"Наставление по лечению и профилактике болезней, вызываемых простейшими кишечника" // Технорма.RU

Утверждаю

Начальник Главного

санитарно-эпидемиологического

управления МЗ СССР

А.ПАВЛОВ

29 декабря 1970 года

НАСТАВЛЕНИЕ

ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ БОЛЕЗНЕЙ,

ВЫЗЫВАЕМЫХ ПРОСТЕЙШИМИ КИШЕЧНИКА

I. Амебиаз

А. Общая характеристика

Амебиаз - протозойная инфекция, вызываемая дизентерийной амебой - Entamoeba histolytica, способной вызывать поражения толстой кишки, а также других органов и систем. Основная форма амебиаза - амебная дизентерия. Поражение других органов обозначается как внекишечный амебиаз.

Амебная дизентерия характеризуется образованием язв и нарушением функций толстого кишечника; она имеет обычно затяжное рецидивирующее течение и может сопровождаться разнообразными осложнениями. Внекишечный амебиаз возникает в результате заноса (гематогенным путем) дизентерийной амебы во внутренние органы (печень, легкие, мозг, мочевой пузырь и др.), где она может вызывать абсцессы. В области промежности, а также по окружности послеоперационных свищей кишечника и печени могут развиваться амебные поражения кожи; у мужчин возможно возникновение поражений около отверстия мочеиспускательного канала. Внекишечные амебные поражения (внекишечный амебиаз) могут в некоторых случаях возникать и при отсутствии явных поражений кишечника.

Заражение дизентерийной амебой далеко не всегда ведет к заболеванию. В большинстве случаев дизентерийная амеба размножается лишь в просвете кишечника и не вызывает ни поражений кишечной стенки, ни нарушений деятельности кишечника. Амебы, размножающиеся в просвете кишечника таких лиц, при отсутствии других факторов, приводящих и разжижению содержимого толстой кишки, выделяются с оформленными испражнениями в виде устойчивых форм - цист с плотной оболочкой. Эти лица являются здоровыми носителями дизентерийной амебы; иногда они обозначаются как цистовыделители.

При амебной дизентерии в толстом кишечнике обнаруживаются одиночные или множественные поражения разной величины и формы. В начальной стадии поражение кишечной стенки представляется в виде ограниченного набухания слизистой. В дальнейшем наступает распад центральной части пораженного участка, образуется язва с подрытыми краями. При интенсивном распаде тканей может наступить прободение стенки кишки, ведущее к общему перитониту или к осумкованным воспалительным очагам, захватывающим и другие органы брюшной полости.

Амебные язвы могут образовываться в любой части толстой кишки, но чаще в слепой кишке, а также в восходящей и сигмовидной. За пределами пораженных участков слизистая толстой кишки обычно сохраняет нормальный вид. Характерна полиморфность и неодновременность развития язв. Наряду с развивающимися крупными язвами могут иметься очень мелкие, только что возникшие, а также заживающие язвы или рубцы от заживших язв.

Амебные абсцессы печени и других органов, одиночные и множественные, могут быть разной величины. Они заполнены гноем шоколадного цвета; если процесс сопровождается размножением бактерий, цвет гноя может изменяться. Амебы находятся на границе здоровой и пораженной ткани, в гное они обычно отсутствуют. Помимо ограниченных абсцессов, могут развиваться и диффузные поражения печени.

Абсцесс легкого обычно развивается в результате гематогенного заноса дизентерийной амебы. При прорыве амебного абсцесса печени в полость плевры может возникнуть эмпиема с последующим развитием амебного поражения легкого.

В тяжелых случаях амебной дизентерии при первичных проявлениях болезни и при резко выраженных обострениях отмечается учащенный стул (до 15 и более раз в сутки) со слизью и кровью, тенезмы. В неосложненных бактериальной инфекцией случаях болезнь протекает без повышения температуры и явлений общей интоксикации. В ряде случаев клинические проявления менее характерны, и в кашицеобразных испражнениях кровь и слизь при просмотре простым глазом не всегда обнаруживаются.

В промежутках между обострениями обычно наблюдаются лишь незначительные отклонения в характере и частоте стула либо такие отклонения совершенно отсутствуют. При отсутствии специфического лечения последовательная смена острых периодов заболевания и периодов улучшения может продолжаться на протяжении ряда лет.

Наблюдаются также стертые формы с неопределенными явлениями со стороны толстого кишечника. Установление амебной этиологии при таких атипичных колитах нередко представляет значительные затруднения, так как подобную клиническую картину можно наблюдать при самых разнообразных заболеваниях другой природы.

По клинической картине амебные поражения печени и других органов не всегда отличимы от некоторых заболеваний этих органов другой этиологии. Необходимо, однако, подчеркнуть, что подавляющее большинство абсцессов печени, наблюдаемых в эндемичных по амебиазу районах, имеет амебную этиологию.

Заболевания амебной дизентерией регистрируются во всех широтах и, как правило, носят спорадический характер. Заболеваемость выше в странах с жарким климатом, где она может достигать 8 - 10% и выше к числу госпитализированных больных с дизентерийным синдромом. В странах с умеренным климатом амебная дизентерия и ее осложнения встречаются значительно реже. Описаны вспышки амебной дизентерии, как правило, небольшие, связанные с загрязнением локальных, очень ограниченных источников водоснабжения.

Значительное число случаев подострых и стертых форм амебной дизентерии практически не распознается в лечебных учреждениях вследствие неудовлетворительной постановки паразитологической диагностики.

Число здоровых носителей дизентерийной амебы среди населения СССР и других стран сильно варьирует в разных условиях и может достигать 10 - 15% и выше.

Б. Паразитологическая диагностика

Клиническая картина амебной дизентерии и ее осложнений не имеет достаточно специфических симптомов, и поэтому диагноз болезни, как правило, должен быть подтвержден обнаружением возбудителя - дизентерийной амебы. Дизентерийная амеба проходит ряд стадий, имеющих различную локализацию в организме человека. Патогномоническое значение находок отдельных стадий (форм) различно, что необходимо учитывать при паразитологической диагностике амебной дизентерии.

У здорового носителя дизентерийная амеба размножается в содержимом верхних отделов толстой кишки в виде мелкой вегетативной формы, обозначаемой как просветная форма (forma minuta). Просветная форма хорошо подвижна, ее размеры колеблются от 12 до 20 мк, она не фагоцитирует эритроциты, в ее цитоплазме можно обнаружить небольшое число бактерий. При здоровом носительстве в случае нормально функционирующего толстого кишечника просветная форма превращается в цисту. В кашицеобразном или несколько разжиженном стуле, который может возникнуть у здорового носителя в связи с расстройством кишечника другой этиологии или при нарушении диеты, могут обнаруживаться просветные формы амеб либо одновременно просветные формы и цисты.

