

┌───┐

Ф.И.О. ____________________________ 10. Группа инв. по псих. │ │

заболеванию └───┘

1. Житель города - 1 инвалид ребенок - 4

села - 2 не инвалид - 5

┌───┐

2. Пол: муж. - 1 11. Группа диспансерного │ │

жен. - 2 учета: └───┘

┌────┬───┐ ┌────┬───┐

3. Год и мес. рождения │ │ │ 12. Год и мес. начала │ │ │

└────┴───┘ заболевания └────┴───┘

мес. год мес. год

4. Семейное положение: ┌────┬───┐

Никогда не состоял в браке - 1 13. Год и мес. взятия на │ │ │

Состоит в браке - 2 учет впервые в жизни └────┴───┘

Разведен - 3 мес. год

Вдов - 4

┌────────┐

5. Число детей │ │ 14. Общественно опасные действия:

└────────┘ были - 1

6. Источник средств существования: не были - 2

┌────┐

Работа: 15. Число госпитализаций │ │

физический труд - 1 └────┘

умственный труд - 2 ┌────┐

На иждивении у государства: 16. В т.ч. госпитализаций │ │

пенсия по возрасту - 3 для принудит. лечения └────┘

пенсия по инвалидности - 4 ┌──────────────────────────────────────

стипендия - 5 │ Заполняется только для взятых на

прочие - 6 │ учет в данном году

На иждивении у отд. лиц - 7 │17. Кем направлен:

Др. источники средств │ амбулаторным психоневролог.

существования - 8 │ учрежд. - 1

7. Образование: │ амбулаторным наркологическим

не учился - 12│ учреждением - 2

шк. для умств. отст. - 13│ психоневрологическим (психиатрич.,

┌──────┐│ наркологич.) стационаром - 3

Число законч. классов │ ││ после суд.-психиатрической

средней школы └──────┘│ экспертизы - 4

среднее спец. - 14│ после военно-медицинской

незаконч. высшее - 15│ экспертизы - 5

высшее - 16│ др. мед. учреждения - 6

прочее - 17│ милицией - 7

8. Учится: да - 1 │ др. администр. органами - 8

нет - 2 │ прочие - 9

9. Диагноз _________________________└──────────────────────────────────────

____________________________________ ┌────┬───┐

____________________________________ Год и месяц заполнения │ │ │

(уточненный) талона └────┴───┘

┌─┬─┬─┬─┬─┐ мес. год

Код │ │ │ │ │ │

диагноза └─┴─┴─┴─┴─┘ Подпись

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 063/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

КАРТА

профилактических прививок

Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование

(дата) детского учреждения _________________

_____________________________________

1. Фамилия, имя, отчество ___________________ 2. Дата рождения ____________

3. Домашний адрес: населенный пункт _________________ улица _______________

дом __________ корпус ___________ кв. _____________

Отметка о перемене адреса _________________________________________________

Прививки против туберкулеза

Туберкулезные пробы			Возраст	Дата	Доза	Серия	Реакция на прививку (местная)	Медицинский отвод (дата, причина)
дата	результат		Возраст	Дата	Доза	Серия	Реакция на прививку (местная)	Медицинский отвод (дата, причина)
		Вакцинация
		Ревакцинация

Для типографии

при изготовлении документа

формат А5

стр. 2 N 063/у

Прививки против полиомиелита

Возраст	Дата	Серия	Возраст	Дата	Серия	Возраст	Дата	Серия

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>

	Возраст	Дата	Доза	Серия	Наименование препарата	Реакция на прививку		Медицинский отвод (дата, причина)
	Возраст	Дата	Доза	Серия	Наименование препарата	общая Т	местная	Медицинский отвод (дата, причина)
Вакцинация


Ревакцинация

--------------------------------

<*> Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.

стр. 3 ф. N 063/у

Реакция Шика <**>

Дата постановки	Доза	Серия	Дата проверки	Резуль- тат	Дата постановки	Доза	Серия	Дата проверки	Резуль- тат

--------------------------------

<**> Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +/-; -) интенсивности.

