Утверждаю

Начальник Главного

санитарно-эпидемиологического

управления Минздрава СССР

А.В.ПАВЛОВ

30 мая 1971 г. N 929-71

РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРИЙ

СЕЛЬСКИХ РАЙОННЫХ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ СТАНЦИЙ

С ЦЕНТРАЛИЗАЦИЕЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ <*>

--------------------------------

<*> Рекомендации разработаны в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР Р.Г. Шепиловой.

В разработке и осуществлении действенных санитарных и противоэпидемических мероприятий важная роль принадлежит бактериологическим лабораториям санитарно-эпидемиологических станций.

Несмотря на значительные силы и в общем большой объем выполняемой работы бактериологические лаборатории районных санитарно-эпидемиологических станций сельских районов в значительной части еще не полностью удовлетворяют требованиям, предъявляемым к организации их работы.

В целях повышения производительности труда и качества исследований, более эффективного использования кадров, а также специального оборудования и других материально-технических ресурсов в ряде республик бактериологические лаборатории районных санитарно-эпидемиологических станций сельских районов централизовано проводят исследования для нескольких районов.

Изучение опыта работы таких лабораторий санитарно-эпидемиологических станций в РСФСР, Белорусской ССР, Молдавской ССР, проведенного Центральным научно-исследовательским институтом эпидемиологии Министерства здравоохранения СССР, позволяет дать некоторые рекомендации по организации работы указанных лабораторий.

Численность должностей районных санитарно-эпидемиологических станций, в которых централизовано проведение бактериологических исследований, определяется Приказом Министра здравоохранения СССР от 29 апреля 1969 г. N 300.

В соответствии с указанным Приказом при объеме работы бактериологической лаборатории более 20 тысяч лабораторных единиц в год численность персонала увеличивается из расчета одна должность врача-бактериолога на каждые последующие 20 тысяч лабораторных единиц в год и одна должность лаборанта со средним образованием по бактериологии на каждые последующие 10 тысяч лабораторных единиц в год на непосредственное проведение анализов. Одна лабораторная единица равняется 10 минутам основной работы, затрачиваемой на выполнение анализов.

Например, в санитарно-эпидемиологической станции, обслуживающей население в 55 тысяч человек, штатами бактериологической лаборатории предусматривается 1 врач-бактериолог и 2 лаборанта со средним образованием по бактериологии. Если объем работы такой лаборатории окажется равным 50 тыс. лабораторных единиц, то разрешается дополнительно ввести 1 должность врача и 3 должности лаборанта. Следовательно, в штат лаборатории вводятся 2 должности врача и 5 лаборантов.

Для организации успешной работы бактериологические лаборатории должны иметь необходимый набор помещений:

- кабинет заведующего бактериологической лабораторией;

- регистратуру (прием материала на анализы и выдача ответов);

- посевную с вытяжным шкафом, где должны производиться посев на кишечную микрофлору и готовиться препараты для паразитологических исследований;

- рабочие комнаты для проведения исследований на кишечные инфекции, на капельные инфекции с боксом, комнату для работы по санитарной бактериологии с боксом, комнату для серологических исследований;

- средоварную с боксом для розлива сред;

- моечную, препараторскую, автоклавную чистую.

При лаборатории необходимо иметь помещения для забора проб на бактерионосительство от декретированных контингентов, оборудованные кабинами (при заборе проб с тарелок) или кушетками (при заборе материала ректальными трубками), а также помещение для посетителей (ожидальная), подсобные кладовые, санитарные узлы (отдельные для персонала и посетителей).

Необходимо предусмотреть отдельные входы в лабораторию для сотрудников и посетителей.

В отдельных случаях, в виде исключения, до решения вопроса о предоставлении санитарно-эпидемиологической станции необходимого помещения допускается совмещать в одной комнате моечную и препараторскую; одну рабочую комнату использовать для выполнения исследований по серологии, санитарной бактериологии и капельным инфекциям.

Помещения лаборатории должны располагаться по ходу производственного процесса и при этом должна обеспечиваться наибольшая рациональность в отношении основных потоков.