При некоторых недостаточно изученных условиях просветные формы внедряются в стенку толстой кишки, в результате чего развиваются характерные язвы и картина амебной дизентерии. В содержимом толстой кишки, состоящем в таких случаях из слизисто-гнойного экссудата с примесью крови и в ряде случаев каловых масс, обнаруживаются крупные амебы размером 20 - 40 мк. Эти формы амеб способны активно передвигаться (поступательное движение) при помощи выпускаемых ими широких прозрачных псевдоподий. Часть таких амеб содержит фагоцитированные красные кровяные тельца. Эта форма амеб обозначается как большая вегетативная форма (forma magna), или эритрофаг (гематофаг). Во внешней среде эта форма амеб быстро погибает.

При подостром, менее выраженном течении заболевания амебной дизентерией или при затихании острого процесса (межрецидивный период), когда число язв и их размеры уменьшаются, когда они расположены в проксимальных отделах толстой кишки, функция кишечника нарушена в незначительной степени и содержимое дистальных отделов толстой кишки может приобретать полуоформленный характер. В этих условиях большая вегетативная форма (эритрофаг) переходит в просветную форму, которую и обнаруживают в фекалиях таких больных. Если фекалии становятся оформленными, то при исследовании находят только цисты дизентерийной амебы.

Таким образом, просветные формы амеб или их цисты обнаруживаются при исследовании фекалий у здорового носителя, а также у больного в межрецидивном периоде или в периоде выздоровления от амебной дизентерии. В остром же периоде болезни обнаруживаются большие вегетативные формы амеб (эритрофаги). Только находки у больного большой вегетативной формы амебы (эритрофаг) служат безусловным признаком наличия специфических поражений кишечника, характерных для амебной дизентерии.

В тех случаях, когда по клинической картине заболевания или по анамнезу можно предположить наличие амебной дизентерии, а при исследовании фекалий находят просветные формы или цисты дизентерийной амебы, рекомендуется несколько раз повторить анализ фекалий, приурочивая его к появлению у больного жидкого стула, или назначить солевое слабительное и исследовать вторую или третью порцию стула. При таких исследованиях нельзя применять масляные слабительные. Если у больного имеются амебные поражения в верхних отделах толстой кишки, то в последних жидких порциях испражнений, полученных после приема слабительного, можно обнаружить большие вегетативные формы (эритрофаги) дизентерийной амебы. В тех отдельных случаях, когда после применения дополнительных методов исследования дизентерийная амеба у больного не обнаружена, но по анамнезу и клинической картине можно предполагать наличие амебной дизентерии, не исключается осторожное применение (во избежание побочных действий) специфических противоамебных препаратов (диагноз ex juvantibus).

При сборе анамнеза у больного с подозрением на амебиаз врач должен обратить внимание на следующее: были ли у больного ранее расстройства кишечника, как часто; каково было их течение, сопровождались ли они повышением температуры; каков был характер стула; жил ли больной в эндемичных по амебиазу районах. Фекалии необходимо исследовать до назначения больному лечения, так как после приема различных лекарств (антибиотиков, сульфамидных препаратов, солей бария и др.) амебы могут временно исчезать из фекалий или значительно изменять свою морфологию, что затрудняет их определение. В таких случаях исследование фекалий целесообразно проводить спустя 3 - 4 дня после последнего приема лекарств.

При острой амебной дизентерии стул может состоять почти исключительно из слизисто-гнойного экссудата, диффузно окрашенного кровью ("малиновое желе"). В ряде случаев слизь перемешана с каловыми массами.

Клеточный состав стула при острой неосложненной амебной дизентерии характеризуется преобладанием эритроцитов; лейкоциты и макрофаги, как правило, немногочисленны. В хронических случаях довольно часто встречаются кристаллы Шарко-Лейдена.

При бактериальной дизентерии клеточный экссудат в значительной степени представлен лейкоцитами. Эритроциты в несколько меньшем количестве, чем при амебной дизентерии. Макрофаги обычны.

После приема лекарственных веществ или при смешанных заболеваниях амебной дизентерией с бактериальной дизентерией, при которой стул содержит много нейтрофилов, или с некоторыми другими инфекционными заболеваниями кишечника стул и его клеточный состав могут терять свои характерные черты.

Обязательным условием при производстве исследований на простейшие кишечника является свежесть материала. Исследовать фекалии необходимо не позднее чем через 15 минут после того, как они получены от больного, в теплом виде, пока еще не остыли после дефекации. Совершенно недопустимо сохранять фекалии в термостате или подогревать их при хранении каким-либо другим способом. Сохранение фекалий при 37° приводит к дегенерации вегетативных форм амеб, изменению их морфологии и распаду. После суточного хранения фекалий при указанной температуре начинают исчезать и цисты. В тех случаях, когда невозможно быстро провести исследование фекалий, допускается кратковременное хранение их, не более чем в течение часа, при температуре комнатного холодильника (3 - 5° выше нуля). Цисты сохраняются более длительное время, и их можно обнаруживать и в не совсем свежих фекалиях. Необходимо, чтобы и оформленные фекалии, предназначенные для исследования на простейшие, сохранялись не более 24 часов и обязательно в прохладном месте. В жаркое время года оформленные фекалии необходимо до исследования сохранять в комнатном холодильнике.

Кал для исследования должен быть собран в чистый сухой сосуд. Дезинфицирующие вещества, примесь воды или мочи губительно действуют на вегетативные формы простейших. После масляных клизм, приема висмута или бария исследование фекалий можно проводить лишь спустя несколько дней.