Прививки против паротита

Возраст	Дата	Доза	Серия	Реакция на прививку		Медицинский отвод (дата, причина)
Возраст	Дата	Доза	Серия	общая (Т)	местная	Медицинский отвод (дата, причина)

Прививки против кори

Возраст	Дата	Доза	Серия	Реакция на прививку		Медицинский отвод (дата, причина)
Возраст	Дата	Доза	Серия	общая (Т)	местная	Медицинский отвод (дата, причина)

стр. 4 ф. N 063/у

Прививки против других инфекций ___________________

	Возраст	Дата	Доза	Серия	Наименование препарата	Реакция на прививку		Медицинский отвод (дата, причина)
	Возраст	Дата	Доза	Серия	Наименование препарата	общая Т	местная	Медицинский отвод (дата, причина)
Вакцинация




Ревакцинация

Дата снятия с учета _____________________ Подпись ________________

Причина ___________________________________________________________________

Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.

Карта остается в учреждении.

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 083/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 N 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА

(для представления в Госавтоинспекцию)

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя ____________________ Отчество ______________________ Возраст __________

Местожительство ___________________________________________________________

Место работы ______________________________________________________________

Проходил медицинское освидетельствование __________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.

2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения максимального

веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров (категории "В",

"С", "Д", "Е").

3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем категории "В"

без права работы по найму.

4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.

5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером (категории "А").

6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.

7. Годен (негоден) к управлению мопедом.

(ненужное зачеркнуть)

Срок годности справки ___________________

Место для фото- Председатель комиссии _________________

карточки, печать (подпись)

медицинской комиссии Секретарь _____________________________

(подпись)

Для типографии

при изготовлении документа

формат А5

1.3. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ

(АМБУЛАТОРИЯХ)

┌───────────────────────────────────────┐

│Код формы по ОКУД _____________________│

│Код учреждения по ОКПО ________________│

└───────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────┬──────────┬────────────────────────────┐

│Министерство здравоохранения СССР│ │ Медицинская документация │

│_________________________________│ │ Форма N 088/у │

│ Наименование учреждения, адрес │ │ Утверждена Минздравом СССР │

│ │ │ 29.01.85 N 106 │

│ │ │Согласовано: Госкомтруд СССР│

└─────────────────────────────────┴──────────┴────────────────────────────┘

НАПРАВЛЕНИЕ НА ВТЭК

Дата выдачи "__" _________________ 19__ г.

___________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения ______________________ Пол _______________________________

3. Адрес больного__________________________________________________________

4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы __________________________

6. Адрес места работы _____________________________________________________

7. Профессия __________________________ 8. Должность ______________________

9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с "__" ____ 19__ г.

10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты

обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по

восстановлению трудоспособности) __________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за

последние 12 месяцев):

────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────

числа месяца │ Название болезни

с _______ по _______│

────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────

____________________│______________________________________________________

ЛИНИЯ ОТРЕЗА

─────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────

Минздрав СССР │Наименование учреждения, адрес ______________________

─────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────

ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК

1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________

2. Дата ________________ 3. N акта ______________________

4. Диагноз ВТЭК ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

оборот ф. N 088/у

___________________________________________________________________________

12. Изменение профессии или условий работы за последний год: ______________

___________________________________________________________________________

13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные объективного

обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) ______________

___________________________________________________________________________

14. Рентгенологические исследования: ______________________________________

___________________________________________________________________________

15. Лабораторные исследования: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание (клиническая

характеристика по принятой классификации, степень нарушения функций

организма) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

б) сопутствующие заболевания: _________________________________________

___________________________________________________________________________

в) осложнения: ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков инвалидности,

окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное

переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка

(подчеркнуть).

Председатель ВКК ___________ Члены ______________________________

______________________________

ЛИНИЯ ОТРЕЗА

5. Заключение ВТЭК ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации ________________________

___________________________________________________________________________

7. Рекомендации по медицинской реабилитации _______________________________

___________________________________________________________________________

Председатель ВТЭК _____________ Дата отправки "__" _________ 19__ г.