Регистратуру и помещение для забора проб целесообразно разместить при входе в лабораторию; помещения посевной и рабочей комнаты на кишечные инфекции следует размещать смежно. Автоклавную, моечную, препараторскую и средоварную необходимо сгруппировать в один узел.

В каждом функциональном подразделении аппаратура и мебель должны быть размещены таким образом, чтобы обеспечить наибольшие удобства в работе и наименьшие затраты времени на переходы.

В бактериологических лабораториях, располагающих достаточной площадью, вместо термостатов целесообразнее оборудовать термальную комнату.

Эта комната оборудуется в изолированном темном помещении и включает термальную камеру (площадью 7 - 8 кв. м) и предбоксник (3 - 4 кв. м); стены термальной камеры должны быть покрыты теплоизоляционным материалом. Вдоль стен рабочей камеры устанавливаются стеллажи, покрытые легко дезинфицирующимся материалом.

Для достижения и поддержания заданной температуры термальная камера оснащается двумя термостатирующими устройствами. Термостатирующее устройство обеспечивает температуру воздуха в камере 37 °С при напряжении 220 V, частоте в 50 Гц.

Для организации ритмичной работы в лаборатории необходимо осуществлять тщательное планирование всей ее деятельности.

Для этого целесообразно иметь перспективный план работы лаборатории на текущий год и планы работы на месяц. Правильно составленный годовой план работы лаборатории служит основой для расчета необходимых сил и средств, для составления заявок на имущество, питательные среды и бактерийные препараты и позволяет также более равномерно распределить нагрузку на лабораторию по месяцам с учетом эпидемиологической обстановки.

План работы лаборатории составляется совместно со специалистами районных санитарно-эпидемиологических станций обслуживаемых сельских районов и должен быть подписан главными врачами этих учреждений.

План должен содержать вопросы производственной (аналитической) работы, организационно-методической (в т.ч. работы по освоению новых методик) и вопросы повышения квалификации специалистов.

В плане следует выделить мероприятия по охране труда работников лаборатории и вопросы снабжения и обеспечения необходимыми реактивами, аппаратурой и пр.

Основанием для составления плана является анализ лабораторных исследований за предыдущий год и данные о санитарно-эпидемиологической обстановке на обслуживаемой территории.

Определяется перечень инфекций, в отношении которых потребуется проводить исследования. По каждой из них рассчитывается ожидаемое число больных (исходя из уровня заболеваемости за предыдущий год), число больных с хроническими процессами и число переболевших, которые состоят на учете. Рассчитывается ожидаемая численность лиц, контактировавших с больными, и численность контингентов, которые будут обследоваться в порядке профилактического надзора.

По каждой нозологической форме устанавливается кратность обследования контингентов в соответствии с действующими положениями и с учетом эпидемической обстановки.

Для лаборатории, централизованно проводящей бактериологические исследования, может быть значительно расширен перечень проводимых исследований (см. Приложение).

При планировании исследований определяется перечень объектов, подлежащих обследованию, число и кратность забора проб.

При составлении годового плана работы этой лаборатории рекомендуется придерживаться следующей примерной формы плана:

┌──────────────────────┬────────┬─────────┬──────────┬─────────────┬──────┐

│  Виды исследования.  │Подлежит│Кратность│Ожидаемое │Расход време-│Срок  │

│     Контингенты      │обследо-│обследо- │  число   │ни в лабора- │испол-│

│     обследуемых      │ванию   │вания    │ анализов │тор. единицах│нения │

├──────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼──────┤

│          1           │   2    │    3    │    4     │      5      │  6   │

├──────────────────────┼────────┼─────────┼──────────┼─────────────┼──────┤

│Производственная      │        │         │          │             │      │

│деятельность          │        │         │          │             │      │

│1. Дизентерия         │        │         │          │             │      │

│а) диагностические;   │        │         │          │             │      │

│б) по эпидемическим   │        │         │          │             │      │

│показаниям:           │        │         │          │             │      │

│- в окружении         │        │         │          │             │      │

│больного;             │        │         │          │             │      │

│- хронические больные;│        │         │          │             │      │

│- переболевшие;       │        │         │          │             │      │

│в) профилактические   │        │         │          │             │      │

│исследования          │        │         │          │             │      │

│2. Брюшной тиф и      │        │         │          │             │      │

│паратифы и т.д.       │        │         │          │             │      │

│3. ...                │        │         │          │             │      │

│4. ...                │        │         │          │             │      │

└──────────────────────┴────────┴─────────┴──────────┴─────────────┴──────┘

Такая форма плана позволяет дифференцировать виды и объем исследований, определить степень их важности в эпидемиологическом отношении и наметить сроки проведения исследований с таким расчетом, чтобы нагрузка на лабораторию была более равномерной в течение всего года. При этом учитывается сезонность в работе лабораторий и увеличение потребности в анализах в летне-осенние месяцы.