При исследовании стула особое внимание обращается на слизисто-кровянистые комочки, которые выбираются пинцетом или двумя палочками; желательно исследовать также слизь, снятую через ректоскоп с изъязвленного участка кишки. Наиболее удобным и эффективным методом исследования жидких фекалий, полученных от больного с расстройством кишечника, является микроскопирование нативного мазка. Для приготовления нативного мазка на предметном стекле эмульгируют в капле физиологического раствора маленький кусочек слизи или фекалий и покрывают покровным стеклом. Исследования проводят сначала с малым увеличением микроскопа, а затем с сильной сухой системой и, в случае необходимости, с иммерсией. Просматривают не менее 5 - 7 препаратов, приготовленных из различных участков исследуемого материала. В сомнительных случаях необходимо делать повторные исследования на протяжении нескольких дней. При отрицательных результатах можно повторить исследование после приема больным солевого слабительного. Для более легкого распознавания дизентерийной амебы к препарату добавляют каплю раствора Люголя (состав раствора см. ниже), что способствует выявлению у простейших ядер и гликогеновых вакуолей. В некоторых случаях для окончательного уточнения диагноза необходимо приготовить постоянные препараты, окрашенные железным гематоксилином по Гейденгайну. Для правильной дифференциальной диагностики амеб и клеток экссудата исследование фекалий требует большого внимания. Ввиду необходимости просмотра по несколько свежих и во многих случаях окрашенных препаратов в течение рабочего дня лаборант может исследовать фекалии не более чем от 20 больных.

В практической работе часто возникают большие затруднения с своевременной доставкой в лабораторию свежих фекалий больного, находящегося в лечебном учреждении, лаборатория может быть расположена на значительном расстоянии от лечебного учреждения или кал от больного нельзя получить в часы работы лаборатории. В таких случаях целесообразно пользоваться консервирующими жидкостями, в которых хорошо сохраняются вегетативные формы и цисты дизентерийной амебы и других простейших.

Консервирующие жидкости целесообразно применять и в случае необходимости последующей консультации диагноза.

Составы консервирующих жидкостей

Метиленовый синий 0,2 г

2% водный раствор сернокислого цинка 82,5 мл

Формалин 10 мл

Концентрированная уксусная кислота 5 мл

Фенол 2,5 г

0,2% водный раствор азотистокислого натрия 80 мл

Формалин 10 мл

Раствор Люголя 2 мл

Глицерин 2 мл

Приготовление раствора Люголя: 4 г йодистого калия растворяется в 100 мл воды и затем добавляется 2 г кристаллического йода.

Для консервирования 1 часть (около 1 г) совершенно свежих фекалий, собранных у постели больного, размешивается в 3 частях консервирующей жидкости. Недопустимо консервировать кал, собранный более чем за 20 мин. до этого. Смесь хранят в закупоренных пенициллиновых бутылочках или другой соответствующей посуде. Для исследования каплю осадка смеси, взятую пипеткой, помещают на предметное стекло, покрывают покровным и микроскопируют как нативный мазок с сильной сухой (объектив 40) или иммерсионной системой микроскопа.

При применении консерванта N I (с красителем) простейшие окрашиваются в синий цвет и достаточно хорошо выявляется структура ядер в цистах и вегетативных формах, что позволяет поставить паразитологический диагноз. В консерванте N II внешний вид и цвет простейших почти такой же, как в нативном мазке, но значительно лучше выявляется структура ядер и включений. Дополнительное добавление раствора Люголя несколько облегчает исследование. Простейшие кишечника сохраняются в консерванте до 1 года.

Несмотря на преимущества метода консервирования кала, просмотр материала из консерванта более сложен, чем просмотр нативного мазка (отсутствует движение амеб). Кроме того, метод более трудоемок, чем метод нативного мазка.

Ввиду того, что амебная дизентерия может сочетаться с бактериальной дизентерией или другими инфекционными заболеваниями кишечника, необходимо во всех случаях одновременно с исследованием на дизентерийную амебу произвести и исследования на дизентерийную палочку, на патогенные штаммы кишечной палочки, сальмонеллы и пр.

Дизентерийную амебу легко спутать с непатогенными амебами, встречающимися в кишечнике человека (Entamoeba coli, Entamoeba hartmanni, Endolimax nana, Jodamoeba buetschlii), с макрофагами и другими клетками. Лаборанты, исследующие фекалии на простейшие кишечника, должны иметь специальную подготовку и достаточный опыт.

В случае обнаружения большой вегетативной формы дизентерийной амебы (эритрофаг) бланк анализа необходимо заполнить следующим образом: "Обнаружены большие вегетативные формы дизентерийной амебы (эритрофаги), что указывает на наличие амебного поражения кишечника". При обнаружении той же амебы в виде просветных форм или цист бланк анализа заполняется следующим образом: "Обнаружены просветные формы (или цисты) дизентерийной амебы, что для постановки диагноза амебная дизентерия недостаточно. Необходимо повторить исследование фекалий, желательно после приема солевого слабительного".

В бланках анализов, выдаваемых на руки больным, нецелесообразно перечислять непатогенные виды амеб и жгутиковых, обнаруженные при исследовании. Можно ограничиться записью: "Патогенных простейших не обнаружено". Непатогенные виды простейших регистрируются только в журнале лаборатории.

В. Лечение

Основным препаратом для лечения амебной дизентерии при любой локализации поражений является эметин, часто в сочетании с ятреном или с антибиотиками.

Солянокислый эметин (Emetinum hydrochloricum) вводят внутримышечно или глубоко под кожу взрослым обычно по 1,5 мл 2% раствора два раза в день. Суточная доза препарата 0,06; возможно повышение суточной дозы эметина до 0,08 г (4 мл 2% раствора препарата). Курс лечения продолжается не более 6 - 8 дней. Общая доза эметина на весь курс лечения не должна превышать 10 мг на 1 кг веса тела больного. В случае необходимости через 10 - 15 дней проводят второй курс лечения эметином. Обычно достаточно провести один, реже два курса. Детям эметин применяют в 1% растворе.

Суточная доза эметина для детей и подростков

Возраст Доза (в г)

До 1 года 0,005

От 1 года до 2 лет 0,01

От 2 лет до 5 лет 0,015 - 0,02

-"- 5 -"- 9 -"- 0,03

-"- 9 -"- 15 -"- 0,04

При передозировке, а иногда и при обычных дозах эметина могут наступить поражение миокарда с явлениями сердечной слабости, тошнота, боли в мышцах, невриты. При появлении этих симптомов интоксикации препарат немедленно отменяют. Эметин противопоказан при органических заболеваниях сердца, центральной и периферической нервной системы.

В период острых проявлений амебной дизентерии лечение эметином в первые же дни приводит к успеху. При отсутствии улучшения следует учесть возможность сочетания амебной дизентерии с другими болезнями - бактериальной дизентерией, другими кишечными инфекциями, неспецифическим колитом, в тропических странах - с кишечным шистозомозом и др.

При острой амебной дизентерии одновременно с эметином или после окончания цикла его применения назначается хиниофон.