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 027/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ВЫПИСКА

из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

(подчеркнуть)

В _________________________________________________________________________

(название и адрес учреждения, куда направляется выписка)

___________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Домашний адрес _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Место работы и род занятий _____________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Даты: а) по амбулатории: заболевания ___________________________________

направления в стационар __________________________________________

б) по стационару: поступления ____________________________________

выбытия __________________________________________________________

6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) ________

___________________________________________________________________________

Для типографии

при изготовлении документа

формат А5

обор. сторона ф. N 027/у

7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни,

проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке

___________________________________________________________________________

Лечебные и трудовые рекомендации: _________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ______________________ 19__ г.

Лечащий врач ________________________

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 058/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ

об инфекционном заболевании, пищевом, остром

профессиональном отравлении, необычной реакции

на прививку

1. Диагноз ________________________________________________________________

(подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть))

2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

_______________________________ 3. Пол ____________________________________

4. Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) __________________________

___________________________________________________________________________

5. Адрес, населенный пункт __________________________________________ район

улица _______________________________________ дом N ________ кв. N ________

___________________________________________________________________________

(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

___________________________________________________________________________

7. Даты:

заболевания ____________________________________________________________

первичного обращения (выявления) _______________________________________

установления диагноза __________________________________________________

последующего посещения детского учреждения, школы

___________________________________________________________________________

госпитализации _________________________________________________________

Для типографии

при изготовлении документа

формат А5

оборотная сторона ф. N 058/у

8. Место госпитализации ___________________________________________________

9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший

___________________________________________________________________________

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные

сведения __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________

___________________________________________________________________________

Фамилия сообщившего ________________________________

Кто принял сообщение _______________________________

12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________

Подпись пославшего извещение _______________________

Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ____________________________

санэпидстанции.

Подпись получившего извещение ______________________

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.

Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 060/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ЖУРНАЛ

учета инфекционных заболеваний

Начат "__" _______________ 19__ г. Окончен "__" _______________ 19__ г.

Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в

санитарно-эпидемиологических станциях.

Для типографии

при изготовлении документа

формат А4

96 страниц

ф. N 060/у

N п/п	Дата и часы сообщения (приема) по телефону и дата отсылки (получения) первичного экстренного извещения, кто передал, кто принял	Наименование лечебного учреждения, сделавшего сообщение	Фамилия, имя, отчество больного	Возраст (для детей до 3 лет указать месяц и год рождения)	Домашний адрес (город, село, улица, дом N, кв. N)	Наименование места работы, учебы, дошкольного детского учреждения, группа, класс, дата последнего посещения
1	2	3	4	5	6	7

и т.д. до конца страницы

разворот ф. N 060/у

Дата забо- лева- ния	Диагноз и дата его ус- танов- ления	Дата, место госпи- тали- зации	Дата пер- вично- го об- раще- ния	Изме- ненный (уточ- ненный) диагноз и дата его ус- танов- ления	Дата эпид. обсле- дова- ния. Фамилия обсле- довав- шего	Сообщено о заболеваниях (в СЭС по мес- ту постоянного жительства, в детское учреж- дение, по мес- ту учебы, работы и др.)	Лабора- торное обсле- дование и его резуль- тат	Приме- чание
8	9	10	11	12	13	14	15	16

и т.д. до конца страницы

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Код формы по ОКУД │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│

│ Код учреждения по ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│

│ │

│ Министерство Медицинская документация │

│ здравоохранения СССР Форма N 107/у │

│___________________________ Утверждена Минздравом СССР│

│ (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030 │

│ │

│ РЕЦЕПТ │

│ (взрослый, детский - ненужное зачеркнуть) │

│ "__" ____________________________ 19__ г. │

│ (дата выписки рецепта) │

│ │

│Ф.И.О. больного _________________________________________________________│

│Возраст _____________ │

│Ф.И.О. врача ____________________________________________________________│

├────────┬──────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Руб. │ Коп. │ Rp: │