Графа "Расход времени в лабораторных единицах" рассчитывается ориентировочно в соответствии с "Нормами работы бактериологических лабораторий учреждений здравоохранения", утвержденными Министерством здравоохранения СССР 29 марта 1966 г. за N 622-66.

Расход времени персонала лаборатории, затрачиваемого на выезды в учреждения и на объекты, так же как и другая организационно-методическая работа, определяется в лабораторных единицах из расчета 5,5 лабораторных единиц за 1 час и учитывается в разделе "Организационно-методическая работа".

При этом необходимо учитывать, что на работу, связанную с непосредственным проведением анализов, должно затрачиваться не менее 80 - 85% рабочего времени. Остальные 15 - 20% отводятся на организационно-методическую и другие виды работ.

Общий объем запланированной работы должен соответствовать производственной мощности лаборатории.

Определяя в годовом плане объем работы, необходимо предусмотреть резерв рабочего времени. По опыту работы ряда лабораторий резерв должен быть не менее 10% производственной мощности. Часть этого резерва пойдет на внеплановую работу, на работу в условиях возможного осложнения эпидемической обстановки, а также на потерю времени в связи с утратой трудоспособности специалистов.

На основе годового плана совместно со специалистами районных санитарно-эпидемиологических станций составляются подробные месячные графики работы лаборатории, которыми определяются содержание и объем ежедневной работы. Основное назначение месячного графика - правильная и четкая организация внутрилабораторной работы.

Успешное выполнение запланированной работы во многом зависит от того, насколько четко распределены обязанности между специалистами лаборатории и определены функции каждого из них.

Между врачами целесообразно распределить участки по видам исследования, учитывая при этом, что заведующему согласно нормативам на непосредственное проведение анализов отводится 60 - 80% рабочего времени (18 - 24 лабораторных единиц).

Из числа лаборантов целесообразно выделить лиц, отвечающих за проведение вспомогательных работ (прием материала и его регистрацию, средоварение и др.) и помогающих врачам в непосредственном проведении анализов.

При распределении работ по видам исследования между специалистами, участвующими в непосредственном проведении анализов, следует учитывать, с одной стороны, структуру запланированных анализов и расход времени в лабораторных единицах на их выполнение, с другой - годовую норму выработки специалиста, равную 8400 лабораторным единицам.

При распределении вспомогательных работ учитывается их общий объем и норма времени, затрачиваемого на данный вид работы.

Например, в лаборатории, производящей в год 31000 анализов, регистратор на их запись и оформление затрачивает 3720 лабораторных единиц (0,12 х 31000 = 3720 л. ед.). Учитывая годовую норму выработки лаборанта, равную 8400 лабораторных единиц, его можно использовать и в других работах (прием населения, посев материала, помощь врачам и пр.).

По такому же принципу рассчитывается объем и определяется содержание работы лаборанта, занятого в средоварении и на других участках.

Производственные участки закрепляются за конкретными сотрудниками с учетом их знаний и опыта работы на сравнительно длительное время (желательно более 3-х месяцев). В последующем рекомендуется переключить сотрудника на другой вид работы.

Специалисты лаборатории обязаны работать по принципу полной взаимозаменяемости.

В работе лаборатории целесообразно применять скользящий график, предусматривающий выход на работу сотрудников в разное время дня. Такой порядок позволяет, не увеличивая штаты, обеспечить работу лаборатории в течение 10 - 11 часов, вести прием и производить своевременный посев материала, поступающего с участка в течение всего дня, уменьшить число сотрудников, одновременно находящихся в рабочих комнатах, более полно и рационально использовать инвентарь и аппаратуру. При этом обеспечивается наиболее оптимальная последовательность различных этапов в общем производственном процессе и рациональное использование рабочего времени.