Хиниофон (Chiniofonum - син. ятрен) назначают в капсулах внутрь обычно по 0,5 г три раза в день; разовая доза может быть увеличена до 1 г, суточная - до 3 г. Курс лечения продолжается 8 - 10 дней; после перерыва в 6 - 10 дней проводят второй курс лечения.

Суточные дозы хиниофона для детей и подростков

Возраст Доза (в г)

1 - 2 года 0,1

2 - 3 -"- 0,15

3 - 4 -"- 0,2

4 - 5 лет 0,25

5 - 6 -"- 0,3

6 - 8 -"- 0,45

8 - 12 -"- 0,6

12 - 13 -"- 0,7

13 - 15 -"- 1,0

16 лет и старше 1,5

Хиниофон часто вызывает легкие послабления, не являющиеся противопоказанием к продолжению лечения.

При язвенных поражениях дистального отдела толстого кишечника рекомендуется вводить хиниофон в клизме: 1 - 2 г препарата на 200 - 250 мл воды. Раствор, подогретый до 37°, вводится один раз в день, вечером перед сном, после очистительной клизмы, медленно, что способствует задержанию раствора больным.

Эффективны при амебиазе и некоторые антибиотики - мономицин, окситетрациклин, тетрациклин и др. При сочетании амебной дизентерии с бактериальной помимо антибиотиков можно назначать и сульфаниламидные препараты, и эметин одновременно.

Мономицин (Monomycinum) назначают внутрь по 150000 ЕД 4 раза в день двумя пятидневными курсами с интервалом в пять дней; детям до 5 лет - по 10000 - 25000 ЕД на 1 кг веса в сутки (суточная доза дается в течение дня с интервалами в 6 - 8 часов); детям 5 лет и старше - на прием 100000 ЕД 3 - 4 раза в день.

При применении мономицина могут наблюдаться побочные явления в виде тошноты и рвоты, а при длительном применении возможны осложнения в виде невритов слухового нерва и поражений почек.

Применение мономицина противопоказано у больных с невритами слухового нерва и нарушениями функции почек. Препарат нельзя назначать совместно с другими антибиотиками, оказывающими токсическое действие на слуховой нерв (стрептомицин, неомицин и др.). Лечение мономицином нельзя начинать ранее чем через 2 недели после окончания предшествующего лечения указанными антибиотиками.

Хлортетрациклина гидрохлорид (Chlortetracyclinum hydrochloricum - син. биомицин, ауреамицин) назначают по 0,2 - 0,3 г четыре раза в день в течение 7 - 10 дней. Детям в возрасте до 3 лет препарат назначают из расчета 25 мг (0,025 г) на 1 кг веса ребенка в сутки (в 4 приема), детям старше 3 лет - по 0,075 - 0,1 г три-четыре раза в день.

Окситетрациклин (Oxytetracyclinum - син. террамицин) назначают внутрь взрослым по 0,25 г четыре раза в день, 10 дней детям до 3 лет - 25 мг (0,025 г) на 1 кг веса в сутки, детям старше 3 лет - по 0,075 - 0,1 три-четыре раза в день.

При лечении антибиотиками группы тетрациклина возможны побочные явления в виде аллергических реакций и интенсивного развития грибков Candida. Применение этих препаратов противопоказано при лечении больных с повышенной чувствительностью к этим антибиотикам, с грибковыми заболеваниями, дистрофическими заболеваниями печени и при выраженной лейкопении.

Санация цистовыделителей проводится только хиниофоном по указанной выше методике.

Основными медикаментами для лечения амебного гепатита и амебных абсцессов печени являются эметин (по методике, описанной выше) и делагил (хлорохин).

Делагил (Delagil - син. хлорохин дифосфат, резохин) назначают по 0,25 г два раза в день в течение 2 - 3 недель или по 0,25 г три раза в день в течение 1 недели. Одновременно рекомендуется вводить под кожу или внутримышечно эметин в сниженной дозе - по 1 мл 1% раствора в сутки.

Эта методика лечения дает хорошие результаты при амебном гепатите и мелких абсцессах печени. Крупные абсцессы вскрывают либо пунктируют, после чего вводят в полость гнойника жидкость следующего состава: 5% раствора делагила - 5 мл, пенициллина - 500000 ЕД, стрептомицина - 0,5 г, физиологического раствора поваренной соли - 20 мл. До и после хирургического вмешательства обязательно следует назначать эметин, хиниофон, как указано выше, а также делагил. В некоторых случаях при длительном применении делагила возможно развитие дерматита, головокружения, тошноты, рвоты, шума в ушах, нарушения аккомодации, умеренной лейкопении. Применение препарата противопоказано при тяжелых поражениях сердца, диффузном поражении почек, нарушении функции печени.

Лечение других форм внекишечного амебиаза (амебиаз легких и пр.) проводится эметином в сочетании, в случае необходимости, с хирургическим вмешательством.

При амебиазе легких пользуются и делагилом, при амебном поражении кожи - мазью с хиниофоном (хиниофона - 1 г, вазелина - 9 г). Больным амебной дизентерией, кроме специфического лечения, следует проводить и симптоматическую терапию препаратами висмута, антиспастическими средствами, витаминами и иногда гемотрансфузиями и другими препаратами по показаниям.

При острых формах болезни назначается щадящая белковая диета. После исчезновения крови в испражнениях больных переводят на общий стол с добавлением пищи, богатой витаминами.

Примечание:

Для лечения больных амебиазом (все формы) с успехом применяется метронидазол - син. флагил, трихопол и др. Суточные дозы метронидазола при амебиазе, по зарубежным данным, значительно выше доз этого препарата, назначаемых больным мочеполовым трихомонадозом и лямблиозом и разрешенных Фармакологическим комитетом для применения в СССР.

При острой амебной дизентерии препарат назначается: 1) в суточной дозе 2,4 г однократно; 2) 2,4 г в день 2 или 3 дня подряд; 3) по 400 мг 3 раза в день в течение 5 дней.

При амебном абсцессе печени препарат назначают однократно или двукратно в суточной дозе 2,4 г.

Детям препарат назначают по 25 - 30 мг/кг в день в течение 3 - 5 дней.

Побочные явления и противопоказания к применению метронидазола см. в разделе "Лямблиоз" (препарат трихопол).

Г. Профилактика

Источником инфекции при амебиазе является человек, зараженный дизентерийной амебой. Имеются указания, что дизентерийная амеба встречается и у крыс, которые в известных условиях также могут играть роль резервуара инфекции. Хотя дизентерийной амебой могут заразиться также собаки, кошки и некоторые другие животные, но они практического значения в эпидемиологии амебиаза не имеют.