├────────┼──────┤ │

│ │ │ │

├────────┼──────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Руб. │ Коп. │ Rp: │

├────────┼──────┤ │

│ │ │ │

│ │ │ М.П. │

├────────┴──────┘ │

│ Подпись и личная печать врача │

│ Рецепт действителен в течение 10 дней, │

│ 2 месяцев (ненужное зачеркнуть) │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Для типографии

при изготовлении документа

формат А6

оборот ф. N 107/у

│ ПАМЯТКА ВРАЧУ │

│ │

│ - код лечебно-профилактического учреждения печатается типографским│

│ способом или ставится штамп; │

│ - рецепт выписывается на латинском языке, разборчиво, четко, чернилами│

│ или шариковыми ручками, исправления запрещаются; │

│ - на одном бланке: одно лекарство, содержащее ядовитое вещество, или│

│ два - простые и сильнодействующие средства; │

│ - разрешаются только принятые правилами сокращения обозначений; │

│ - в случае необходимости на курс лечения выписывается несколько│

│ рецептов; │

│ - твердые и сыпучие вещества - в граммах (0,001; 0,5; 1,0), жидкие -│

│ в миллилитрах, каплях; │

│ - способ применения - на русском или русском и национальном языках;│

│ запрещается ограничиваться общими указаниями: "внутреннее",│

│ "известно" и т.п.; │

│ - подпись врача должна быть заверена его личной печатью; │

│ - после отпуска лекарства рецепт остается в аптеке. │

│ │

│ ┌───────────────────────────────────────┤

├─────────────────────────────────┤ │

│ N лекарств индивидуального │ │

│ приготовления │ Штамп аптеки │

├────────────────┬────────────────┼────────────────────┬──────────────────┤

│ Принял │ Приготовил │ Проверил │ Отпустил │

├────────────────┼────────────────┼────────────────────┼──────────────────┤

│ │ │ │ │

└────────────────┴────────────────┴────────────────────┴──────────────────┘

1.4. МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 074/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ЖУРНАЛ

регистрации амбулаторных больных

за _________________ м-ц 19__ г.

Для типографии

при изготовлении документа

формат А4

96 страниц

форма N 074/у

N п/п	Числа месяца	Принятый больной первичный, повторный (вписать)	Фамилия, имя, отчество	Пол	Год рождения (для детей до 1 г. дата рождения)	Домашний адрес
1	2	3	4	5	6	7

разворот ф. N 074/у

Место работы (для колхозников - название колхоза, для школьников - название школы, в каком классе учится)	Диагноз	Назначенное лечение	Примечание
8	9	10	11

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 252/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

Лаборатория ________________________________

ЖУРНАЛ

регистрации микробиологических и паразитологических исследований

___________________________________________________________________________

(вписать название анализов)

Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г.

Журнал предназначен для регистрации микробиологических и

паразитологических исследований.

При большом объеме работы можно вести журналы по видам исследований (на

энтеробактерии, коринебактерии, кокки и т.д.).

Основанием для приема материала на исследование служат

бланки-направления.

Очередной регистрационный номер присваивается каждому поступившему

материалу, и под этим номером проводят исследование до завершения. Все

записи в рабочем журнале и на бланках ведут под этим номером, не допуская

расхождения номеров.

Методы сбора материала и лабораторные исследования

проводятся в соответствии со следующей нормативно-

технической документацией (НТД перечислить):

1. ________________________________________________

2. ________________________________________________

3. ________________________________________________

4. ________________________________________________

5. ________________________________________________

6. ________________________________________________

7. ________________________________________________

8. ________________________________________________

9. ________________________________________________

10. _______________________________________________

Для типографии

при изготовлении документа

формат А4

ф. N 252/у

Дата	N п/п	Регис- траци- онный номер	Учрежде- ние, на- правив- шее ма- териал	Дата, время		Фамилия, и.о. Медицин- ская карта N	Воз- раст	Домашний адрес	Место работы, должность (для детей наименование детского учреждения, школы)
Дата	N п/п	Регис- траци- онный номер	Учрежде- ние, на- правив- шее ма- териал	взятия мате- риала	поступ- ления в лабора- торию	Фамилия, и.о. Медицин- ская карта N	Воз- раст	Домашний адрес
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