При определении времени начала работы сотрудников следует учитывать весь цикл исследования и последовательность его этапов.

Так, лаборанты, отвечающие за работу регистратуры и средоварение, свой рабочий день должны начинать раньше других.

При закреплении за одним участком работы двух сотрудников одному из них целесообразно начинать рабочий день на 2 - 3 часа позже.

Санитарка первой смены начинает уборку помещения за час до открытия лаборатории.

Внутри каждого участка целесообразно проводить работу также в определенной последовательности.

Врачам лучше начинать свой рабочий день с просмотра биохимических рядов и завершения идентификации культур, подозрительных на патогенные, выделенных накануне. После этого обычно выписываются заключения по анализам, в которых обнаружены возбудители бактериальных инфекций, затем отбираются по росту на среде Ресселя подозрительные культуры и только после этого приступают к пересмотру первичного посева за прошедшие сутки.

Врачи и лаборанты, отвечающие за проведение исследований по санитарной бактериологии, исследуют материал при пищевых токсикоинфекциях, на санитарно-показательные микроорганизмы, участвуют в выполнении анализов на инфекционные заболевания.

Лаборантам, работающим по идентификации патогенных энтеробактерий, целесообразно начинать свой рабочий день с посевов из селенитовой среды обогащения на дифференциальные среды. Затем они ставят реакцию агглютинации и осуществляют пересев культур, отобранных врачом для дальнейшего изучения биохимических свойств, и после этого достают из термостатов чашки с посевами для просмотра их врачами, отбора и отвивки подозрительных на патогенные энтеробактерии колоний на среду Ресселя.

Такой порядок обеспечивает быструю выдачу ответов и позволяет правильно выдерживать время инкубации посевов в термостате.

В каждой лаборатории должны быть строго определены часы приема населения и выдачи ответов.

В условиях централизации исследований особо важное значение имеет организация сбора материала и доставка его в лабораторию.

При плановых обследованиях лиц, проживающих на отдаленных участках, забор материала целесообразнее осуществлять специалистами санитарно-эпидемиологической станции при их выездах на места в соответствии с утвержденным главным врачом санитарно-эпидемиологической станции графиком, который доводится до сведения медицинских работников фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктов. Сбор материала для бактериологического обследования (в случае показаний) детей, поступающих в детские учреждения, осуществляется и доставляется (в консерванте) в лабораторию силами медицинских работников поликлиник и детских консультаций.

В качестве сопроводительного документа используется бланк-направление с отрывным талоном для выдачи результата исследования, заполняемого учреждением, направившим материал.

В бланке, кроме паспортных данных, следует отмечать цель исследования, его кратность и дату, время взятия материала, предполагаемый диагноз (для больных) и дату заболевания.

В отдаленных от лаборатории населенных пунктах и объектах, откуда непосредственная доставка анализов в лабораторию затруднена, целесообразно организовать специальные пункты сбора материала для бактериологических анализов.

На пункте сбора должен быть обменный фонд с запасом стерильной посуды, тампонов и пробирок со средой обогащения для взятия материала на инфекции дыхательных путей и ректальных трубок в консерванте для сбора материала на кишечные инфекции. Специально выделенный медицинский работник должен быть подготовлен к работе на пункте сбора и на него возлагается ответственность за работу пункта.

В его обязанности должно входить:

- снабжение детских и лечебно-профилактических учреждений, санитарных фельдшеров и фельдшерско-акушерских пунктов стерильной посудой для сбора материала (стерильная посуда доставляется из бактериологической лаборатории, осуществляющей централизованные исследования, транспортом, вывозившим материал);

- контроль за правильным оформлением сопроводительных бланков, проставление в них даты и времени доставки материала на пункт сбора;

- обеспечение хранения материала до его отправки в лабораторию.

На пункт сбора поступает материал с прикрепленных к нему участков.

Материал из пунктов сбора доставляется в лабораторию транспортом санитарно-эпидемиологической станции.