Выделяемые больными амебной дизентерией вегетативные формы амеб во внешней среде быстро погибают. Однако не исключена возможность одновременного наличия у больного в испражнениях как вегетативных форм амеб, так и цист. Опасность, представляемая больным в отношении рассеивания инфекции, возрастает, как только острые явления начинают затихать и в его испражнениях появляются в большом количестве цисты. Число цист, выделяемых человеком, может достигать 6 миллионов в 1 г фекалий. Характерны колебания в количестве выделяемых цист.

Цисты амеб устойчивы во внешней среде. Они окружены оболочкой, защищающей паразита от влияния многих химических веществ. Слизь, обволакивающая цисты, выделяющиеся с испражнениями, частично предохраняет их от высыхания и от воздействия химических агентов. При достаточной влажности цисты могут сохранять жизнеспособность во внешней среде в течение нескольких недель, а при попадании в чистую воду много дольше.

Факторы передачи. Основными факторами передачи дизентерийной амебы являются пищевые продукты, а в известных условиях и вода - при загрязнении открытой системы водоснабжения или неисправности водопроводной сети, в особенности при арычном водоснабжении, когда загрязненная вода непосредственно применяется для питья или заглатывается детьми, играющими в воде. На пищевые продукты цисты дизентерийной амебы могут попадать через загрязненные руки, предметы домашнего обихода, дверные ручки, игрушки и т.д. Отмечено значительное распространение амебиаза в домах призрения умственно-отсталых (непосредственный перенос фекалий). Дети могут заразиться дизентерийной амебой, если они играют на загрязненном земляном полу или земле. В разных эпидемиологических условиях на первый план выступают разные факторы передачи дизентерийной амебы.

Проникновение амеб в стенку толстого кишечника и развитие заболевания наступает лишь у очень небольшой части заразившихся лиц. Какие именно особенности состояния организма имеют значение в данном случае, не установлено. Есть основания предполагать, что дополнительное, большей частью одновременное, заражение некоторыми видами бактерий (но отнюдь не обязательно возбудителями бактериальной дизентерии) способствует проникновению амебы в стенку толстого кишечника и развитию амебной дизентерии.

Меры профилактики и борьбы

1. Мероприятия по выявлению и оздоровлению источников инфекции должны охватывать больных амебиазом и цистовыделителей.

Всех выявленных больных амебиазом в любой его форме госпитализируют для длительного систематического лечения. Выписка больного из лечебного учреждения производится после 3 отрицательных анализов испражнений в течение 1 недели. При неустановившейся функции кишечника число анализов и период контрольных исследований удваиваются.

Выявление клинически здоровых носителей дизентерийной амебы представляет значительные трудности, так как однократное, даже тщательное, микроскопическое исследование испражнений позволяет обнаружить лишь часть цистовыделителей. Прежде чем признать, что данное лицо не является цистовыделителем, необходимо провести повторные (до 6 раз в течение 2 недель) исследования с изготовлением постоянных препаратов и применением методов обогащения и культивирования.

Освобождения цистовыделителей от размножающейся в их кишечнике дизентерийной амебы удается достигнуть путем химиосанации. Для этой цели применяют химиофон в дозах, указанных в разделе "Лечение".

Лиц, работающих в пищевом блоке, и обслуживающий персонал детских яслей, садов и больничных учреждений необходимо периодически подвергать обследованию на цистовыделение в сроки, предусмотренные "Инструкцией по выявлению, учету и наблюдению за носителями брюшного тифа и паратифов", утвержденной Министерством здравоохранения СССР 8 августа 1968 г., N 752-68.

При обнаружении цист дизентерийной амебы у клинически здорового лица, работающего на предприятии общественного питания или в детском учреждении, его подвергают химиосанации хиниофоном без снятия с работы. В дальнейшем этих лиц берут под наблюдение и при первых признаках расстройства кишечника их следует подвергнуть обследованию и, если нужно, лечению. При обнаружении цист у лиц, страдавших в недавнем прошлом кишечными расстройствами или имеющих неустойчивый стул в период обследования, они немедленно подвергаются химиосанации.

2. Разрыв связи между источником инфекции и факторами передачи достигается: а) изоляцией больных с соблюдением мер, препятствующих рассеиванию их испражнений; б) правильной системой уборки нечистот; в) внедрением навыков личной гигиены.

Больной амебиазом подлежит госпитализации на весь период лечения. Госпитализация необходима не только с клинической, но и с эпидемиологической точки зрения, как мероприятие, ограничивающее рассеивание инфекции. Ввиду того, что амебная дизентерия может сочетаться с бактериальной дизентерией, а также ввиду возможной роли некоторых видов недизентерийных бактерий как агентов, способствующих проникновению дизентерийной амебы в стенку толстой кишки, в отношении каждого больного амебной дизентерией необходимо соблюдать те же противоэпидемические мероприятия, которые предписываются в отношении больных бактериальной дизентерией.

Недопустимо применение необезвреженных человеческих испражнений для удобрения огородов, на которых выращивают овощи, ягоды, употребляемые в сыром виде.

3. Исключение факторов передачи. К этой группе мероприятий относится в первую очередь борьба с мухами. Необходимо также исключить совместное пользование предметами обихода (постельное белье, тазы для умывания, горшки в детских яслях и т.д.), которые могут непосредственно или косвенно оказаться загрязненными материалом, содержащим цисты дизентерийной амебы.

Необходима охрана пищевых продуктов от непосредственного загрязнения руками цистоносителей или от загрязнения через другие предметы, через мух и т.п., а также охрана источников водоснабжения от фекального загрязнения.

4. Уничтожение возбудителя во внешней среде.

а) Обезвреживание испражнений. В испражнениях больного цисты дизентерийной амебы при комнатной температуре могут сохранять жизнеспособность до 1 - 2 недель. При более низких температурах этот срок удлиняется; при температуре 13 - 17° - до 2 - 2 1/2 недель. В фекалиях цисты выдерживают и температуру ниже нуля в течение долгих сроков, например до 3 месяцев, при температуре -20°. В чистой воде цисты дизентерийной амебы могут сохранять жизнеспособность в течение долгого срока (до месяца и более). С повышением температуры сроки выживания цист сокращаются: при 27 - 30° - до 9 суток, при 37° - до 3 суток.

Наилучшим способом обезвреживания испражнений является тщательное размешивание их с двутроекратным объемом раствора лизола (1:200). Смесь должна иметь жидкую консистенцию. Обезвреживание наступает через 15 - 20 минут.