разворот ф. N 252/у

Отделе- ние, палата, участок	Диаг- ноз. Дата забо- лева- ния	Пока- зания к об- сле- дова- нию	Обследование: первичн., повторн., контрольное	Иссле- дуемый мате- риал	Цель иссле- дова- ния	Резуль- тат ис- следо- вания <*>	Подпись лица, прово- дившего иссле- дов.	Дата выдачи ответа	Фамилия лица, получив- шего ответ
11	12	13	14	15	16	17	18	19	20

--------------------------------

<*> При исследованиях на возбудителей паразитарных болезней при положительном результате указывается вид паразита и интенсивность инвазии.

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 308-у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

КНИГА

для записи санитарного состояния учреждения

"__" ______________ 19__ г.

об. ф. 308-у

Дата посещения	Обнаруженные нарушения сани- тарного состоя- ния и противо- эпидемического режима	Предложенные мероприятия	Назначенный срок выполнения	Фамилия санитарного врача	Дата и результат проверки выполнения
1	2	3	4	5	6

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 309-У

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ПРОТОКОЛ

о нарушении санитарно-гигиенических

и санитарно-противоэпидемических правил

"__" ________________ 198_ г.

Мною ______________________________________________________________________

(наименование должности - органа или учреждения

___________________________________________________________________________

санитарно-эпидемиологической службы, адрес, телефон)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

при санитарном обследовании _______________________________________________

(наименование объекта, его подчинение)

___________________________________________________________________________

обнаружено ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

что является нарушением ___________________________________________________

(наименование санитарно-гигиенических

___________________________________________________________________________

и санитарно-противоэпидемических правил)

Ответственным за нарушение является:

1. Фамилия ___________________ Имя _______________ Отчество _______________

2. Возраст ________________ 3. Семейное положение _________________________

4. Место работы, адрес предприятия (учреждения) ___________________________

___________________________________________________________________________

5. Занимаемая должность ___________________________________________________

6. Оклад заработной платы _________________________________________________

7. Домашний адрес _________________________________________________________

Подпись лица, составившего протокол ___________________________________

Подпись лица, ответственного за нарушение _____________________________

Фамилия, имя, отчество понятых ________________________________________

Должность и место работы, их местожительство ______________________________

___________________________________________________________________________

Объяснение лица, ответственного за нарушение ______________________________

___________________________________________________________________________

Протокол получил ______________________________________________________

(подпись ответственного за нарушение, дата получения)

Отметка об отказе от подписи ответственного лица, от дачи объяснения или

более позднем представлении объяснения ____________________________________

___________________________________________________________________________

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 315-у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

АКТ

санитарного обследования

"__" ______________ 19__ г.

Мною ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

___________________________________________________________________________

В присутствии _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

___________________________________________________________________________

Установлено: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

об. ф. 315-у

На основании Положения о государственном санитарном надзоре в СССР,

утвержденного Постановлением Совета Министров СССР от 31 мая 1973 г. N 361,

ПРЕДЛАГАЕТСЯ:

Ном. п/п	Наименование мероприятия	Срок исполнения	Ответственный исполнитель

Акт составлен в ______ экз. Подписи: ____________________________

_____________________________________

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 322-У

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ЖУРНАЛ

регистрации проб и выдачи результатов исследований

Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г.

Пробе придается порядковый единый лабораторный

(регистрационный) номер, под которым регистрируются

все виды исследования.

Журнал ведется лабораторией или лабораторными

подразделениями в зависимости от объема работы.

оборот ф. 322-у

Лабо-
ратор-
ный
номер

Дата, время

Название
пробы
(образца
и др.)

Коли-
чест-
во,
объем

Место
отбора
проб
(образца
и др.)

Особые
условия
при
отборе

Цель
иссле-
дова-
ния

Применяемые
при отборе
консерван-
ты, стаби-
лизаторы и
др.