Время функционирования пунктов сбора материала и сроки направления из них проб на исследование определяются количеством материала, поступающего на пункт.

В период эпидемического неблагополучия целесообразно организовывать временные пункты сбора материала для бактериологического обследования с иным режимом работы, диктуемым сложившейся обстановкой.

Бактериологическая лаборатория должна обеспечить стерильной посудой для сбора материала пункты сбора, работников лечебно-профилактических, детских учреждений, а также санитарно-эпидемиологических станций. Кроме того, лаборатория должна осуществлять контроль за правильностью взятия материала и соблюдением сроков и правил его доставки в лабораторию, а также правильным оформлением сопроводительной документации.

Специалисты лаборатории могут выезжать в отдельные населенные пункты обслуживаемого района, например, для плановых обследований работников предприятий и учреждений, занятых производством, транспортировкой и продажей молока и молочных продуктов, а также работников пищевых блоков детских учреждений. Выезды осуществляются в соответствии с утвержденным графиком и при осложнении эпидемической обстановки.

Организация работы бактериологических лабораторий районных санитарно-эпидемиологических станций сельских районов в соответствии с предлагаемыми рекомендациями позволит повысить уровень и качество бактериологических исследований.

Приложение

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ

БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ

ЛАБОРАТОРИЙ РАЙОННЫХ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ СТАНЦИЙ

СЕЛЬСКИХ РАЙОНОВ

1. Бактериологический анализ питьевой воды открытых водоемов и сточных вод на титр кишечной палочки и определение общего микробного числа (аэробы и факультативные анаэробы).

2. Санитарно-бактериологические исследования пищевых продуктов (титр кишечной палочки, патогенные бактерии кишечной группы и др.).

3. Бактериологические анализы воздуха роддомов и больниц на патогенные стафилококки.

4. Посевы на стерильность хирургического, шовного и перевязочного материалов; определение микробного числа в лекарственных растворах для инъекций, глазных каплях и дистиллированной воде, используемой для их изготовления.

5. Смывы с рук, оборудования и инвентаря предприятий общественного питания, детских учреждений и др. на наличие кишечной палочки и патогенных энтеробактерий.

Бактериологический анализ при пищевых токсикоинфекциях:

а) фекалий;

б) рвотных масс;

в) промывных вод желудка;

г) пищевых продуктов на энтеробактерии, кокковую (стафилококки) и анаэробную флору (B. botulinus, B. perfringes) с окончательной идентификацией выделенных анаэробов в базовых лабораториях.

6. Бактериологический анализ кала, мочи, желчи, рвотных масс и промывных вод желудка на патогенные энтеробактерии с биохимической и серологической идентификацией возбудителя, установлением серологического типа, подтипа шигелл Флекснера, Бойда и ферментативного типа шигелл Зонне.

7. Бактериологический анализ на патогенные серотипы кишечной палочки. Биохимическая идентификация с установлением принадлежности к роду эшерихий и серологическим определением ОК-группы.

8. Определение родовой принадлежности энтеробактерий (цитробактер, протеус) по биохимическим признакам.

9. Бактериологический анализ крови на возбудителей брюшного тифа и паратифов.

10. Бактериологические исследования фекальных и рвотных масс, а также трупного материала, воды и пищевых продуктов в целях выделения возбудителей холеры.

11. Бактериологический анализ материалов из зева и носа (слизь, пленка) в целях выделения и идентификации возбудителей дифтерии с обязательным применением элективных питательных сред и изучение биохимических и токсигенных свойств.

12. Бактериологическое исследование слизи дыхательных путей с целью выявления возбудителя коклюша и паракоклюша и их идентификация по культуральным, биохимическим и серологическим свойствам.

13. Определение чувствительности микробов к антибиотикам методом бумажных дисков.

14. Бактериологическое исследование носоглоточной слизи в целях выделения менингококков с определением их морфологических, культуральных свойств и завершением идентификации в базовых лабораториях.

15. Серологическая диагностика:

а) дизентерии (реакция пассивной гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами);

б) брюшного тифа и паратифов (реакция пассивной гемагглютинации с эритроцитарными диагностикумами);

в) сыпного тифа (реакция агглютинации с корпускулярным диагностикумом из риккетсий Провачека).