Белье, загрязненное испражнениями больного, следует погружать на 3 часа в 3% раствор лизола. Для этого берут 4 л раствора на 1 кг белья. Бучение (кипячение) белья при стирке надежно убивает цисты дизентерийной амебы и других простейших. Надежным способом освобождения сточных вод от цист является очистка их на полях фильтрации.

В неканализованных населенных пунктах наилучшим способом обеззараживания испражнений, используемых для удобрения огородов, является правильно проводимое компостирование (цисты погибают при температуре от +45°).

б) Обезвреживание питьевой воды (при отсутствии центрального водоснабжения). Вода, употребляемая для питья или для обработки пищевых продуктов, может содержать цисты дизентерийной амебы либо вследствие первичного загрязнения источников водоснабжения, либо в результате вторичного загрязнения, наступающего при хранении в незащищенных бачках, при погружении в нее загрязненных рук, кружек и т.д.

Хлорирование воды общепринятыми дозами не убивает цист дизентерийной амебы. Фильтрование освобождает воду от цист, отстаивание - только при условии предварительной коагуляции. Цисты дизентерийной амебы весьма чувствительны к температуре выше 50°. Надежное обезвреживание воды от цист дизентерийной амебы достигается кипячением.

Однако необходимо принять меры против последующего загрязнения кипяченой воды кружками и т.п.

в) Обезвреживание пищевых продуктов. Овощи и ягоды могут являться фактором передачи дизентерийной амебы, если их выращивают на полях орошения или огородах, удобряемых необезвреженными человеческими фекалиями. В огородной земле цисты дизентерийной амебы могут сохранять жизнеспособность в течение разных сроков в зависимости от характера почвы, температуры и влажности до 8 суток. В отношении овощей, выращиваемых в указанных антисанитарных условиях, если они употребляются в пищу в сыром или необработанном виде, требуются особые мероприятия. Корнеплоды и овощи, употребляемые в вареном или жареном виде, подвергаются полному обеззараживанию в процессе кулинарной обработки. Однако в процессе подготовки (очистка) цисты с продуктов могут загрязнить руки кухонного персонала, столы, ножи и другие предметы, через посредство которых заразный материал может попасть на продукты, непосредственно употребляемые в пищу. Поэтому для обработки овощей необходимо иметь отдельные корзинки, отдельные столы, ножи и т.д.; кроме того, следует тщательно мыть руки после работы с ними.

Овощи и ягоды, употребляемые в пищу в сыром виде, нельзя выращивать на грядках, удобряемых необезвреженными человеческими фекалиями, так как механическая очистка и обмывание холодной водой не могут гарантировать полной очистки овощей и фруктов от цист. Обезвреживание овощей, фруктов и ягод достигается погружением их в дуршлаге не менее чем на 1 минуту в горячую воду (температура не ниже 80°). Необходимо, чтобы при этом ягоды (например, клубника) лежали свободно, так как, находясь внутри комка, они не прогреваются за указанный срок.

г) Обезвреживание предметов обстановки, стен, игрушек и т.п. Уничтожение цист дизентерийной амебы, которые могли попасть на кухонные столы и другие предметы обстановки, на стульчаки, стены и двери уборных и жилищ, достигается тщательной очисткой и мытьем щетками с мылом и обработкой кипятком; в уборных производится обработка лизолом (1:200).

5. Преграждение доступа возбудителя к человеку из внешней среды. Основным мероприятием данной группы является рациональное устройство уборных, а также внедрение гигиенических навыков, исключающих возможность попадания цист на руки, пищевые продукты, детские игрушки и т.п. Сюда относится прежде всего тщательное мытье рук с мылом после посещения уборной и перед едой.

Борьбу с амебиазом следует строить в едином комплексе мероприятий по борьбе с другими кишечными инфекциями бактериальной, протозойной и вирусной природы и с глистными инвазиями.

II. Балантидиаз

Балантидиаз - болезнь, вызываемая инфузорией (Balantidium coli), способной поражать ткани толстого, а иногда и тонкого кишечника. Балантидии вызывают некроз ткани с образованием язв. Заражение происходит путем проглатывания цист, которые образуются в небольшом количестве у больного в период, когда стул становится оформленным. В некоторых случаях (ахилия) возможно заражение и вегетативными формами. Балантидиями часто заражены свиньи, которые также являются источником инфекции.

Острая форма неосложненного заболевания протекает нередко при повышенной температуре. Обычно отмечается жидкий частый стул со слизью и гноем, а иногда и с кровью, тенезмы, боли по ходу толстого кишечника. При отсутствии лечения заболевание принимает хроническую форму, неуклонно прогрессирует и часто приводит к смерти.

В некоторых случаях балантидиаз сопровождается лишь незначительными нарушениями функции кишечника, выражающимися в периодических послаблениях и легкой болезненности по ходу толстого кишечника.

Диагноз ставят на основании клинической картины с обязательным лабораторным подтверждением. Микроскопическая диагностика не вызывает затруднения вследствие значительной величины, хорошей подвижности и характерного строения паразита. Для обнаружения балантидий необходимо просматривать фекалии в нативном мазке не только под большим увеличением микроскопа, но обязательно и под малым.

При однократном исследовании испражнений больного острым балантидиазом или носителя возбудитель обнаруживается не всегда; его иногда удается найти лишь после многократного исследования фекалий на протяжении 10 - 12 дней.

Наблюдается также носительство Balantidium coli, протекающее без клинических явлений. Носительство балантидиаза является постоянной угрозой возникновения острого балантидиаза и требует обязательного лечения.

Для лечения больных балантидиазом применяется мономицин. При легких формах мономицин дается внутрь по 150000 ЕД четыре раза в день пять дней подряд; после пятидневного перерыва проводится второй такой же курс лечения.

При среднетяжелом течении болезни мономицин назначается по такой же схеме в течение двух пятидневных курсов, но по 200000 ЕД четыре раза в сутки. Тяжелое и особенно крайне тяжелое течение балантидиаза требует комплексного применения мономицина с окситетрациклином. При этом мономицин назначается внутримышечно по 100000 ЕД четыре раза в сутки на протяжении 5 дней и одновременно окситетрациклин внутрь по 0,1 - 0,2 четыре раза в сутки в течение 7 дней. Через 5 дней проводится второй такой же курс лечения и через 7 - 12 дней после окончания второго курса лечения проводится третий курс по той же схеме, но с обязательным добавлением нистатина по 250000 ЕД 2 раза в сутки. К патогенетическим средствам терапии относится назначение больным балантидиазом аскорбиновой кислоты как внутрь (по 0,1 x 3 раза в сутки), так и одновременно внутривенно по 5 мл 2% раствора.