Дата

Подпись
прово-
дившего
иссле-
дование

Дата и
подпись
получив-
шего ре-
зультат
исследо-
вания

отбор
проб

поступ-
ления в
лабора-
торию

начала
иссле-
дова-
ния

окон-
чания
иссле-
дова-
ния

унич-
тоже-
ния
пробы

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 324-у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ЖУРНАЛ

учета результатов исследований воды поверхностных

водоемов, прибрежных зон морей, сточных вод

Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" ______________ 19__ г.

Примечание:

1. Пробе придается единый лабораторный

(регистрационный) номер, под которым регистрируются

все виды исследования.

2. При большом объеме исследований воды поверхностных

водоемов допускается ведение самостоятельного

журнала.

3. При исследовании воды из открытых водоемов и

прибрежных зон морей графы N 11, 14, 15, 25 не

заполняются.

стр 2. ф. 324-у

N п/п	Лабо- ра- тор- ный номер	Дата	Место отбора пробы и адрес	Темпера- тура в градусах C		Запах			Цвет- ность в гра- дусах	Цвет (опи- сать)	Порог исчез- нове- ния цвета (в разве- дении)	Муть, оса- док (опи- сать)	Про- зрач- ность в см	Пла- ваю- щие при- меси, плен- ка	Взве- шен- ные ве- щест- ва мг- куб. дм	РН	Раст- во- рен- ный кис- лород мг- куб. дм	БПК-5 мг О2- куб. дм	БПК-20 мг О2- куб. дм	Окис- ляе- мость мг О2- куб. дм	ХПК мг О2- куб. дм
						ин- тен- сив- ность в бал- лах	ха- рак- тер (опи- сать)	порог ис- чез- нове- ния (в раз- вед.)
				воз- духа	воды
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23

стр. 3 ф. 324-у

Кис-
лот-
ность
мг-
экв.-
куб.
дм

Жест-
кость
общая
мг-
экв.
куб.
дм

Сухой
оста-
ток
мг-
куб.
дм

Каль-
ций
мг-
куб.
дм м

Маг-
ний
мг-
куб.
дм

Желе-
зо
общее
мг-
куб.
дм

Хло-
риды
мг-
куб.
дм

Суль-
фаты
мг-
куб.
дм

Азот
мг-куб. дм

Фтор
мг-
куб.
дм

СПАВ
мг-
куб.
дм

Специфические вещества, характерные для местных
условий, мг-куб. дм

Коли-
чество
иссле-
дова-
ний,
прове-
денных
в про-
бе

При-
ме-
ча-
ние

Под-
пись

амми-
ака

нит-
ри-
тов

неф-
те-
про-
дук-
ты

фе-
нолы

циа-
ниды

медь

сви-
нец

цинк

хром
трех-
ва-
лент-
ный

хром
шес-
тива-
лент-
ный

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 325-у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ПРОТОКОЛ N ______

исследования воды поверхностных водоемов,

прибрежных зон морей и сточных вод

от "__" _____________ 198_ г.

Наименование источника ____________________________________________________

Место взятия пробы ________________________________________________________

Дата и время взятия пробы _________________________________________________

Температура воздуха в градусах С __________________________________________

Температура воды в градусах С _____________________________________________

Запах │Интенсивность в баллах _____________________________________________

│Характер (описать) _________________________________________________

│Порог исчезновения (в разведении) __________________________________

Цветность в градусах ______________________________________________________

Цвет (описать) ____________________________________________________________

Порог исчезновения цвета (в разведении) ___________________________________

Муть, осадок (описать) ____________________________________________________

Прозрачность ________________________________ см

Плавающие примеси, пленка _________________________________________________

Взвешенные вещества ____________________________________________ мг-куб. дм

РН ________________________________________________________________________

Растворенный кислород _______________________ мг-куб. дм

БПК-5 _______________________________________ мг О2-куб. дм

БПК-20 ______________________________________ мг О2-куб. дм

Окисляемость ________________________________ мг О2-куб. дм

ХПК _________________________________________ мг О2-куб. дм

Щелочность __________________________________ мг-экв.