Значительный эффект дает лечение хлортетрациклином (биомицином) или окситетрациклином. Дозировка этих препаратов одинаковая: внутрь по 0,1 г четыре раза в день двумя курсами по 5 дней с пятидневным интервалом между ними. Эти препараты можно давать и 10 дней подряд. Выписка больных из лечебного учреждения производится после 3 отрицательных анализов испражнений в течение 1 недели. При неустановившейся функции кишечника число анализов удваивается.

Профилактика. Должны предусматриваться мероприятия, исключающие возможность загрязнения окружающей среды фекалиями людей, а также свиней. Для этого необходимо соблюдать санитарно-гигиенические правила при строительстве и эксплуатации уборных и свинарников.

Особое внимание должно уделяться своевременному выявлению и лечению больных балантидиазом (см. раздел "Профилактика амебиаза").

III. Лямблиоз

Лямблии обитают в верхних участках тонкого кишечника человека, где могут поселяться на клетках эпителия ворсинок кишки. Единичные лямблии могут попадать под эпителий слизистой кишки или в строму ворсинок, что, однако, не сопровождается воспалительной реакцией и признаками размножения лямблий в тканях.

Среди здорового взрослого населения в разных странах земного шара лямблии обнаруживаются в 10% и выше. У детей, особенно младшего возраста, лямблии могут встречаться значительно чаще. При недостаточно удовлетворительной санитарно-гигиенической обстановке в некоторых коллективах (ясли, детские сады) дети от 1 года до 4 лет поражены до 30 - 50% и выше. С возрастом пораженность детей уменьшается.

Достоверных доказательств обитания лямблий в нормальном желчном пузыре нет. В редких случаях можно обнаружить единичных паразитов в патологически измененном желчном пузыре, что отнюдь не указывает на их этиологическую роль при холециститах. Наличие лямблий в порциях В и С дуоденального содержимого не дает оснований считать, что они попали в двенадцатиперстную кишку из желчного пузыря или из печеночных ходов, т.к. это может быть следствием отторжения лямблий от слизистой кишечника под действием сернокислой магнезии. В толстой кишке лямблии не размножаются; попадающие в нее из тонкой кишки вегетативные формы лямблий превращаются в цисты, выбрасываемые с фекалиями. При поносах в испражнениях наряду с цистами можно обнаружить и вегетативные формы лямблий, не успевшие превратиться в цисты вследствие быстрой эвакуации содержимого кишечника.

Источником инфекции является только человек, выделяющий с фекалиями цисты лямблий. Заражение происходит при проглатывании цист, попавших во внешнюю среду, где они могут сохранять жизнеспособность до 1 месяца в зависимости от температуры и влажности. В детских учреждениях цистами лямблий могут быть загрязнены игрушки, постельное белье, подкладные клеенки, ночные горшки и т.д. Значительную роль в поддержании лямблиозной инфекции у детей играет самозаражение в результате заноса цист лямблий в рот руками, загрязненными фекалиями и перианальной слизью.

Основным методом обнаружения лямблий является исследование испражнений. Лямблии можно обнаружить и при дуоденальном зондировании, проводимом по другим показаниям. Обнаружение лямблий в испражнениях и в содержимом двенадцатиперстной кишки производится путем исследования нативного мазка (не менее 200 полей зрения при увеличении в 400 раз). Применение кожно-аллергических проб в диагностических целях нецелесообразно, так как при наличии лямблий у больного их практически всегда можно обнаружить при исследовании испражнений.

Существующее различие в средней зараженности лямблиями взрослых (около 10%) и детей (25 - 30%) свидетельствует о самопроизвольном освобождении детей от лямблий. Этому в основном способствует приобретение гигиенических навыков с возрастом.

Для борьбы с распространением лямблий в детских коллективах следует в первую очередь прививать детям гигиенические навыки, а также соблюдать санитарно-гигиенический режим. В детских учреждениях следует особое внимание направить на борьбу с рассеиванием цист лямблий во внешней среде и предупреждение заражения ими детей.

Помещение, обстановка, предметы обихода, полы должны подвергаться ежедневной тщательной влажной обработке горячим (40 - 50°) мыльно-содовым раствором любого моющего вещества. Игрушки также обязательно ежедневно мыть такими же растворами. Дети должны иметь индивидуальные маркированные горшки, которые обрабатывают с применением дезинфицирующих средств. Квачи следует кипятить, постельное и нательное белье обеззараживают кипячением. Подкладные клеенки моют горячим мыльно-содовым раствором. Трусики должны ежедневно проглаживаться горячим утюгом.

Наличие лямблий у человека в подавляющем большинстве случаев не вызывает каких-либо выраженных клинических симптомов (лямблионосительство), и только в редких случаях при их наличии отмечаются явления энтерита и стеаторреи (повышенное содержание жира в фекалиях). Обнаружение лямблий само по себе не может служить основанием для постановки диагноза лямблиоза как самостоятельного заболевания, а требует всегда сопоставления с клиникой и обязательно исключения других возбудителей.

Функциональные расстройства, которые можно было бы приписать лямблиям, не имеют какой-либо специфики. Поэтому во всех случаях, когда при наличии лямблий имеются расстройства кишечника или функции печени, необходимо, во избежание гипердиагностики лямблиоза и для своевременного выяснения, не имеем ли мы дело с каким-либо серьезным инфекционным или неинфекционным заболеванием, провести тщательное клиническое обследование больного, а также лабораторные исследования на бактериальную и амебную дизентерию, сальмонеллезы и кишечную колиинфекцию, гельминтозы и др. При находках возбудителей инфекционных и инвазионных заболеваний необходимо назначить специфическое лечение, а при заболеваниях, вызванных нарушением питания и другими причинами, - назначить соответствующее лечение. В случаях же отсутствия эффекта от специфического лечения основного заболевания, а также если возбудители других инфекционных болезней не обнаружены и нет указаний на другую этиологию наблюдаемых расстройств, но у больного в испражнениях или в содержимом двенадцатиперстной кишки обнаруживают лямблии, можно наряду с необходимым патогенетическим, диетическим или симптоматическим лечением назначить также препараты, освобождающие организм от лямблий. К числу этих препаратов относятся фуразолидон, аминохинол, акрихин, метронидазол (флагил, трихопол).

Фуразолидон (Furazolidonum) назначается внутрь через час после еды в течение 5 дней. Препарат запивают большим количеством жидкости.

Дозы фуразолидона:

1 - 2 года по 0,025 г 2 раза в день

3 - 4 -"- 0,05 2 раза в день

5 - 6 лет 0,05 3 раза в день

7 - 9 -"- 0,05 4 раза в день

10 - 12 лет 0,05 5 раз в день

13 - 15 лет 0,1 3 раза в день

16 лет и старше 0,1 4 раза в день.

В тех случаях, когда после одного курса лечения фуразолидоном лямблии продолжают обнаруживаться и улучшения состояния больного не наступило, через 20 - 30 дней можно назначить второй курс лечения теми же дозами.

Фуразолидон обладает и бактерицидными свойствами, особенно в отношении возбудителей бактериальной дизентерии, сальмонеллеза, кишечной колиинфекции, поэтому выздоровление может наступить независимо от того, исчезают ли лямблии. При назначении этого препарата иногда возникают вскоре проходящие головокружения, тошнота, аллергические реакции.

Аминохинол (Aminochinolum) назначают взрослым в дозе 0,15 г 2 - 3 раза в день. Курс лечения 5 дней. При необходимости (в редких случаях) можно назначить с перерывом не менее 4 - 7 дней второй курс лечения.

Суточные дозы для детей:

до 1 года 0,025 г

от 1 года до 2 лет 0,05

от 2 лет до 4 лет 0,075

от 4 лет до 6 лет 0,1

от 6 лет до 8 лет 0,15

от 8 лет до 12 лет 0,15 - 0,2

от 12 лет до 16 лет 0,25 - 0,3.

Суточная доза дается в 2 - 3 приема.

Аминохинол в отличие от акрихина не вызывает окрашивания кожи. В отдельных случаях может наступить тошнота или головная боль, аллергические реакции. В процессе лечения необходимо следить за функцией печени, почек и картиной крови.

Акрихин (Acrichinum) назначают в дозе 0,3 для взрослого в один прием за 20 - 30 минут до еды в течение трех дней подряд. В ряде случаев эффективно однодневное лечение - назначение взрослому акрихина по 0,3 два раза. Детям дают меньшие дозы соответственно возрасту. В случае, если лямблии продолжают обнаруживаться спустя несколько дней после проведенного лечения, можно провести второй (но не более) однодневный или трехдневный курс, но не ранее 7 - 10 дней после первого.

Дозировка акрихина для детей:

Суточная доза в граммах:

от 1 года до 2 лет 0,05

от 2 лет до 4 лет 0,075

от 4 лет до 6 лет 0,1

от 6 лет до 8 лет 0,15

от 8 лет до 12 лет 0,15 - 0,2

от 12 лет до 16 лет 0,25.

Суточную дозу для детей обязательно делить на 2 - 3 приема. При однодневном лечении детей указанные дозы удваиваются. Акрихин может давать (особенно у детей раннего возраста) побочные явления в виде тошноты, резкой слабости, анемии, рвоты, потери аппетита и длительного ухудшения общего состояния, а в редких случаях и нарушения психики. Поэтому акрихин следует назначать с осторожностью, и ввиду его кумулятивных свойств не рекомендуется повторять лечение во избежание побочных действий. Детям до 1 года лечение акрихином не проводится. Акрихин противопоказан лицам с психическими заболеваниями, больным, у которых ранее при приеме этого препарата наблюдалось нарушение нервной деятельности. Противопоказаниями являются неустойчивая психика, резкое нарушение выделительной функции почек, холемия, задержка выделения препарата с мочой. Прием акрихина не приводит к исчезновению лямблий у больных с гистаминоустойчивой ахилией и перенесших резекцию желудка.

Эффективность фуразолидона, аминохинола и акрихина при лямблиозе примерно одинакова.

Трихопол (Trichopol - син. метронидазол, флагил, клонт, клион) назначают взрослым по 0,250 два раза в день в течение 5 дней; детям до 2 лет - по 0,125 в два приема в день в течение 5 дней, с 2 до 5 лет - по 15 мг на 1 кг веса в день.

Трихопол рекомендуется принимать во время или после еды, таблетки не разжевывать. Трихопол обычно хорошо переносится больными. В отдельных случаях могут наблюдаться головные боли, горький вкус во рту, незначительные диспепсические явления. Применение трихопола в некоторых случаях может вызвать кандидамикоз как следствие дисбактериоза. В таких случаях одновременно назначают противогрибковые препараты (леворин, нистатин). При лечении трихополом исключается употребление алкогольных напитков и снотворных.

Трихопол противопоказан при нарушениях кроветворения, активных заболеваниях нервной системы и в первые 3 месяца беременности.

Обнаружение лямблий после применения специфического препарата обычно является результатом повторного заражения, вследствие чего, наряду с применением препарата, необходимо строго проводить все профилактические мероприятия.

При обнаружении лямблий у клинически здоровых детей в яслях и детских садах во время профилактических обследований не следует проводить санацию противолямблиозными препаратами (фуразолидон, аминохинол, акрихин), так как противолямблиозные препараты небезразличны для организма ребенка. Кроме того, санация без проведения профилактических мероприятий обычно приводит лишь к временному исчезновению паразитов: через 1 - 3 месяца дети оказываются вновь зараженными лямблиями.

Профилактика лямблиоза в основном совпадает с профилактикой некоторых гельминтозов (энтеробиоз, гименолепидоз), амебиаза и других кишечных инфекций.

Обнаружение лямблий у здоровых людей, работающих на предприятиях по производству и реализации пищевых продуктов, и обслуживающего персонала детских учреждений не является препятствием для продолжения работы в этих учреждениях. Однако можно рекомендовать проводить этим лицам санацию фуразолидоном или аминохинолом.

Обнаружение лямблий у детей младшего возраста также не может служить препятствием к приему их в детские учреждения. Предварительная санация детей и взрослых при поступлении в детские учреждения необходима лишь для предупреждения заноса лямблий в учреждения, где был проведен комплекс противолямблиозных санитарно-гигиенических мероприятий и все дети и обслуживающий персонал освобождены от лямблий.

Рекомендуемая литература

Многотомное руководство по микробиологии, клинике и эпидемиологии инфекционных болезней, т. IX, 1968; Лабораторный практикум медицинской паразитологии под ред. Е.Н. Павловского, 1959; Руководство по клиническим лабораторным исследованиям, основанное В.Е. Предтеченским, 1964; М.З. Лейтман. Амебиаз, кокцидиоз и балантидиаз. Ташкент, 1968.