Кислотность _________________________________ мг-экв.

Жесткость общая _____________________________ мг-куб. дм

Сухой остаток _______________________________ мг-куб. дм

Кальций _____________________________________ мг-куб. дм

Магний ______________________________________ мг-куб. дм

Железо общее ________________________________ мг-куб. дм

Хлориды _____________________________________ мг-куб. дм

Сульфаты ____________________________________ мг-куб. дм

оборот ф. 325-у

Азот │Аммиака _______________________________ мг-куб. дм

│Нитритов ______________________________ мг-куб. дм

│Нитратов ______________________________ мг-куб. дм

Фтор ________________________________________ мг-куб. дм

Специфические вещества, характерные для местных условий:

Нефтепродукты _______________________________ мг-куб. дм

Фенолы ______________________________________ мг-куб. дм

Цианиды _____________________________________ мг-куб. дм

Медь ________________________________________ мг-куб. дм

Свинец ______________________________________ мг-куб. дм

Цинк ________________________________________ мг-куб. дм

Хром трехвалентный __________________________ мг-куб. дм

Хром шестивалентный _________________________ мг-куб. дм

другие _____________________ м ______________________________________

___________________________________________________________________________

НТД на методы исследования ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись проводившего исследования _________________________________________

Заключение врача __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись заведующего отделением коммунальной гигиены _______________________

_______________________

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 326-у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ЖУРНАЛ

учета результатов исследований питьевой воды

централизованного и нецентрализованного

водоснабжения

Начат "__" ______________ 19__ г. Окончен "__" ______________ 19__ г.

Примечание:

1. Пробе придается единый лабораторный

(регистрационный) номер, под которым регистрируются

все виды исследования.

2. При большом объеме исследований питьевой воды из

разводящей сети водопроводов, источников

централизованного или нецентрализованного

водоснабжения допускается ведение самостоятельных

журналов.

3. При исследовании воды системы централизованного

водоснабжения 10, 11 и 16 не заполняются.

ф. 326-у

N п/п	Ла- бора- тор- ный номер	Дата	Место отбо- ра пробы	ГОСТ 3351-74					Осадок (опи- сать)	Про- зрач- ность в см	РН	Остаточ- ный хлор мг-куб. дм ГОСТ 18190-72		Оста- точный озон мг- куб. дм ГОСТ 18301- 72	Окис- ляе- мость мг О2- куб. дм	Азот, мг-куб. дм			Общая жест- кость мг-экв. -куб. дм ГОСТ 4151-72	Сухой остаток мг-куб. дм ГОСТ 18164- 72	Хлориды мг-куб. дм ГОСТ 4245-72
				запах в баллах		прив- кус в бал- лах при 20 гр. С	цвет- ность в гра- дусах	мут- ность мг-куб. дм по станд. шкале								амми- ака ГОСТ 4192- 48	нитра- тов ГОСТ 18826- 73	нит- ритов ГОСТ 4192- 48
				20 гр. С	60 гр. С
												сво- бод- ный	свя- зан- ный
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22

разворот ф. 326-у

Суль- фаты мг- куб. дм ГОСТ 4889- 72	Желе- зо мг- куб. дм ГОСТ 4011- 72	Медь мг- куб. дм ГОСТ 4388- 72	Цинк мг- куб. дм ГОСТ 18293- 72	Молиб- ден мг- куб. дм ГОСТ 18308- 72	Мышьяк мг- куб. дм ГОСТ 4152- 72	Свинец мг- куб. дм ГОСТ 18293- 72	Фтор мг- куб. дм ГОСТ 4386- 72	Оста- точный алюми- ний мг- куб. дм ГОСТ 18165- 72	Поли- акри- ламид мг- куб. дм ГОСТ 19413- 74	Поли- фосфа- ты мг- куб. дм ГОСТ 18309- 72	Берил- лий мг- куб. дм ГОСТ 18294- 72	Селен мг- куб. дм ГОСТ 19413- 74	Мар- ганец мг- куб. дм ГОСТ 4974- 72	Строн- ций ста- биль- ный мг- куб. дм ГОСТ 23950- 80	Специфические вещества, характерные для местных условий, мг-куб. дм								Коли- чест- во ис- сле- дова- ний, про- ве- ден- ных в пробе	При- ме- ча- ние
Суль- фаты мг- куб. дм ГОСТ 4889- 72	Желе- зо мг- куб. дм ГОСТ 4011- 72	Медь мг- куб. дм ГОСТ 4388- 72	Цинк мг- куб. дм ГОСТ 18293- 72	Молиб- ден мг- куб. дм ГОСТ 18308- 72	Мышьяк мг- куб. дм ГОСТ 4152- 72	Свинец мг- куб. дм ГОСТ 18293- 72	Фтор мг- куб. дм ГОСТ 4386- 72	Оста- точный алюми- ний мг- куб. дм ГОСТ 18165- 72	Поли- акри- ламид мг- куб. дм ГОСТ 19413- 74	Поли- фосфа- ты мг- куб. дм ГОСТ 18309- 72	Берил- лий мг- куб. дм ГОСТ 18294- 72	Селен мг- куб. дм ГОСТ 19413- 74	Мар- ганец мг- куб. дм ГОСТ 4974- 72	Строн- ций ста- биль- ный мг- куб. дм ГОСТ 23950- 80										При- ме- ча- ние
23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45	46	47

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 329-у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ПРОТОКОЛ N _______

исследования воздуха населенных мест

от "__" ______________ 19__ г.

Место отбора воздуха ______________________________________________________

Цель отбора _______________________________________________________________

Вид пробы (разовая, среднесуточная) _______________________________________

НТД, согласно которой произведен отбор ____________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и время отбора ______________________ доставки _______________________

Условия транспортировки _____________________ хранения ____________________

Методы консервации ________________________________________________________

Средства измерений, применяемые при отборе ________________________________

___________________________________________________________________________

Сведения о государственной поверке ________________________________________

Характеристика местности: рельеф _____________, зеленый массив ____________

___________________________________________________________________________

его высота _____________ расстояние от источника загрязнения ______________

___________________________________________________________________________

Планировочная ситуация ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика источника загрязнения ______________________________________

высота и мощность выброса _________________________________________________

форма факела ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Эскиз местности с указанием источника загрязнения и точек отбора проб

воздуха (порядковые номера точек отбора):

Должность, фамилия, и.о. проводившего отбор проб __________________________

_____________________________________ Подпись _____________________________

Протокол составляется в двух экземплярах

стр. 2 ф. 329-у

Номера		Точка отбора проб	Метеофакторы						Время отбора (час., мин.)
погло- тителей фильт- ров	точек отбора по эскизу		атмос- ферное давле- ние в мм рт. ст.	темпе- ратура возду- ха в гр. C	влаж- ность в проц.	ветер		состо- яние погоды
									нача- ло	конец	ско- рость аспи- рации в л-мин.
						на- прав- ление	ско- рость в м-сек.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Номера поглотителей и фильтров переписываются

стр. 3 ф. 329-у

Наименование опре- деляемого вещест- ва, ингредиентов	Результат исследования концентрации в единицах измерения				НТД на методики исследования
	максимально-разовая		среднесуточная
	обнаруженная	ПДК	обнаруженная	ПДК
13	14	15	16	17	18

Подпись проводившего исследование _____________________________________

из журнала регистрации результатов исследования воздуха

стр. 4 ф. 329-у

Заключение врача: _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись санитарного врача _____________________________________________

Подпись заведующего отделением ________________________________________

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 330-у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 N 1030

ПРОТОКОЛ N _______

исследования воздуха закрытых помещений

от "__" ______________ 19__ г.

Место отбора воздуха ______________________________________________________

(наименование объекта, адрес, цех, участок, отделение,

___________________________________________________________________________

помещение, здание, комната, класс и др.)